Scribd
Unggah
73 tayangan1 halaman

Persetujuan Rujukan Medis Puskesmas

Dokumen ini berisi formulir persetujuan atau penolakan rujukan pasien dari Puskesmas Parijatah Kulon ke fasilitas kesehatan lain. Formulir ini harus diisi dan ditandatangani oleh pasien atau keluarganya untuk menyetujui atau menolak rujukan pasien beserta alasan dan tujuannya. Tanda tangan saksi dan petugas kesehatan juga diperlukan untuk memvalidasi persetujuan tersebut.

Diunggah oleh

missnazwa
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
73 tayangan1 halaman

Persetujuan Rujukan Medis Puskesmas

Dokumen ini berisi formulir persetujuan atau penolakan rujukan pasien dari Puskesmas Parijatah Kulon ke fasilitas kesehatan lain. Formulir ini harus diisi dan ditandatangani oleh pasien atau keluarganya untuk menyetujui atau menolak rujukan pasien beserta alasan dan tujuannya. Tanda tangan saksi dan petugas kesehatan juga diperlukan untuk memvalidasi persetujuan tersebut.

Diunggah oleh

missnazwa
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARIJATAH KULON
Jl. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333) 632118
Email. pkmparijatahkulon@[Link]

PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Saya, yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : ………….……….…………………….
Umur/kelamin : …………....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….……………..
……….………………….……………..
Bukti diri/KTP : …………….…..……………………….
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah
memberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN untuk DIRUJUK ke PUSKESMAS/RUMAH
SAKIT........................……………………………......................................................................
Dikarenakan.................................................................................................................................
terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan
Nama : ………….……….…………………….......
Umur/kelamin : …………....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….…………….......
……….………………….….....…………..
Dirawat di : …………………………………......………
Bukti diri/KTP : …………….…..……………….....……….
Nomor rekam medis : ………………………………….....……….
Yang tujuan, sifat dan perlunya rujukan tersebut diatas, serta telah cukup dijelaskan oleh Dokter/Petugas
Puskesmas* dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
..…......……tgl…........…. ....….....…….tgl…….......... ....…..... tgl…….....….....
Tanda tangan Tanda tangan Yang membuat pernyataan
Saksi-saksi Dokter/Petugas Puskesmas Tanda tangan
1…………….............

(…………....…....) (………………....…) (…………………….)


Nama jelas Nama jelas Nama jelas

2…………..........….

(…………....……..)
Nama jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
*Lingkari dan coret yang lain

Anda mungkin juga menyukai