Scribd
Unggah
61 tayangan2 halaman

Surat Rujukan Pasien Puskesmas Bagu

Surat rujukan pasien dari Puskesmas Bagu ke rumah sakit mengenai pasien bernama dengan alamat dan diagnosa klinis tertentu. Surat tersebut meminta bantuan perawatan dan pengobatan lebih lanjut serta menyertakan hasil pemeriksaan fisik dan pengobatan yang telah diberikan.

Diunggah oleh

Lalu Sukandi
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
61 tayangan2 halaman

Surat Rujukan Pasien Puskesmas Bagu

Surat rujukan pasien dari Puskesmas Bagu ke rumah sakit mengenai pasien bernama dengan alamat dan diagnosa klinis tertentu. Surat tersebut meminta bantuan perawatan dan pengobatan lebih lanjut serta menyertakan hasil pemeriksaan fisik dan pengobatan yang telah diberikan.

Diunggah oleh

Lalu Sukandi
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH

UPT PUSKESMAS BAGU


KECAMATAN PRINGGARATA
[Link] Bagu [Link].83562

SURAT RUJUKAN PASIEN

NOMOR : .................................................. Tanggal :


Jam : WITA

Kepada Yth
Dokter……………………………………………
…………………………………………..
di ….……………………………………….
Perihal RUJUKAN Kartu : Ada /Tidak
PASIEN No :
BPJS
Umum

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya kepada penderita :


Nama :....................................................... L/P Umur : ...................th
Alamat :..........................................Desa :......................................Kec :.................
Anamnesa :.......................................................................................................
.......................................................................................................
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : .....................................................
K/U :.................... Tensi :..................... Nadi :.................... RR :...............Suhu :.........
Kepala :..................................................... Leher :..............................................................
Abdomen :....................................................... Ektermitas :...............................................................
Kebidanan :..............................................................
Antropometri : BB:………Kg TB / PB :..............cm LIKA :.........cm LILA:............cm
Pemeriksaan Penunjang Lain :

Diagnosa Klinis :

Pengobatan yang telah diberikan :.................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

Petugas yang menerima Rujukan Dokter /perawat/Bidan Pengirim Rujukan

……………………………………………… ………………………………………………….

Mohon kesediaan dokter untuk mengirim rujukn balik kepada kami apabila penderita
ini telah sembuh atau memerlukan perawatan ditingkat puskesmas
Atas perhatian dan bantuanya disampaikan terima kasih

Anda mungkin juga menyukai