Hot SAFE WORK PERMIT No.

: HSE/HBP/PER/ /12/17 Critical

Cold IZIN KERJA AMAN Non Critical

Issued to PT. Horas Bangun Persada Div./Sect. Date 25/12-31/12 Time 08.00 Hours
SECTION 1

Diberikan kepada Div./Seksi Tanggal 2017 Jam 17.00 WIB

Exact location Akses jalan PLTU P. Susu Area Sei Siur
Lokasi Yang Tepat Daerah
Exact Job Excavation, Leveling survey, Stone Masonry
Tugas Yang Sebenarnya
Tool or equipment used for the job Handtool, Excavator, Dump Truck, Theodolite
Perkakas atau peralatan yang digunakan untuk pekerjaan itu

WORK REQUIREMENTS / KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

AREA SUPERVISOR/OPERATOR CHECK LIST / DAFTAR PERIKSA PENGAWAS / FOREMAN AREA
YES N/R YES N/R

a) Equipment drained,depressurized,purged,washed,steamed and cooled? g) Adjacent area have been checked for leaks or similar hazards with
Alat sudah dikosongkan, tidak ada tekanan, dibersihkan, dicuci, proper warning sign baricades etc, are in place?
di-steam dan didinginkan? Daerah yang berdekatan telah diperiksa dari kebocoran atau bahaya
b) Equipment blinded, disconnected, all valves tagged or locked lain dantelah dipasang tanda-tanda yang benar?
properly? h) All temporary lighting (low voltage transformer) required has been
Alat telah dipasang sorokan, saluran diputuskan, kerangan telah inspected for proper operation and condition?
dikunci serta diberi label? Penerangan sementara (tegangan rendah) telah diperiksa kondisi dan
c) Sewer open sealed 50 feet (15m)? kerjanya?
Saluran air kotor telah ditutup sejarak 50 kaki (15m)? i) All applicable lock-out provisions have been met, so that involved
d) All required scaffold/ladders, air mover, low voltage wiring installed system cannot be accidentally activated (air, steam, hidraulic, and
SECTION 2

properly, lifts and rigging apparatus have been checked? electrical)?

Perancah, tangga, penggerak udara, kabel penerangan tegangan Semua tindakan pencegahan telah memenuhi syarat dan sistem yang
rendah telah dipasang dengan baik, alat angkat, tali temali sudah terlibat tidak akan menimbulkan bahaya (udara, steam, hidrolik dan
diperiksa? listrik)?
e) All applicable lock out provisions for electrical, steam, hydraulic j) Welding and cutting equipment is in good condition and properly
etc, system involved have been personally inspected and locked or located and fire protection has been properly actioned?
tags are in place? Alat las dan potong dalam keadaan baik dan diletakkan di tempat
Semua tindakan pencegahan untuk bahaya listrik, steam, hidrolik, yang benar, dan alat pemadam api telah tersedia?
dll, sistem yang terlibat telah diperiksa dan dikunci atau label sudah k) Area representative has rechecked for any special requirement?
di tempatnya? Petugas area telah memeriksa ulang untuk hal-hal yang khusus?
f) Adequate provision has been made for control of welding sparks, l) Electrical work procedures 600 Volts or more are required?
ventillation and means of rescuer if needed (life lines, harness, Prosedur kerja listrik tegangan 600 Volt atau lebih dibutuhkan?
stand-by man at manway, etc)
Pencegahan yang cukup telah dilakukan untuk mengontrol percikan
las, ventilasi dan tindakan penyelamatan bila perlu (tali penyelamat,
orang siaga pada lubang masuk, dll)
Process Area
Checked By : (…..…………..…………………...)
Name / Nama Non Process Area

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRE / ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

SECTION 3

- Safety Helmet - Full Body Harness - Safety Glasses - Life Line / Harness - Portable H2S Detector
Topi Keselamatan Ikat Badan Keselamatan Kacamata Keselamatan Tali Keselamatan Alat Pengukur H2S
- Gloves - Respirator - Ear Protection - SCBA / SABA - Other Consideration
Sarung Tangan Penyaring Udara Pelindung Telinga Pelindung Pernapasan Pertimbangan Lain
- Protective Suit - Face Shield - Boots - Personal H2S Detector
Pakaian Pelindung Pelindung Muka Sepatu Keselamatan Detektor H2S Perorangan

HC test shows reading of At …………Hours SO2 test shows reading of Other gases
SECT. 4

………..% LEL ..………….. ppm …………………….

Tes HC menunjukkan Pada jam WIB Test SO2 menunjukkan Gas-gas lainnya

H2S test shows reading of At …………Hours O2 test shows reading of Frequency of test required
………..% ppm …….. % (20 min) ………… Times
Tes H2S menunjukkan Pada jam WIB Test O2 menunjukkan Kekerapan tes yang diperlukan

I have reviewed the tools / equipment, work location and work to be done, it is safe to start a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or
listed above and a special note if any.
Saya telah memeriksa alat-alat, lokasi kerja dan pekerjaan yang akan dilakukan, keadaan aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentuan-
ketentuan yang ditandai atau tertera di atas dan catatan khusus bila ada.
SECTION 5

Time / Jam : ………………………. WIB

CHIEF SUPERVISOR PLN UPK

(……..…………….…….) (...……………………...…)
Name / Nama Name / Nama
 Hot SAFE WORK PERMIT No. : HSE/HBP/PER/ /01/18
Cold IZIN KERJA AMAN

Issued to PT. Horas Bangun Persada Div./Sect. Date 01/01-07/01 Time 08.00
SECTION 1

Diberikan kepada Div./Seksi Tanggal 2018 Jam 17.00

Exact location Akses jalan PLTU P. Susu Area Sei Siur

Lokasi Yang Tepat Daerah
Exact Job Excavation, Leveling survey, Stone Masonry, Pouring Concrete
Tugas Yang Sebenarnya

Tool or equipment used for the job Handtool, Excavator, Dump Truck, Theodolite, Mixer
Perkakas atau peralatan yang digunakan untuk pekerjaan itu

WORK REQUIREMENTS / KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

AREA SUPERVISOR/OPERATOR CHECK LIST / DAFTAR PERIKSA PENGAWAS / FOREMAN AREA
YES N/R

a) Equipment drained,depressurized,purged,washed,steamed and cooled? g) Adjacent area have been checked for leaks or similar hazards with
Alat sudah dikosongkan, tidak ada tekanan, dibersihkan, dicuci, proper warning sign baricades etc, are in place?
di-steam dan didinginkan? Daerah yang berdekatan telah diperiksa dari kebocoran atau bahaya
b) Equipment blinded, disconnected, all valves tagged or locked lain dantelah dipasang tanda-tanda yang benar?
properly? h) All temporary lighting (low voltage transformer) required has been
Alat telah dipasang sorokan, saluran diputuskan, kerangan telah inspected for proper operation and condition?
dikunci serta diberi label? Penerangan sementara (tegangan rendah) telah diperiksa kondisi dan
c) Sewer open sealed 50 feet (15m)? kerjanya?
Saluran air kotor telah ditutup sejarak 50 kaki (15m)? i) All applicable lock-out provisions have been met, so that involved
d) All required scaffold/ladders, air mover, low voltage wiring installed system cannot be accidentally activated (air, steam, hidraulic, and
SECTION 2

properly, lifts and rigging apparatus have been checked? electrical)?

Perancah, tangga, penggerak udara, kabel penerangan tegangan Semua tindakan pencegahan telah memenuhi syarat dan sistem yang
rendah telah dipasang dengan baik, alat angkat, tali temali sudah terlibat tidak akan menimbulkan bahaya (udara, steam, hidrolik dan
diperiksa? listrik)?
e) All applicable lock out provisions for electrical, steam, hydraulic j) Welding and cutting equipment is in good condition and properly
etc, system involved have been personally inspected and locked or located and fire protection has been properly actioned?
tags are in place? Alat las dan potong dalam keadaan baik dan diletakkan di tempat
Semua tindakan pencegahan untuk bahaya listrik, steam, hidrolik, yang benar, dan alat pemadam api telah tersedia?
dll, sistem yang terlibat telah diperiksa dan dikunci atau label sudah k) Area representative has rechecked for any special requirement?
di tempatnya? Petugas area telah memeriksa ulang untuk hal-hal yang khusus?
f) Adequate provision has been made for control of welding sparks, l) Electrical work procedures 600 Volts or more are required?
ventillation and means of rescuer if needed (life lines, harness, Prosedur kerja listrik tegangan 600 Volt atau lebih dibutuhkan?
stand-by man at manway, etc)
Pencegahan yang cukup telah dilakukan untuk mengontrol percikan
las, ventilasi dan tindakan penyelamatan bila perlu (tali penyelamat,
orang siaga pada lubang masuk, dll)

Checked By : (…..…………..…………………...)
Name / Nama

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRE / ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

SECTION 3

- Safety Helmet - Full Body Harness - Safety Glasses - Life Line / Harness - Portable H
Topi Keselamatan Ikat Badan Keselamatan Kacamata Keselamatan Tali Keselamatan Alat Pengu
- Gloves - Respirator - Ear Protection - SCBA / SABA - Other Con
Sarung Tangan Penyaring Udara Pelindung Telinga Pelindung Pernapasan Pertimban
- Protective Suit - Face Shield - Boots - Personal H2S Detector
Pakaian Pelindung Pelindung Muka Sepatu Keselamatan Detektor H2S Perorangan

HC test shows reading of At …………Hours SO2 test shows reading of Other gases
SECT. 4

………..% LEL ..………….. ppm

Tes HC menunjukkan Pada jam WIB Test SO2 menunjukkan Gas-gas lainnya

H2S test shows reading of At …………Hours O2 test shows reading of Frequency of test required
………..% ppm …….. % (20 min)
Tes H2S menunjukkan Pada jam WIB Test O2 menunjukkan Kekerapan tes yang diperlukan
SECT. 4

I have reviewed the tools / equipment, work location and work to be done, it is safe to start a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or
listed above and a special note if any.
Saya telah memeriksa alat-alat, lokasi kerja dan pekerjaan yang akan dilakukan, keadaan aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentua
ketentuan yang ditandai atau tertera di atas dan catatan khusus bila ada.
SECTION 5

Time / Jam : …………

CHIEF SUPERVISOR PLN UPK

(……..…………….…….) (...……………………
Name / Nama Name / Nam
 Critical
Non Critical

Hours
WIB

KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

YES N/R

Process Area

Non Process Area

ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

Portable H2S Detector

Alat Pengukur H2S
Other Consideration
Pertimbangan Lain

…………………….

………… Times
tart a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or

n aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentuan-

………………………. WIB

PLN UPK

(...……………………...…)
Name / Nama
 Hot SAFE WORK PERMIT No. : HSE/HBP/PER/ /01/18
Cold IZIN KERJA AMAN

Issued to PT. Horas Bangun Persada Div./Sect. Date 29/01-04/02 Time 08.00
SECTION 1

Diberikan kepada Div./Seksi Tanggal 2018 Jam 17.00

Exact location Akses jalan PLTU P. Susu Area Sei Siur

Lokasi Yang Tepat Daerah
Exact Job Excavation, Leveling survey, Stone Masonry, Pouring Concrete
Tugas Yang Sebenarnya

Tool or equipment used for the job Handtool, Excavator, Dump Truck, Theodolite, Mixer
Perkakas atau peralatan yang digunakan untuk pekerjaan itu

WORK REQUIREMENTS / KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

AREA SUPERVISOR/OPERATOR CHECK LIST / DAFTAR PERIKSA PENGAWAS / FOREMAN AREA
YES N/R

a) Equipment drained,depressurized,purged,washed,steamed and cooled? g) Adjacent area have been checked for leaks or similar hazards with
Alat sudah dikosongkan, tidak ada tekanan, dibersihkan, dicuci, proper warning sign baricades etc, are in place?
di-steam dan didinginkan? Daerah yang berdekatan telah diperiksa dari kebocoran atau bahaya
b) Equipment blinded, disconnected, all valves tagged or locked lain dantelah dipasang tanda-tanda yang benar?
properly? h) All temporary lighting (low voltage transformer) required has been
Alat telah dipasang sorokan, saluran diputuskan, kerangan telah inspected for proper operation and condition?
dikunci serta diberi label? Penerangan sementara (tegangan rendah) telah diperiksa kondisi dan
c) Sewer open sealed 50 feet (15m)? kerjanya?
Saluran air kotor telah ditutup sejarak 50 kaki (15m)? i) All applicable lock-out provisions have been met, so that involved
d) All required scaffold/ladders, air mover, low voltage wiring installed system cannot be accidentally activated (air, steam, hidraulic, and
SECTION 2

properly, lifts and rigging apparatus have been checked? electrical)?

Perancah, tangga, penggerak udara, kabel penerangan tegangan Semua tindakan pencegahan telah memenuhi syarat dan sistem yang
rendah telah dipasang dengan baik, alat angkat, tali temali sudah terlibat tidak akan menimbulkan bahaya (udara, steam, hidrolik dan
diperiksa? listrik)?
e) All applicable lock out provisions for electrical, steam, hydraulic j) Welding and cutting equipment is in good condition and properly
etc, system involved have been personally inspected and locked or located and fire protection has been properly actioned?
tags are in place? Alat las dan potong dalam keadaan baik dan diletakkan di tempat
Semua tindakan pencegahan untuk bahaya listrik, steam, hidrolik, yang benar, dan alat pemadam api telah tersedia?
dll, sistem yang terlibat telah diperiksa dan dikunci atau label sudah k) Area representative has rechecked for any special requirement?
di tempatnya? Petugas area telah memeriksa ulang untuk hal-hal yang khusus?
f) Adequate provision has been made for control of welding sparks, l) Electrical work procedures 600 Volts or more are required?
ventillation and means of rescuer if needed (life lines, harness, Prosedur kerja listrik tegangan 600 Volt atau lebih dibutuhkan?
stand-by man at manway, etc)
Pencegahan yang cukup telah dilakukan untuk mengontrol percikan
las, ventilasi dan tindakan penyelamatan bila perlu (tali penyelamat,
orang siaga pada lubang masuk, dll)

Checked By : (…..…………..…………………...)
Name / Nama

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRE / ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

SECTION 3

- Safety Helmet - Full Body Harness - Safety Glasses - Life Line / Harness - Portable H
Topi Keselamatan Ikat Badan Keselamatan Kacamata Keselamatan Tali Keselamatan Alat Pengu
- Gloves - Respirator - Ear Protection - SCBA / SABA - Other Con
Sarung Tangan Penyaring Udara Pelindung Telinga Pelindung Pernapasan Pertimban
- Protective Suit - Face Shield - Boots - Personal H2S Detector
Pakaian Pelindung Pelindung Muka Sepatu Keselamatan Detektor H2S Perorangan

HC test shows reading of At …………Hours SO2 test shows reading of Other gases
SECT. 4

………..% LEL ..………….. ppm

Tes HC menunjukkan Pada jam WIB Test SO2 menunjukkan Gas-gas lainnya

H2S test shows reading of At …………Hours O2 test shows reading of Frequency of test required
………..% ppm …….. % (20 min)
Tes H2S menunjukkan Pada jam WIB Test O2 menunjukkan Kekerapan tes yang diperlukan
SECT. 4

I have reviewed the tools / equipment, work location and work to be done, it is safe to start a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or
listed above and a special note if any.
Saya telah memeriksa alat-alat, lokasi kerja dan pekerjaan yang akan dilakukan, keadaan aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentua
ketentuan yang ditandai atau tertera di atas dan catatan khusus bila ada.
SECTION 5

Time / Jam : …………

CHIEF SUPERVISOR PLN UPK

(……..…………….…….) (...……………………
Name / Nama Name / Nam
 Critical
Non Critical

Hours
WIB

KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

YES N/R

Process Area

Non Process Area

ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

Portable H2S Detector

Alat Pengukur H2S
Other Consideration
Pertimbangan Lain

…………………….

………… Times
tart a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or

n aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentuan-

………………………. WIB

PLN UPK

(...……………………...…)
Name / Nama
 Hot SAFE WORK PERMIT No. : HSE/HBP/PER/ /02/18
Cold IZIN KERJA AMAN

Issued to PT. Horas Bangun Persada Div./Sect. Date 05/02-11/02 Time 08.00
SECTION 1

Diberikan kepada Div./Seksi Tanggal 2018 Jam 17.00

Exact location Akses jalan PLTU P. Susu Area Sei Siur

Lokasi Yang Tepat Daerah
Exact Job Excavation, Leveling survey, Stone Masonry, Pouring Concrete
Tugas Yang Sebenarnya

Tool or equipment used for the job Handtool, Excavator, Dump Truck, Theodolite, Mixer
Perkakas atau peralatan yang digunakan untuk pekerjaan itu

WORK REQUIREMENTS / KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

AREA SUPERVISOR/OPERATOR CHECK LIST / DAFTAR PERIKSA PENGAWAS / FOREMAN AREA
YES N/R

a) Equipment drained,depressurized,purged,washed,steamed and cooled? g) Adjacent area have been checked for leaks or similar hazards with
Alat sudah dikosongkan, tidak ada tekanan, dibersihkan, dicuci, proper warning sign baricades etc, are in place?
di-steam dan didinginkan? Daerah yang berdekatan telah diperiksa dari kebocoran atau bahaya
b) Equipment blinded, disconnected, all valves tagged or locked lain dantelah dipasang tanda-tanda yang benar?
properly? h) All temporary lighting (low voltage transformer) required has been
Alat telah dipasang sorokan, saluran diputuskan, kerangan telah inspected for proper operation and condition?
dikunci serta diberi label? Penerangan sementara (tegangan rendah) telah diperiksa kondisi dan
c) Sewer open sealed 50 feet (15m)? kerjanya?
Saluran air kotor telah ditutup sejarak 50 kaki (15m)? i) All applicable lock-out provisions have been met, so that involved
d) All required scaffold/ladders, air mover, low voltage wiring installed system cannot be accidentally activated (air, steam, hidraulic, and
SECTION 2

properly, lifts and rigging apparatus have been checked? electrical)?

Perancah, tangga, penggerak udara, kabel penerangan tegangan Semua tindakan pencegahan telah memenuhi syarat dan sistem yang
rendah telah dipasang dengan baik, alat angkat, tali temali sudah terlibat tidak akan menimbulkan bahaya (udara, steam, hidrolik dan
diperiksa? listrik)?
e) All applicable lock out provisions for electrical, steam, hydraulic j) Welding and cutting equipment is in good condition and properly
etc, system involved have been personally inspected and locked or located and fire protection has been properly actioned?
tags are in place? Alat las dan potong dalam keadaan baik dan diletakkan di tempat
Semua tindakan pencegahan untuk bahaya listrik, steam, hidrolik, yang benar, dan alat pemadam api telah tersedia?
dll, sistem yang terlibat telah diperiksa dan dikunci atau label sudah k) Area representative has rechecked for any special requirement?
di tempatnya? Petugas area telah memeriksa ulang untuk hal-hal yang khusus?
f) Adequate provision has been made for control of welding sparks, l) Electrical work procedures 600 Volts or more are required?
ventillation and means of rescuer if needed (life lines, harness, Prosedur kerja listrik tegangan 600 Volt atau lebih dibutuhkan?
stand-by man at manway, etc)
Pencegahan yang cukup telah dilakukan untuk mengontrol percikan
las, ventilasi dan tindakan penyelamatan bila perlu (tali penyelamat,
orang siaga pada lubang masuk, dll)

Checked By : (…..…………..…………………...)
Name / Nama

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRE / ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

SECTION 3

- Safety Helmet - Full Body Harness - Safety Glasses - Life Line / Harness - Portable H
Topi Keselamatan Ikat Badan Keselamatan Kacamata Keselamatan Tali Keselamatan Alat Pengu
- Gloves - Respirator - Ear Protection - SCBA / SABA - Other Con
Sarung Tangan Penyaring Udara Pelindung Telinga Pelindung Pernapasan Pertimban
- Protective Suit - Face Shield - Boots - Personal H2S Detector
Pakaian Pelindung Pelindung Muka Sepatu Keselamatan Detektor H2S Perorangan

HC test shows reading of At …………Hours SO2 test shows reading of Other gases
SECT. 4

………..% LEL ..………….. ppm

Tes HC menunjukkan Pada jam WIB Test SO2 menunjukkan Gas-gas lainnya

H2S test shows reading of At …………Hours O2 test shows reading of Frequency of test required
………..% ppm …….. % (20 min)
Tes H2S menunjukkan Pada jam WIB Test O2 menunjukkan Kekerapan tes yang diperlukan
SECT. 4

I have reviewed the tools / equipment, work location and work to be done, it is safe to start a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or
listed above and a special note if any.
Saya telah memeriksa alat-alat, lokasi kerja dan pekerjaan yang akan dilakukan, keadaan aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentua
ketentuan yang ditandai atau tertera di atas dan catatan khusus bila ada.
SECTION 5

Time / Jam : …………

CHIEF SUPERVISOR PLN UPK

(……..…………….…….) (...……………………
Name / Nama Name / Nam
 Critical
Non Critical

Hours
WIB

KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

YES N/R

Process Area

Non Process Area

ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

Portable H2S Detector

Alat Pengukur H2S
Other Consideration
Pertimbangan Lain

…………………….

………… Times
tart a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or

n aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentuan-

………………………. WIB

PLN UPK

(...……………………...…)
Name / Nama
 Hot SAFE WORK PERMIT No. : HSE/HBP/PER/ /02/18
Cold IZIN KERJA AMAN

Issued to PT. Horas Bangun Persada Div./Sect. Date 19/02-25/02 Time 08.00
SECTION 1

Diberikan kepada Div./Seksi Tanggal 2018 Jam 17.00

Exact location Akses jalan PLTU P. Susu Area Sei Siur

Lokasi Yang Tepat Daerah
Exact Job Excavation, Leveling survey, Stone Masonry, Pouring Concrete
Tugas Yang Sebenarnya

Tool or equipment used for the job Handtool, Excavator, Dump Truck, Theodolite, Mixer
Perkakas atau peralatan yang digunakan untuk pekerjaan itu

WORK REQUIREMENTS / KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

AREA SUPERVISOR/OPERATOR CHECK LIST / DAFTAR PERIKSA PENGAWAS / FOREMAN AREA
YES N/R

a) Equipment drained,depressurized,purged,washed,steamed and cooled? g) Adjacent area have been checked for leaks or similar hazards with
Alat sudah dikosongkan, tidak ada tekanan, dibersihkan, dicuci, proper warning sign baricades etc, are in place?
di-steam dan didinginkan? Daerah yang berdekatan telah diperiksa dari kebocoran atau bahaya
b) Equipment blinded, disconnected, all valves tagged or locked lain dantelah dipasang tanda-tanda yang benar?
properly? h) All temporary lighting (low voltage transformer) required has been
Alat telah dipasang sorokan, saluran diputuskan, kerangan telah inspected for proper operation and condition?
dikunci serta diberi label? Penerangan sementara (tegangan rendah) telah diperiksa kondisi dan
c) Sewer open sealed 50 feet (15m)? kerjanya?
Saluran air kotor telah ditutup sejarak 50 kaki (15m)? i) All applicable lock-out provisions have been met, so that involved
d) All required scaffold/ladders, air mover, low voltage wiring installed system cannot be accidentally activated (air, steam, hidraulic, and
SECTION 2

properly, lifts and rigging apparatus have been checked? electrical)?

Perancah, tangga, penggerak udara, kabel penerangan tegangan Semua tindakan pencegahan telah memenuhi syarat dan sistem yang
rendah telah dipasang dengan baik, alat angkat, tali temali sudah terlibat tidak akan menimbulkan bahaya (udara, steam, hidrolik dan
diperiksa? listrik)?
e) All applicable lock out provisions for electrical, steam, hydraulic j) Welding and cutting equipment is in good condition and properly
etc, system involved have been personally inspected and locked or located and fire protection has been properly actioned?
tags are in place? Alat las dan potong dalam keadaan baik dan diletakkan di tempat
Semua tindakan pencegahan untuk bahaya listrik, steam, hidrolik, yang benar, dan alat pemadam api telah tersedia?
dll, sistem yang terlibat telah diperiksa dan dikunci atau label sudah k) Area representative has rechecked for any special requirement?
di tempatnya? Petugas area telah memeriksa ulang untuk hal-hal yang khusus?
f) Adequate provision has been made for control of welding sparks, l) Electrical work procedures 600 Volts or more are required?
ventillation and means of rescuer if needed (life lines, harness, Prosedur kerja listrik tegangan 600 Volt atau lebih dibutuhkan?
stand-by man at manway, etc)
Pencegahan yang cukup telah dilakukan untuk mengontrol percikan
las, ventilasi dan tindakan penyelamatan bila perlu (tali penyelamat,
orang siaga pada lubang masuk, dll)

Checked By : (…..…………..…………………...)
Name / Nama

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRE / ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

SECTION 3

- Safety Helmet - Full Body Harness - Safety Glasses - Life Line / Harness - Portable H
Topi Keselamatan Ikat Badan Keselamatan Kacamata Keselamatan Tali Keselamatan Alat Pengu
- Gloves - Respirator - Ear Protection - SCBA / SABA - Other Con
Sarung Tangan Penyaring Udara Pelindung Telinga Pelindung Pernapasan Pertimban
- Protective Suit - Face Shield - Boots - Personal H2S Detector
Pakaian Pelindung Pelindung Muka Sepatu Keselamatan Detektor H2S Perorangan

HC test shows reading of At …………Hours SO2 test shows reading of Other gases
SECT. 4

………..% LEL ..………….. ppm

Tes HC menunjukkan Pada jam WIB Test SO2 menunjukkan Gas-gas lainnya

H2S test shows reading of At …………Hours O2 test shows reading of Frequency of test required
………..% ppm …….. % (20 min)
Tes H2S menunjukkan Pada jam WIB Test O2 menunjukkan Kekerapan tes yang diperlukan
SECT. 4

I have reviewed the tools / equipment, work location and work to be done, it is safe to start a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or
listed above and a special note if any.
Saya telah memeriksa alat-alat, lokasi kerja dan pekerjaan yang akan dilakukan, keadaan aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentua
ketentuan yang ditandai atau tertera di atas dan catatan khusus bila ada.
SECTION 5

Time / Jam : …………

CHIEF SUPERVISOR PLN UPK

(……..…………….…….) (...……………………
Name / Nama Name / Nam
 Critical
Non Critical

Hours
WIB

KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

YES N/R

Process Area

Non Process Area

ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

Portable H2S Detector

Alat Pengukur H2S
Other Consideration
Pertimbangan Lain

…………………….

………… Times
tart a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or

n aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentuan-

………………………. WIB

PLN UPK

(...……………………...…)
Name / Nama
 Hot SAFE WORK PERMIT No. : HSE/HBP/PER/ /03/18
Cold IZIN KERJA AMAN

Issued to PT. Horas Bangun Persada Div./Sect. Date 05/03-11/03 Time 08.00
SECTION 1

Diberikan kepada Div./Seksi Tanggal 2018 Jam 17.00

Exact location Akses jalan PLTU P. Susu Area Sei Siur

Lokasi Yang Tepat Daerah
Exact Job Excavation, Leveling survey, Stone Masonry, Pouring Concrete
Tugas Yang Sebenarnya

Tool or equipment used for the job Handtool, Excavator, Dump Truck, Theodolite, Mixer, Crane
Perkakas atau peralatan yang digunakan untuk pekerjaan itu

WORK REQUIREMENTS / KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

AREA SUPERVISOR/OPERATOR CHECK LIST / DAFTAR PERIKSA PENGAWAS / FOREMAN AREA
YES N/R

a) Equipment drained,depressurized,purged,washed,steamed and cooled? g) Adjacent area have been checked for leaks or similar hazards with
Alat sudah dikosongkan, tidak ada tekanan, dibersihkan, dicuci, proper warning sign baricades etc, are in place?
di-steam dan didinginkan? Daerah yang berdekatan telah diperiksa dari kebocoran atau bahaya
b) Equipment blinded, disconnected, all valves tagged or locked lain dantelah dipasang tanda-tanda yang benar?
properly? h) All temporary lighting (low voltage transformer) required has been
Alat telah dipasang sorokan, saluran diputuskan, kerangan telah inspected for proper operation and condition?
dikunci serta diberi label? Penerangan sementara (tegangan rendah) telah diperiksa kondisi dan
c) Sewer open sealed 50 feet (15m)? kerjanya?
Saluran air kotor telah ditutup sejarak 50 kaki (15m)? i) All applicable lock-out provisions have been met, so that involved
d) All required scaffold/ladders, air mover, low voltage wiring installed system cannot be accidentally activated (air, steam, hidraulic, and
SECTION 2

properly, lifts and rigging apparatus have been checked? electrical)?

Perancah, tangga, penggerak udara, kabel penerangan tegangan Semua tindakan pencegahan telah memenuhi syarat dan sistem yang
rendah telah dipasang dengan baik, alat angkat, tali temali sudah terlibat tidak akan menimbulkan bahaya (udara, steam, hidrolik dan
diperiksa? listrik)?
e) All applicable lock out provisions for electrical, steam, hydraulic j) Welding and cutting equipment is in good condition and properly
etc, system involved have been personally inspected and locked or located and fire protection has been properly actioned?
tags are in place? Alat las dan potong dalam keadaan baik dan diletakkan di tempat
Semua tindakan pencegahan untuk bahaya listrik, steam, hidrolik, yang benar, dan alat pemadam api telah tersedia?
dll, sistem yang terlibat telah diperiksa dan dikunci atau label sudah k) Area representative has rechecked for any special requirement?
di tempatnya? Petugas area telah memeriksa ulang untuk hal-hal yang khusus?
f) Adequate provision has been made for control of welding sparks, l) Electrical work procedures 600 Volts or more are required?
ventillation and means of rescuer if needed (life lines, harness, Prosedur kerja listrik tegangan 600 Volt atau lebih dibutuhkan?
stand-by man at manway, etc)
Pencegahan yang cukup telah dilakukan untuk mengontrol percikan
las, ventilasi dan tindakan penyelamatan bila perlu (tali penyelamat,
orang siaga pada lubang masuk, dll)

Checked By : (…..…………..…………………...)
Name / Nama

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRE / ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

SECTION 3

- Safety Helmet - Full Body Harness - Safety Glasses - Life Line / Harness - Portable H
Topi Keselamatan Ikat Badan Keselamatan Kacamata Keselamatan Tali Keselamatan Alat Pengu
- Gloves - Respirator - Ear Protection - SCBA / SABA - Other Con
Sarung Tangan Penyaring Udara Pelindung Telinga Pelindung Pernapasan Pertimban
- Protective Suit - Face Shield - Boots - Personal H2S Detector
Pakaian Pelindung Pelindung Muka Sepatu Keselamatan Detektor H2S Perorangan

HC test shows reading of At …………Hours SO2 test shows reading of Other gases
SECT. 4

………..% LEL ..………….. ppm

Tes HC menunjukkan Pada jam WIB Test SO2 menunjukkan Gas-gas lainnya

H2S test shows reading of At …………Hours O2 test shows reading of Frequency of test required
………..% ppm …….. % (20 min)
Tes H2S menunjukkan Pada jam WIB Test O2 menunjukkan Kekerapan tes yang diperlukan
SECT. 4

I have reviewed the tools / equipment, work location and work to be done, it is safe to start a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or
listed above and a special note if any.
Saya telah memeriksa alat-alat, lokasi kerja dan pekerjaan yang akan dilakukan, keadaan aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentua
ketentuan yang ditandai atau tertera di atas dan catatan khusus bila ada.
SECTION 5

Time / Jam : …………

CHIEF SUPERVISOR PLN UPK

(……..…………….…….) (...……………………
Name / Nama Name / Nam
 Critical
Non Critical

Hours
WIB

KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

YES N/R

Process Area

Non Process Area

ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

Portable H2S Detector

Alat Pengukur H2S
Other Consideration
Pertimbangan Lain

…………………….

………… Times
tart a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or

n aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentuan-

………………………. WIB

PLN UPK

(...……………………...…)
Name / Nama
 Hot SAFE WORK PERMIT No. : HSE/HBP/PER/ /03/18
Cold IZIN KERJA AMAN

Issued to PT. Horas Bangun Persada Div./Sect. Date 19/03-25/03 Time 08.00
SECTION 1

Diberikan kepada Div./Seksi Tanggal 2018 Jam 18.00

Exact location Akses jalan PLTU P. Susu Area Sei Siur

Lokasi Yang Tepat Daerah
Exact Job Excavation, Leveling survey, Stone Masonry, Pouring Concrete
Tugas Yang Sebenarnya

Tool or equipment used for the job Handtool, Excavator, Dump Truck, Theodolite, Mixer, Crane
Perkakas atau peralatan yang digunakan untuk pekerjaan itu

WORK REQUIREMENTS / KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

AREA SUPERVISOR/OPERATOR CHECK LIST / DAFTAR PERIKSA PENGAWAS / FOREMAN AREA
YES N/R

a) Equipment drained,depressurized,purged,washed,steamed and cooled? g) Adjacent area have been checked for leaks or similar hazards with
Alat sudah dikosongkan, tidak ada tekanan, dibersihkan, dicuci, proper warning sign baricades etc, are in place?
di-steam dan didinginkan? Daerah yang berdekatan telah diperiksa dari kebocoran atau bahaya
b) Equipment blinded, disconnected, all valves tagged or locked lain dantelah dipasang tanda-tanda yang benar?
properly? h) All temporary lighting (low voltage transformer) required has been
Alat telah dipasang sorokan, saluran diputuskan, kerangan telah inspected for proper operation and condition?
dikunci serta diberi label? Penerangan sementara (tegangan rendah) telah diperiksa kondisi dan
c) Sewer open sealed 50 feet (15m)? kerjanya?
Saluran air kotor telah ditutup sejarak 50 kaki (15m)? i) All applicable lock-out provisions have been met, so that involved
d) All required scaffold/ladders, air mover, low voltage wiring installed system cannot be accidentally activated (air, steam, hidraulic, and
SECTION 2

properly, lifts and rigging apparatus have been checked? electrical)?

Perancah, tangga, penggerak udara, kabel penerangan tegangan Semua tindakan pencegahan telah memenuhi syarat dan sistem yang
rendah telah dipasang dengan baik, alat angkat, tali temali sudah terlibat tidak akan menimbulkan bahaya (udara, steam, hidrolik dan
diperiksa? listrik)?
e) All applicable lock out provisions for electrical, steam, hydraulic j) Welding and cutting equipment is in good condition and properly
etc, system involved have been personally inspected and locked or located and fire protection has been properly actioned?
tags are in place? Alat las dan potong dalam keadaan baik dan diletakkan di tempat
Semua tindakan pencegahan untuk bahaya listrik, steam, hidrolik, yang benar, dan alat pemadam api telah tersedia?
dll, sistem yang terlibat telah diperiksa dan dikunci atau label sudah k) Area representative has rechecked for any special requirement?
di tempatnya? Petugas area telah memeriksa ulang untuk hal-hal yang khusus?
f) Adequate provision has been made for control of welding sparks, l) Electrical work procedures 600 Volts or more are required?
ventillation and means of rescuer if needed (life lines, harness, Prosedur kerja listrik tegangan 600 Volt atau lebih dibutuhkan?
stand-by man at manway, etc)
Pencegahan yang cukup telah dilakukan untuk mengontrol percikan
las, ventilasi dan tindakan penyelamatan bila perlu (tali penyelamat,
orang siaga pada lubang masuk, dll)

Checked By : (…..…………..…………………...)
Name / Nama

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRE / ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

SECTION 3

- Safety Helmet - Full Body Harness - Safety Glasses - Life Line / Harness - Portable H
Topi Keselamatan Ikat Badan Keselamatan Kacamata Keselamatan Tali Keselamatan Alat Pengu
- Gloves - Respirator - Ear Protection - SCBA / SABA - Other Con
Sarung Tangan Penyaring Udara Pelindung Telinga Pelindung Pernapasan Pertimban
- Protective Suit - Face Shield - Boots - Personal H2S Detector
Pakaian Pelindung Pelindung Muka Sepatu Keselamatan Detektor H2S Perorangan

HC test shows reading of At …………Hours SO2 test shows reading of Other gases
SECT. 4

………..% LEL ..………….. ppm

Tes HC menunjukkan Pada jam WIB Test SO2 menunjukkan Gas-gas lainnya

H2S test shows reading of At …………Hours O2 test shows reading of Frequency of test required
………..% ppm …….. % (20 min)
Tes H2S menunjukkan Pada jam WIB Test O2 menunjukkan Kekerapan tes yang diperlukan
SECT. 4

I have reviewed the tools / equipment, work location and work to be done, it is safe to start a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or
listed above and a special note if any.
Saya telah memeriksa alat-alat, lokasi kerja dan pekerjaan yang akan dilakukan, keadaan aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentua
ketentuan yang ditandai atau tertera di atas dan catatan khusus bila ada.
SECTION 5

Time / Jam : …………

CHIEF SUPERVISOR PLN UPK

(……..…………….…….) (...……………………
Name / Nama Name / Nam
 Critical
Non Critical

Hours
WIB

KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

YES N/R

Process Area

Non Process Area

ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

Portable H2S Detector

Alat Pengukur H2S
Other Consideration
Pertimbangan Lain

…………………….

………… Times
tart a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or

n aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentuan-

………………………. WIB

PLN UPK

(...……………………...…)
Name / Nama
 Hot SAFE WORK PERMIT No. : HSE/HBP/PER/ /03/18
Cold IZIN KERJA AMAN

Issued to PT. Horas Bangun Persada Div./Sect. Date 26/03-01/04 Time 08.00
SECTION 1

Diberikan kepada Div./Seksi Tanggal 2018 Jam 18.00

Exact location Akses jalan PLTU P. Susu Area Sei Siur

Lokasi Yang Tepat Daerah
Exact Job Excavation, Backfill, Leveling survey, Stone Masonry, Pouring Concrete
Tugas Yang Sebenarnya

Tool or equipment used for the job Handtool, Excavator, Dump Truck, Theodolite, Mixer, Crane, Grader, Compactor
Perkakas atau peralatan yang digunakan untuk pekerjaan itu

WORK REQUIREMENTS / KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

AREA SUPERVISOR/OPERATOR CHECK LIST / DAFTAR PERIKSA PENGAWAS / FOREMAN AREA
YES N/R

a) Equipment drained,depressurized,purged,washed,steamed and cooled? g) Adjacent area have been checked for leaks or similar hazards with
Alat sudah dikosongkan, tidak ada tekanan, dibersihkan, dicuci, proper warning sign baricades etc, are in place?
di-steam dan didinginkan? Daerah yang berdekatan telah diperiksa dari kebocoran atau bahaya
b) Equipment blinded, disconnected, all valves tagged or locked lain dantelah dipasang tanda-tanda yang benar?
properly? h) All temporary lighting (low voltage transformer) required has been
Alat telah dipasang sorokan, saluran diputuskan, kerangan telah inspected for proper operation and condition?
dikunci serta diberi label? Penerangan sementara (tegangan rendah) telah diperiksa kondisi dan
c) Sewer open sealed 50 feet (15m)? kerjanya?
Saluran air kotor telah ditutup sejarak 50 kaki (15m)? i) All applicable lock-out provisions have been met, so that involved
d) All required scaffold/ladders, air mover, low voltage wiring installed system cannot be accidentally activated (air, steam, hidraulic, and
SECTION 2

properly, lifts and rigging apparatus have been checked? electrical)?

Perancah, tangga, penggerak udara, kabel penerangan tegangan Semua tindakan pencegahan telah memenuhi syarat dan sistem yang
rendah telah dipasang dengan baik, alat angkat, tali temali sudah terlibat tidak akan menimbulkan bahaya (udara, steam, hidrolik dan
diperiksa? listrik)?
e) All applicable lock out provisions for electrical, steam, hydraulic j) Welding and cutting equipment is in good condition and properly
etc, system involved have been personally inspected and locked or located and fire protection has been properly actioned?
tags are in place? Alat las dan potong dalam keadaan baik dan diletakkan di tempat
Semua tindakan pencegahan untuk bahaya listrik, steam, hidrolik, yang benar, dan alat pemadam api telah tersedia?
dll, sistem yang terlibat telah diperiksa dan dikunci atau label sudah k) Area representative has rechecked for any special requirement?
di tempatnya? Petugas area telah memeriksa ulang untuk hal-hal yang khusus?
f) Adequate provision has been made for control of welding sparks, l) Electrical work procedures 600 Volts or more are required?
ventillation and means of rescuer if needed (life lines, harness, Prosedur kerja listrik tegangan 600 Volt atau lebih dibutuhkan?
stand-by man at manway, etc)
Pencegahan yang cukup telah dilakukan untuk mengontrol percikan
las, ventilasi dan tindakan penyelamatan bila perlu (tali penyelamat,
orang siaga pada lubang masuk, dll)

Checked By : (…..…………..…………………...)
Name / Nama

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRE / ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

SECTION 3

- Safety Helmet - Full Body Harness - Safety Glasses - Life Line / Harness - Portable H
Topi Keselamatan Ikat Badan Keselamatan Kacamata Keselamatan Tali Keselamatan Alat Pengu
- Gloves - Respirator - Ear Protection - SCBA / SABA - Other Con
Sarung Tangan Penyaring Udara Pelindung Telinga Pelindung Pernapasan Pertimban
- Protective Suit - Face Shield - Boots - Personal H2S Detector
Pakaian Pelindung Pelindung Muka Sepatu Keselamatan Detektor H2S Perorangan

HC test shows reading of At …………Hours SO2 test shows reading of Other gases
SECT. 4

………..% LEL ..………….. ppm

Tes HC menunjukkan Pada jam WIB Test SO2 menunjukkan Gas-gas lainnya

H2S test shows reading of At …………Hours O2 test shows reading of Frequency of test required
………..% ppm …….. % (20 min)
Tes H2S menunjukkan Pada jam WIB Test O2 menunjukkan Kekerapan tes yang diperlukan
SECT. 4

I have reviewed the tools / equipment, work location and work to be done, it is safe to start a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or
listed above and a special note if any.
Saya telah memeriksa alat-alat, lokasi kerja dan pekerjaan yang akan dilakukan, keadaan aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentua
ketentuan yang ditandai atau tertera di atas dan catatan khusus bila ada.
SECTION 5

Time / Jam : …………

CHIEF SUPERVISOR PLN UPK

(……..…………….…….) (...……………………
Name / Nama Name / Nam
 Critical
Non Critical

Hours
WIB

KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

YES N/R

Process Area

Non Process Area

ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

Portable H2S Detector

Alat Pengukur H2S
Other Consideration
Pertimbangan Lain

…………………….

………… Times
tart a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or

n aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentuan-

………………………. WIB

PLN UPK

(...……………………...…)
Name / Nama
 Hot SAFE WORK PERMIT No. : HSE/HBP/PER/ /04/18
Cold IZIN KERJA AMAN

Issued to PT. Horas Bangun Persada Div./Sect. Date 16/04-22/04 Time 08.00
SECTION 1

Diberikan kepada Div./Seksi Tanggal 2018 Jam 18.00

Exact location Akses jalan PLTU P. Susu Area Sei Siur

Lokasi Yang Tepat Daerah
Exact Job Excavation, Backfill, Leveling survey, Stone Masonry, Pouring Concrete
Tugas Yang Sebenarnya

Tool or equipment used for the job Handtool, Excavator, Dump Truck, Theodolite, Mixer, Crane, Grader, Compactor
Perkakas atau peralatan yang digunakan untuk pekerjaan itu

WORK REQUIREMENTS / KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

AREA SUPERVISOR/OPERATOR CHECK LIST / DAFTAR PERIKSA PENGAWAS / FOREMAN AREA
YES N/R

a) Equipment drained,depressurized,purged,washed,steamed and cooled? g) Adjacent area have been checked for leaks or similar hazards with
Alat sudah dikosongkan, tidak ada tekanan, dibersihkan, dicuci, proper warning sign baricades etc, are in place?
di-steam dan didinginkan? Daerah yang berdekatan telah diperiksa dari kebocoran atau bahaya
b) Equipment blinded, disconnected, all valves tagged or locked lain dantelah dipasang tanda-tanda yang benar?
properly? h) All temporary lighting (low voltage transformer) required has been
Alat telah dipasang sorokan, saluran diputuskan, kerangan telah inspected for proper operation and condition?
dikunci serta diberi label? Penerangan sementara (tegangan rendah) telah diperiksa kondisi dan
c) Sewer open sealed 50 feet (15m)? kerjanya?
Saluran air kotor telah ditutup sejarak 50 kaki (15m)? i) All applicable lock-out provisions have been met, so that involved
d) All required scaffold/ladders, air mover, low voltage wiring installed system cannot be accidentally activated (air, steam, hidraulic, and
SECTION 2

properly, lifts and rigging apparatus have been checked? electrical)?

Perancah, tangga, penggerak udara, kabel penerangan tegangan Semua tindakan pencegahan telah memenuhi syarat dan sistem yang
rendah telah dipasang dengan baik, alat angkat, tali temali sudah terlibat tidak akan menimbulkan bahaya (udara, steam, hidrolik dan
diperiksa? listrik)?
e) All applicable lock out provisions for electrical, steam, hydraulic j) Welding and cutting equipment is in good condition and properly
etc, system involved have been personally inspected and locked or located and fire protection has been properly actioned?
tags are in place? Alat las dan potong dalam keadaan baik dan diletakkan di tempat
Semua tindakan pencegahan untuk bahaya listrik, steam, hidrolik, yang benar, dan alat pemadam api telah tersedia?
dll, sistem yang terlibat telah diperiksa dan dikunci atau label sudah k) Area representative has rechecked for any special requirement?
di tempatnya? Petugas area telah memeriksa ulang untuk hal-hal yang khusus?
f) Adequate provision has been made for control of welding sparks, l) Electrical work procedures 600 Volts or more are required?
ventillation and means of rescuer if needed (life lines, harness, Prosedur kerja listrik tegangan 600 Volt atau lebih dibutuhkan?
stand-by man at manway, etc)
Pencegahan yang cukup telah dilakukan untuk mengontrol percikan
las, ventilasi dan tindakan penyelamatan bila perlu (tali penyelamat,
orang siaga pada lubang masuk, dll)

Checked By : (…..…………..…………………...)
Name / Nama

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRE / ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

SECTION 3

- Safety Helmet - Full Body Harness - Safety Glasses - Life Line / Harness - Portable H
Topi Keselamatan Ikat Badan Keselamatan Kacamata Keselamatan Tali Keselamatan Alat Pengu
- Gloves - Respirator - Ear Protection - SCBA / SABA - Other Con
Sarung Tangan Penyaring Udara Pelindung Telinga Pelindung Pernapasan Pertimban
- Protective Suit - Face Shield - Boots - Personal H2S Detector
Pakaian Pelindung Pelindung Muka Sepatu Keselamatan Detektor H2S Perorangan

HC test shows reading of At …………Hours SO2 test shows reading of Other gases
SECT. 4

………..% LEL ..………….. ppm

Tes HC menunjukkan Pada jam WIB Test SO2 menunjukkan Gas-gas lainnya

H2S test shows reading of At …………Hours O2 test shows reading of Frequency of test required
………..% ppm …….. % (20 min)
Tes H2S menunjukkan Pada jam WIB Test O2 menunjukkan Kekerapan tes yang diperlukan
SECT. 4

I have reviewed the tools / equipment, work location and work to be done, it is safe to start a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or
listed above and a special note if any.
Saya telah memeriksa alat-alat, lokasi kerja dan pekerjaan yang akan dilakukan, keadaan aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentua
ketentuan yang ditandai atau tertera di atas dan catatan khusus bila ada.
SECTION 5

Time / Jam : …………

CHIEF SUPERVISOR PLN UPK

(……..…………….…….) (...……………………
Name / Nama Name / Nam
 Critical
Non Critical

Hours
WIB

KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

YES N/R

Process Area

Non Process Area

ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

Portable H2S Detector

Alat Pengukur H2S
Other Consideration
Pertimbangan Lain

…………………….

………… Times
tart a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or

n aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentuan-

………………………. WIB

PLN UPK

(...……………………...…)
Name / Nama
 Hot SAFE WORK PERMIT No. : HSE/HBP/PER/ /04/18
Cold IZIN KERJA AMAN

Issued to PT. Horas Bangun Persada Div./Sect. Date 23/04-29/04 Time 08.00
SECTION 1

Diberikan kepada Div./Seksi Tanggal 2018 Jam 18.00

Exact location Akses jalan PLTU P. Susu Area Sei Siur

Lokasi Yang Tepat Daerah
Exact Job Excavation, Backfill, Leveling survey, Stone Masonry, Pouring Concrete, Install Bridge Foundation
Tugas Yang Sebenarnya

Tool or equipment used for the job Handtool, Excavator, Dump Truck, Theodolite, Mixer, Crane, Grader, Compactor
Perkakas atau peralatan yang digunakan untuk pekerjaan itu

WORK REQUIREMENTS / KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

AREA SUPERVISOR/OPERATOR CHECK LIST / DAFTAR PERIKSA PENGAWAS / FOREMAN AREA
YES N/R

a) Equipment drained,depressurized,purged,washed,steamed and cooled? g) Adjacent area have been checked for leaks or similar hazards with
Alat sudah dikosongkan, tidak ada tekanan, dibersihkan, dicuci, proper warning sign baricades etc, are in place?
di-steam dan didinginkan? Daerah yang berdekatan telah diperiksa dari kebocoran atau bahaya
b) Equipment blinded, disconnected, all valves tagged or locked lain dantelah dipasang tanda-tanda yang benar?
properly? h) All temporary lighting (low voltage transformer) required has been
Alat telah dipasang sorokan, saluran diputuskan, kerangan telah inspected for proper operation and condition?
dikunci serta diberi label? Penerangan sementara (tegangan rendah) telah diperiksa kondisi dan
c) Sewer open sealed 50 feet (15m)? kerjanya?
Saluran air kotor telah ditutup sejarak 50 kaki (15m)? i) All applicable lock-out provisions have been met, so that involved
d) All required scaffold/ladders, air mover, low voltage wiring installed system cannot be accidentally activated (air, steam, hidraulic, and
SECTION 2

properly, lifts and rigging apparatus have been checked? electrical)?

Perancah, tangga, penggerak udara, kabel penerangan tegangan Semua tindakan pencegahan telah memenuhi syarat dan sistem yang
rendah telah dipasang dengan baik, alat angkat, tali temali sudah terlibat tidak akan menimbulkan bahaya (udara, steam, hidrolik dan
diperiksa? listrik)?
e) All applicable lock out provisions for electrical, steam, hydraulic j) Welding and cutting equipment is in good condition and properly
etc, system involved have been personally inspected and locked or located and fire protection has been properly actioned?
tags are in place? Alat las dan potong dalam keadaan baik dan diletakkan di tempat
Semua tindakan pencegahan untuk bahaya listrik, steam, hidrolik, yang benar, dan alat pemadam api telah tersedia?
dll, sistem yang terlibat telah diperiksa dan dikunci atau label sudah k) Area representative has rechecked for any special requirement?
di tempatnya? Petugas area telah memeriksa ulang untuk hal-hal yang khusus?
f) Adequate provision has been made for control of welding sparks, l) Electrical work procedures 600 Volts or more are required?
ventillation and means of rescuer if needed (life lines, harness, Prosedur kerja listrik tegangan 600 Volt atau lebih dibutuhkan?
stand-by man at manway, etc)
Pencegahan yang cukup telah dilakukan untuk mengontrol percikan
las, ventilasi dan tindakan penyelamatan bila perlu (tali penyelamat,
orang siaga pada lubang masuk, dll)

Checked By : (…..…………..…………………...)
Name / Nama

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRE / ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

SECTION 3

- Safety Helmet - Full Body Harness - Safety Glasses - Life Line / Harness - Portable H
Topi Keselamatan Ikat Badan Keselamatan Kacamata Keselamatan Tali Keselamatan Alat Pengu
- Gloves - Respirator - Ear Protection - SCBA / SABA - Other Con
Sarung Tangan Penyaring Udara Pelindung Telinga Pelindung Pernapasan Pertimban
- Protective Suit - Face Shield - Boots - Personal H2S Detector
Pakaian Pelindung Pelindung Muka Sepatu Keselamatan Detektor H2S Perorangan

HC test shows reading of At …………Hours SO2 test shows reading of Other gases
SECT. 4

………..% LEL ..………….. ppm

Tes HC menunjukkan Pada jam WIB Test SO2 menunjukkan Gas-gas lainnya

H2S test shows reading of At …………Hours O2 test shows reading of Frequency of test required
………..% ppm …….. % (20 min)
Tes H2S menunjukkan Pada jam WIB Test O2 menunjukkan Kekerapan tes yang diperlukan
SECT. 4

I have reviewed the tools / equipment, work location and work to be done, it is safe to start a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or
listed above and a special note if any.
Saya telah memeriksa alat-alat, lokasi kerja dan pekerjaan yang akan dilakukan, keadaan aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentua
ketentuan yang ditandai atau tertera di atas dan catatan khusus bila ada.
SECTION 5

Time / Jam : …………

CHIEF SUPERVISOR PLN UPK

(……..…………….…….) (...……………………
Name / Nama Name / Nam
 Critical
Non Critical

Hours
WIB

e Masonry, Pouring Concrete, Install Bridge Foundation

KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

YES N/R

Process Area

Non Process Area

ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

Portable H2S Detector

Alat Pengukur H2S
Other Consideration
Pertimbangan Lain

…………………….

………… Times
tart a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or

n aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentuan-

………………………. WIB

PLN UPK

(...……………………...…)
Name / Nama
 Hot SAFE WORK PERMIT No. : HSE/HBP/PER/ /06/18
Cold IZIN KERJA AMAN

Issued to PT. Horas Bangun Persada Div./Sect. Date 11/06-12/06 Time 08.00
SECTION 1

Diberikan kepada Div./Seksi Tanggal 2018 Jam 18.00

Exact location Akses jalan PLTU P. Susu Area Sei Siur

Lokasi Yang Tepat Daerah
Exact Job Excavation, Backfill, Leveling survey, Stone Masonry, Pouring Concrete, Install Bridge Foundation,
Tugas Yang Sebenarnya

Tool or equipment used for the job Handtool, Excavator, Dump Truck, Theodolite, Mixer, Crane, Grader, Compactor, Asphal
Perkakas atau peralatan yang digunakan untuk pekerjaan itu

WORK REQUIREMENTS / KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

AREA SUPERVISOR/OPERATOR CHECK LIST / DAFTAR PERIKSA PENGAWAS / FOREMAN AREA
YES N/R

a) Equipment drained,depressurized,purged,washed,steamed and cooled? g) Adjacent area have been checked for leaks or similar hazards with
Alat sudah dikosongkan, tidak ada tekanan, dibersihkan, dicuci, proper warning sign baricades etc, are in place?
di-steam dan didinginkan? Daerah yang berdekatan telah diperiksa dari kebocoran atau bahaya
b) Equipment blinded, disconnected, all valves tagged or locked lain dantelah dipasang tanda-tanda yang benar?
properly? h) All temporary lighting (low voltage transformer) required has been
Alat telah dipasang sorokan, saluran diputuskan, kerangan telah inspected for proper operation and condition?
dikunci serta diberi label? Penerangan sementara (tegangan rendah) telah diperiksa kondisi dan
c) Sewer open sealed 50 feet (15m)? kerjanya?
Saluran air kotor telah ditutup sejarak 50 kaki (15m)? i) All applicable lock-out provisions have been met, so that involved
d) All required scaffold/ladders, air mover, low voltage wiring installed system cannot be accidentally activated (air, steam, hidraulic, and
SECTION 2

properly, lifts and rigging apparatus have been checked? electrical)?

Perancah, tangga, penggerak udara, kabel penerangan tegangan Semua tindakan pencegahan telah memenuhi syarat dan sistem yang
rendah telah dipasang dengan baik, alat angkat, tali temali sudah terlibat tidak akan menimbulkan bahaya (udara, steam, hidrolik dan
diperiksa? listrik)?
e) All applicable lock out provisions for electrical, steam, hydraulic j) Welding and cutting equipment is in good condition and properly
etc, system involved have been personally inspected and locked or located and fire protection has been properly actioned?
tags are in place? Alat las dan potong dalam keadaan baik dan diletakkan di tempat
Semua tindakan pencegahan untuk bahaya listrik, steam, hidrolik, yang benar, dan alat pemadam api telah tersedia?
dll, sistem yang terlibat telah diperiksa dan dikunci atau label sudah k) Area representative has rechecked for any special requirement?
di tempatnya? Petugas area telah memeriksa ulang untuk hal-hal yang khusus?
f) Adequate provision has been made for control of welding sparks, l) Electrical work procedures 600 Volts or more are required?
ventillation and means of rescuer if needed (life lines, harness, Prosedur kerja listrik tegangan 600 Volt atau lebih dibutuhkan?
stand-by man at manway, etc)
Pencegahan yang cukup telah dilakukan untuk mengontrol percikan
las, ventilasi dan tindakan penyelamatan bila perlu (tali penyelamat,
orang siaga pada lubang masuk, dll)

Checked By : (…..…………..…………………...)
Name / Nama

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRE / ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

SECTION 3

- Safety Helmet - Full Body Harness - Safety Glasses - Life Line / Harness - Portable H
Topi Keselamatan Ikat Badan Keselamatan Kacamata Keselamatan Tali Keselamatan Alat Pengu
- Gloves - Respirator - Ear Protection - SCBA / SABA - Other Con
Sarung Tangan Penyaring Udara Pelindung Telinga Pelindung Pernapasan Pertimban
- Protective Suit - Face Shield - Boots - Personal H2S Detector
Pakaian Pelindung Pelindung Muka Sepatu Keselamatan Detektor H2S Perorangan

HC test shows reading of At …………Hours SO2 test shows reading of Other gases
SECT. 4

………..% LEL ..………….. ppm

Tes HC menunjukkan Pada jam WIB Test SO2 menunjukkan Gas-gas lainnya

H2S test shows reading of At …………Hours O2 test shows reading of Frequency of test required
………..% ppm …….. % (20 min)
Tes H2S menunjukkan Pada jam WIB Test O2 menunjukkan Kekerapan tes yang diperlukan
SECT. 4

I have reviewed the tools / equipment, work location and work to be done, it is safe to start a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or
listed above and a special note if any.
Saya telah memeriksa alat-alat, lokasi kerja dan pekerjaan yang akan dilakukan, keadaan aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentua
ketentuan yang ditandai atau tertera di atas dan catatan khusus bila ada.
SECTION 5

Time / Jam : …………

SUPERVISOR PLN UPK

(……..…………….…….) (...……………………
Name / Nama Name / Nam
 Critical
Non Critical

Hours
WIB

e Masonry, Pouring Concrete, Install Bridge Foundation, Asphalt Road

uck, Theodolite, Mixer, Crane, Grader, Compactor, Asphalt Finisher

KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

YES N/R

Process Area

Non Process Area

ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

Portable H2S Detector

Alat Pengukur H2S
Other Consideration
Pertimbangan Lain

…………………….

………… Times
tart a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or

n aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentuan-

………………………. WIB

PLN UPK

(...……………………...…)
Name / Nama
 Hot SAFE WORK PERMIT No. : HSE/HBP/PER/ /06/18
Cold IZIN KERJA AMAN

Issued to PT. Horas Bangun Persada Div./Sect. Date 25/06-01/07 Time 08.00
SECTION 1

Diberikan kepada Div./Seksi Tanggal 2018 Jam 18.00

Exact location Akses jalan PLTU P. Susu Area Sei Siur

Lokasi Yang Tepat Daerah
Exact Job Excavation, Backfill, Leveling survey, Stone Masonry, Pouring Concrete, Install Bridge Foundation,
Tugas Yang Sebenarnya

Tool or equipment used for the job Handtool, Excavator, Dump Truck, Theodolite, Mixer, Crane, Grader, Compactor, Asphal
Perkakas atau peralatan yang digunakan untuk pekerjaan itu

WORK REQUIREMENTS / KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

AREA SUPERVISOR/OPERATOR CHECK LIST / DAFTAR PERIKSA PENGAWAS / FOREMAN AREA
YES N/R

a) Equipment drained,depressurized,purged,washed,steamed and cooled? g) Adjacent area have been checked for leaks or similar hazards with
Alat sudah dikosongkan, tidak ada tekanan, dibersihkan, dicuci, proper warning sign baricades etc, are in place?
di-steam dan didinginkan? Daerah yang berdekatan telah diperiksa dari kebocoran atau bahaya
b) Equipment blinded, disconnected, all valves tagged or locked lain dantelah dipasang tanda-tanda yang benar?
properly? h) All temporary lighting (low voltage transformer) required has been
Alat telah dipasang sorokan, saluran diputuskan, kerangan telah inspected for proper operation and condition?
dikunci serta diberi label? Penerangan sementara (tegangan rendah) telah diperiksa kondisi dan
c) Sewer open sealed 50 feet (15m)? kerjanya?
Saluran air kotor telah ditutup sejarak 50 kaki (15m)? i) All applicable lock-out provisions have been met, so that involved
d) All required scaffold/ladders, air mover, low voltage wiring installed system cannot be accidentally activated (air, steam, hidraulic, and
SECTION 2

properly, lifts and rigging apparatus have been checked? electrical)?

Perancah, tangga, penggerak udara, kabel penerangan tegangan Semua tindakan pencegahan telah memenuhi syarat dan sistem yang
rendah telah dipasang dengan baik, alat angkat, tali temali sudah terlibat tidak akan menimbulkan bahaya (udara, steam, hidrolik dan
diperiksa? listrik)?
e) All applicable lock out provisions for electrical, steam, hydraulic j) Welding and cutting equipment is in good condition and properly
etc, system involved have been personally inspected and locked or located and fire protection has been properly actioned?
tags are in place? Alat las dan potong dalam keadaan baik dan diletakkan di tempat
Semua tindakan pencegahan untuk bahaya listrik, steam, hidrolik, yang benar, dan alat pemadam api telah tersedia?
dll, sistem yang terlibat telah diperiksa dan dikunci atau label sudah k) Area representative has rechecked for any special requirement?
di tempatnya? Petugas area telah memeriksa ulang untuk hal-hal yang khusus?
f) Adequate provision has been made for control of welding sparks, l) Electrical work procedures 600 Volts or more are required?
ventillation and means of rescuer if needed (life lines, harness, Prosedur kerja listrik tegangan 600 Volt atau lebih dibutuhkan?
stand-by man at manway, etc)
Pencegahan yang cukup telah dilakukan untuk mengontrol percikan
las, ventilasi dan tindakan penyelamatan bila perlu (tali penyelamat,
orang siaga pada lubang masuk, dll)

Checked By : (…..…………..…………………...)
Name / Nama

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRE / ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

SECTION 3

- Safety Helmet - Full Body Harness - Safety Glasses - Life Line / Harness - Portable H
Topi Keselamatan Ikat Badan Keselamatan Kacamata Keselamatan Tali Keselamatan Alat Pengu
- Gloves - Respirator - Ear Protection - SCBA / SABA - Other Con
Sarung Tangan Penyaring Udara Pelindung Telinga Pelindung Pernapasan Pertimban
- Protective Suit - Face Shield - Boots - Personal H2S Detector
Pakaian Pelindung Pelindung Muka Sepatu Keselamatan Detektor H2S Perorangan

HC test shows reading of At …………Hours SO2 test shows reading of Other gases
SECT. 4

………..% LEL ..………….. ppm

Tes HC menunjukkan Pada jam WIB Test SO2 menunjukkan Gas-gas lainnya

H2S test shows reading of At …………Hours O2 test shows reading of Frequency of test required
………..% ppm …….. % (20 min)
Tes H2S menunjukkan Pada jam WIB Test O2 menunjukkan Kekerapan tes yang diperlukan
SECT. 4

I have reviewed the tools / equipment, work location and work to be done, it is safe to start a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or
listed above and a special note if any.
Saya telah memeriksa alat-alat, lokasi kerja dan pekerjaan yang akan dilakukan, keadaan aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentua
ketentuan yang ditandai atau tertera di atas dan catatan khusus bila ada.
SECTION 5

Time / Jam : …………

SUPERVISOR PLN UPK

(……..…………….…….) (...……………………
Name / Nama Name / Nam
 Critical
Non Critical

Hours
WIB

e Masonry, Pouring Concrete, Install Bridge Foundation, Asphalt Road

uck, Theodolite, Mixer, Crane, Grader, Compactor, Asphalt Finisher

KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

YES N/R

Process Area

Non Process Area

ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

Portable H2S Detector

Alat Pengukur H2S
Other Consideration
Pertimbangan Lain

…………………….

………… Times
tart a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or

n aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentuan-

………………………. WIB

PLN UPK

(...……………………...…)
Name / Nama
 Hot SAFE WORK PERMIT No. : HSE/HBP/PER/ /07/18
Cold IZIN KERJA AMAN

Issued to PT. Horas Bangun Persada Div./Sect. Date 23/07-29/07 Time 08.00
SECTION 1

Diberikan kepada Div./Seksi Tanggal 2018 Jam 18.00

Exact location Akses jalan PLTU P. Susu Area Sei Siur

Lokasi Yang Tepat Daerah
Exact Job Excavation, Backfill, Leveling survey, Stone Masonry, Pouring Concrete, Install Bridge Foundation,
Tugas Yang Sebenarnya

Tool or equipment used for the job Handtool, Excavator, Dump Truck, Theodolite, Mixer, Crane, Grader, Compactor, Asphal
Perkakas atau peralatan yang digunakan untuk pekerjaan itu

WORK REQUIREMENTS / KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

AREA SUPERVISOR/OPERATOR CHECK LIST / DAFTAR PERIKSA PENGAWAS / FOREMAN AREA
YES N/R

a) Equipment drained,depressurized,purged,washed,steamed and cooled? g) Adjacent area have been checked for leaks or similar hazards with
Alat sudah dikosongkan, tidak ada tekanan, dibersihkan, dicuci, proper warning sign baricades etc, are in place?
di-steam dan didinginkan? Daerah yang berdekatan telah diperiksa dari kebocoran atau bahaya
b) Equipment blinded, disconnected, all valves tagged or locked lain dantelah dipasang tanda-tanda yang benar?
properly? h) All temporary lighting (low voltage transformer) required has been
Alat telah dipasang sorokan, saluran diputuskan, kerangan telah inspected for proper operation and condition?
dikunci serta diberi label? Penerangan sementara (tegangan rendah) telah diperiksa kondisi dan
c) Sewer open sealed 50 feet (15m)? kerjanya?
Saluran air kotor telah ditutup sejarak 50 kaki (15m)? i) All applicable lock-out provisions have been met, so that involved
d) All required scaffold/ladders, air mover, low voltage wiring installed system cannot be accidentally activated (air, steam, hidraulic, and
SECTION 2

properly, lifts and rigging apparatus have been checked? electrical)?

Perancah, tangga, penggerak udara, kabel penerangan tegangan Semua tindakan pencegahan telah memenuhi syarat dan sistem yang
rendah telah dipasang dengan baik, alat angkat, tali temali sudah terlibat tidak akan menimbulkan bahaya (udara, steam, hidrolik dan
diperiksa? listrik)?
e) All applicable lock out provisions for electrical, steam, hydraulic j) Welding and cutting equipment is in good condition and properly
etc, system involved have been personally inspected and locked or located and fire protection has been properly actioned?
tags are in place? Alat las dan potong dalam keadaan baik dan diletakkan di tempat
Semua tindakan pencegahan untuk bahaya listrik, steam, hidrolik, yang benar, dan alat pemadam api telah tersedia?
dll, sistem yang terlibat telah diperiksa dan dikunci atau label sudah k) Area representative has rechecked for any special requirement?
di tempatnya? Petugas area telah memeriksa ulang untuk hal-hal yang khusus?
f) Adequate provision has been made for control of welding sparks, l) Electrical work procedures 600 Volts or more are required?
ventillation and means of rescuer if needed (life lines, harness, Prosedur kerja listrik tegangan 600 Volt atau lebih dibutuhkan?
stand-by man at manway, etc)
Pencegahan yang cukup telah dilakukan untuk mengontrol percikan
las, ventilasi dan tindakan penyelamatan bila perlu (tali penyelamat,
orang siaga pada lubang masuk, dll)

Checked By : (…..…………..…………………...)
Name / Nama

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRE / ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

SECTION 3

- Safety Helmet - Full Body Harness - Safety Glasses - Life Line / Harness - Portable H
Topi Keselamatan Ikat Badan Keselamatan Kacamata Keselamatan Tali Keselamatan Alat Pengu
- Gloves - Respirator - Ear Protection - SCBA / SABA - Other Con
Sarung Tangan Penyaring Udara Pelindung Telinga Pelindung Pernapasan Pertimban
- Protective Suit - Face Shield - Boots - Personal H2S Detector
Pakaian Pelindung Pelindung Muka Sepatu Keselamatan Detektor H2S Perorangan

HC test shows reading of At …………Hours SO2 test shows reading of Other gases
SECT. 4

………..% LEL ..………….. ppm

Tes HC menunjukkan Pada jam WIB Test SO2 menunjukkan Gas-gas lainnya

H2S test shows reading of At …………Hours O2 test shows reading of Frequency of test required
………..% ppm …….. % (20 min)
Tes H2S menunjukkan Pada jam WIB Test O2 menunjukkan Kekerapan tes yang diperlukan
SECT. 4

I have reviewed the tools / equipment, work location and work to be done, it is safe to start a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or
listed above and a special note if any.
Saya telah memeriksa alat-alat, lokasi kerja dan pekerjaan yang akan dilakukan, keadaan aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentua
ketentuan yang ditandai atau tertera di atas dan catatan khusus bila ada.
SECTION 5

Time / Jam : …………

SUPERVISOR PLN UPK

(……..…………….…….) (...……………………
Name / Nama Name / Nam
 Critical
Non Critical

Hours
WIB

e Masonry, Pouring Concrete, Install Bridge Foundation, Asphalt Road

uck, Theodolite, Mixer, Crane, Grader, Compactor, Asphalt Finisher

KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

YES N/R

Process Area

Non Process Area

ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

Portable H2S Detector

Alat Pengukur H2S
Other Consideration
Pertimbangan Lain

…………………….

………… Times
tart a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or

n aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentuan-

………………………. WIB

PLN UPK

(...……………………...…)
Name / Nama
 Hot SAFE WORK PERMIT No. : HSE/HBP/PER/ /08/18
Cold IZIN KERJA AMAN

Issued to PT. Horas Bangun Persada Div./Sect. Date 20/08-26/08 Time 08.00
SECTION 1

Diberikan kepada Div./Seksi Tanggal 2018 Jam 18.00

Exact location Akses jalan PLTU P. Susu Area Sei Siur

Lokasi Yang Tepat Daerah
Exact Job Excavation, Backfill, Leveling survey, Stone Masonry, Pouring Concrete, Install Bridge Foundation,
Tugas Yang Sebenarnya

Tool or equipment used for the job Handtool, Excavator, Dump Truck, Theodolite, Mixer, Crane, Grader, Compactor, Asphal
Perkakas atau peralatan yang digunakan untuk pekerjaan itu

WORK REQUIREMENTS / KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

AREA SUPERVISOR/OPERATOR CHECK LIST / DAFTAR PERIKSA PENGAWAS / FOREMAN AREA
YES N/R

a) Equipment drained,depressurized,purged,washed,steamed and cooled? g) Adjacent area have been checked for leaks or similar hazards with
Alat sudah dikosongkan, tidak ada tekanan, dibersihkan, dicuci, proper warning sign baricades etc, are in place?
di-steam dan didinginkan? Daerah yang berdekatan telah diperiksa dari kebocoran atau bahaya
b) Equipment blinded, disconnected, all valves tagged or locked lain dantelah dipasang tanda-tanda yang benar?
properly? h) All temporary lighting (low voltage transformer) required has been
Alat telah dipasang sorokan, saluran diputuskan, kerangan telah inspected for proper operation and condition?
dikunci serta diberi label? Penerangan sementara (tegangan rendah) telah diperiksa kondisi dan
c) Sewer open sealed 50 feet (15m)? kerjanya?
Saluran air kotor telah ditutup sejarak 50 kaki (15m)? i) All applicable lock-out provisions have been met, so that involved
d) All required scaffold/ladders, air mover, low voltage wiring installed system cannot be accidentally activated (air, steam, hidraulic, and
SECTION 2

properly, lifts and rigging apparatus have been checked? electrical)?

Perancah, tangga, penggerak udara, kabel penerangan tegangan Semua tindakan pencegahan telah memenuhi syarat dan sistem yang
rendah telah dipasang dengan baik, alat angkat, tali temali sudah terlibat tidak akan menimbulkan bahaya (udara, steam, hidrolik dan
diperiksa? listrik)?
e) All applicable lock out provisions for electrical, steam, hydraulic j) Welding and cutting equipment is in good condition and properly
etc, system involved have been personally inspected and locked or located and fire protection has been properly actioned?
tags are in place? Alat las dan potong dalam keadaan baik dan diletakkan di tempat
Semua tindakan pencegahan untuk bahaya listrik, steam, hidrolik, yang benar, dan alat pemadam api telah tersedia?
dll, sistem yang terlibat telah diperiksa dan dikunci atau label sudah k) Area representative has rechecked for any special requirement?
di tempatnya? Petugas area telah memeriksa ulang untuk hal-hal yang khusus?
f) Adequate provision has been made for control of welding sparks, l) Electrical work procedures 600 Volts or more are required?
ventillation and means of rescuer if needed (life lines, harness, Prosedur kerja listrik tegangan 600 Volt atau lebih dibutuhkan?
stand-by man at manway, etc)
Pencegahan yang cukup telah dilakukan untuk mengontrol percikan
las, ventilasi dan tindakan penyelamatan bila perlu (tali penyelamat,
orang siaga pada lubang masuk, dll)

Checked By : (…..…………..…………………...)
Name / Nama

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRE / ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

SECTION 3

- Safety Helmet - Full Body Harness - Safety Glasses - Life Line / Harness - Portable H
Topi Keselamatan Ikat Badan Keselamatan Kacamata Keselamatan Tali Keselamatan Alat Pengu
- Gloves - Respirator - Ear Protection - SCBA / SABA - Other Con
Sarung Tangan Penyaring Udara Pelindung Telinga Pelindung Pernapasan Pertimban
- Protective Suit - Face Shield - Boots - Personal H2S Detector
Pakaian Pelindung Pelindung Muka Sepatu Keselamatan Detektor H2S Perorangan

HC test shows reading of At …………Hours SO2 test shows reading of Other gases
SECT. 4

………..% LEL ..………….. ppm

Tes HC menunjukkan Pada jam WIB Test SO2 menunjukkan Gas-gas lainnya

H2S test shows reading of At …………Hours O2 test shows reading of Frequency of test required
………..% ppm …….. % (20 min)
Tes H2S menunjukkan Pada jam WIB Test O2 menunjukkan Kekerapan tes yang diperlukan
SECT. 4

I have reviewed the tools / equipment, work location and work to be done, it is safe to start a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or
listed above and a special note if any.
Saya telah memeriksa alat-alat, lokasi kerja dan pekerjaan yang akan dilakukan, keadaan aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentua
ketentuan yang ditandai atau tertera di atas dan catatan khusus bila ada.
SECTION 5

Time / Jam : …………

SUPERVISOR PLN UPK

(……..…………….…….) (...……………………
Name / Nama Name / Nam
 Critical
Non Critical

Hours
WIB

e Masonry, Pouring Concrete, Install Bridge Foundation, Asphalt Road

uck, Theodolite, Mixer, Crane, Grader, Compactor, Asphalt Finisher

KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

YES N/R

Process Area

Non Process Area

ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

Portable H2S Detector

Alat Pengukur H2S
Other Consideration
Pertimbangan Lain

…………………….

………… Times
tart a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or

n aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentuan-

………………………. WIB

PLN UPK

(...……………………...…)
Name / Nama
 Hot SAFE WORK PERMIT No. : HSE/HBP/PER/ /08/18
Cold IZIN KERJA AMAN

Issued to PT. Horas Bangun Persada Div./Sect. Date 27/08-02/09 Time 08.00
SECTION 1

Diberikan kepada Div./Seksi Tanggal 2018 Jam 18.00

Exact location Akses jalan PLTU P. Susu Area Sei Siur

Lokasi Yang Tepat Daerah
Exact Job Excavation, Backfill, Leveling survey, Stone Masonry, Pouring Concrete, Install Bridge Foundation,
Tugas Yang Sebenarnya

Tool or equipment used for the job Handtool, Excavator, Dump Truck, Theodolite, Mixer, Crane, Grader, Compactor, Asphal
Perkakas atau peralatan yang digunakan untuk pekerjaan itu

WORK REQUIREMENTS / KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

AREA SUPERVISOR/OPERATOR CHECK LIST / DAFTAR PERIKSA PENGAWAS / FOREMAN AREA
YES N/R

a) Equipment drained,depressurized,purged,washed,steamed and cooled? g) Adjacent area have been checked for leaks or similar hazards with
Alat sudah dikosongkan, tidak ada tekanan, dibersihkan, dicuci, proper warning sign baricades etc, are in place?
di-steam dan didinginkan? Daerah yang berdekatan telah diperiksa dari kebocoran atau bahaya
b) Equipment blinded, disconnected, all valves tagged or locked lain dantelah dipasang tanda-tanda yang benar?
properly? h) All temporary lighting (low voltage transformer) required has been
Alat telah dipasang sorokan, saluran diputuskan, kerangan telah inspected for proper operation and condition?
dikunci serta diberi label? Penerangan sementara (tegangan rendah) telah diperiksa kondisi dan
c) Sewer open sealed 50 feet (15m)? kerjanya?
Saluran air kotor telah ditutup sejarak 50 kaki (15m)? i) All applicable lock-out provisions have been met, so that involved
d) All required scaffold/ladders, air mover, low voltage wiring installed system cannot be accidentally activated (air, steam, hidraulic, and
SECTION 2

properly, lifts and rigging apparatus have been checked? electrical)?

Perancah, tangga, penggerak udara, kabel penerangan tegangan Semua tindakan pencegahan telah memenuhi syarat dan sistem yang
rendah telah dipasang dengan baik, alat angkat, tali temali sudah terlibat tidak akan menimbulkan bahaya (udara, steam, hidrolik dan
diperiksa? listrik)?
e) All applicable lock out provisions for electrical, steam, hydraulic j) Welding and cutting equipment is in good condition and properly
etc, system involved have been personally inspected and locked or located and fire protection has been properly actioned?
tags are in place? Alat las dan potong dalam keadaan baik dan diletakkan di tempat
Semua tindakan pencegahan untuk bahaya listrik, steam, hidrolik, yang benar, dan alat pemadam api telah tersedia?
dll, sistem yang terlibat telah diperiksa dan dikunci atau label sudah k) Area representative has rechecked for any special requirement?
di tempatnya? Petugas area telah memeriksa ulang untuk hal-hal yang khusus?
f) Adequate provision has been made for control of welding sparks, l) Electrical work procedures 600 Volts or more are required?
ventillation and means of rescuer if needed (life lines, harness, Prosedur kerja listrik tegangan 600 Volt atau lebih dibutuhkan?
stand-by man at manway, etc)
Pencegahan yang cukup telah dilakukan untuk mengontrol percikan
las, ventilasi dan tindakan penyelamatan bila perlu (tali penyelamat,
orang siaga pada lubang masuk, dll)

Checked By : (…..…………..…………………...)
Name / Nama

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRE / ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

SECTION 3

- Safety Helmet - Full Body Harness - Safety Glasses - Life Line / Harness - Portable H
Topi Keselamatan Ikat Badan Keselamatan Kacamata Keselamatan Tali Keselamatan Alat Pengu
- Gloves - Respirator - Ear Protection - SCBA / SABA - Other Con
Sarung Tangan Penyaring Udara Pelindung Telinga Pelindung Pernapasan Pertimban
- Protective Suit - Face Shield - Boots - Personal H2S Detector
Pakaian Pelindung Pelindung Muka Sepatu Keselamatan Detektor H2S Perorangan

HC test shows reading of At …………Hours SO2 test shows reading of Other gases
SECT. 4

………..% LEL ..………….. ppm

Tes HC menunjukkan Pada jam WIB Test SO2 menunjukkan Gas-gas lainnya

H2S test shows reading of At …………Hours O2 test shows reading of Frequency of test required
………..% ppm …….. % (20 min)
Tes H2S menunjukkan Pada jam WIB Test O2 menunjukkan Kekerapan tes yang diperlukan
SECT. 4

I have reviewed the tools / equipment, work location and work to be done, it is safe to start a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or
listed above and a special note if any.
Saya telah memeriksa alat-alat, lokasi kerja dan pekerjaan yang akan dilakukan, keadaan aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentua
ketentuan yang ditandai atau tertera di atas dan catatan khusus bila ada.
SECTION 5

Time / Jam : …………

SUPERVISOR PLN UPK

(……..…………….…….) (...……………………
Name / Nama Name / Nam
 Critical
Non Critical

Hours
WIB

e Masonry, Pouring Concrete, Install Bridge Foundation, Asphalt Road

uck, Theodolite, Mixer, Crane, Grader, Compactor, Asphalt Finisher

KEHARUSAN UNTUK PEKERJAAN

YES N/R

Process Area

Non Process Area

ALAT PELINDUNG PERORANGAN YANG DIPERLUKAN

Portable H2S Detector

Alat Pengukur H2S
Other Consideration
Pertimbangan Lain

…………………….

………… Times
tart a job with the understanding must comply with the provisions of the marked or

n aman untuk memulai pekerjaan dengan pengertian keharusan mematuhi ketentuan-

………………………. WIB

PLN UPK

(...……………………...…)
Name / Nama