BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus
mengurangi risiko terhadap pasien & staf baik dalam proses klinis
maupun lingkungan fisik.
2. Tujuan Khusus
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien melalui pengumpulan
data terhadap Indikator mutu Instalasi Radiologi Rumah Sakit antara
lain :
1. Kepatuhan identifikasi pasien
2. Kepatuhan cuci tangan
3. Kepatuhan pelaporan nilai kritis
4. Ketepatan jadwal foto lektif pasien rawat inap
5. Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi
6. Kepatuhan pelaksanaan komunikasi efektif
a. Kepatuhan pelaksanaan SBAR
b. Kepatuhan pelaksanaan TBAK
7. Kepatuhan penerapan langkah-langkah resiko jatuh
BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya program PMKP Instalasi Radiologi Rumah
Sakit. Adapun kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang dilakukan adalah
sebagai berikut :
1. Kepatuhan identifikasi pasien
2. Kepatuhan cuci tangan
3. Kepatuhan pelaporan nilai kritis
4. Ketepatan jadwal foto lektif pasien rawat inap
5. Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi
6. Kepatuhan pelaksanaan komunikasi efektif
a. Kepatuhan pelaksanaan SBAR
b. Kepatuhan pelaksanaan TBAK
7. Kepatuhan penerapan langkah-langkah resiko jatuh
BAB III
CARA PELAKSANAAN KEGIATAN
2
1. Kepatuhan identifikasi pasien
Identifikasi pasien adalah identifikasi yang dilakukan dengan
menggunakan dua indikator yaitu nama lengkap, tanggal [Link]
dilakukan sebelum dilakukan pemeriksaan Rontgen pada pasien,sebelum
dilakukan tindakan USG (Ultrasonografi) dan sebelum dilakukan
tindakan CT Scan pada pasien.
Survei random Sampeling dengan jumlah sampel berdasarkan
jumlah populasi dimana populasi 340 sehingga sampel yang
digunakan adalah 181 sampel.
FORMULA = Numerator x 100 %
Denominator
Keterangan :
Numerator : Jumlah Pasien yang diidentifikasi dengan benar
Denominator : Jumlah Pasien yang diidentifikasi
Pencatatan dilakukan oleh penanggung Jawab data yang telah
ditunjuk melalui Surat Tugas Internal Kepala Ruangan dengan
menggunakan lembar kerja yang telah disiapkan dan melaporkan ke
bidang Pelayanan dan Keperawatan melalui Seksi Pelayanan dan
Keperawatan paling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya
2. Kepatuhan cuci tangan
Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik melepaskan kotoran
dari tangan dengan menggunakan handwash dan handrub yang
berdasarkan pada indikasi cuci tangan dengan 6 langkah.
Indikasi Cuci tangan:
o Sebelum kontak dengan pasien
o Sesudah kontak dengan pasien
o Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
o Setelah kontak dengan lingkungan pasien
o Sebelum melakukan tindakan aseptic
3
FORMULA = Nominator x 100%
Denominator
Keterangan :
Numerator
: J
u
m
la
h
p
et
u
g
a
s
y
a
n
g
c
u
ci
t
a
n
g
a
n
s
e
s
u
ai
st
4
a
n
d
a
r
Denominator : Jumlah petugas yang cuci tangan
Survey random sampling dengan jumlah sampel [Link] table
krecjie bahwa total populasi 15 maka jumlah sampel yang diambil adalah
14.
Pencatatan dilakukan oleh penanggung Jawab data yang telah ditunjuk
melalui Surat Tugas Internal Kepala Ruangan dengan menggunakan
lembar kerja yang telah disiapkan dan melaporkan ke bidang Pelayanan
dan Keperawatan melalui Seksi Pelayanan dan Keperawatan paling lambat
pada tanggal 5 bulan berikutnya
3. Kepatuhan pelaporan nilai kritis
Kepatuhan pelaporan nilai kritis adalah pelaporan hasil hasil
pemeriksaan diagnostic radiologi yang memerlukan penanganan
segera oleh dokter pengirim atau dokter [Link] dilakukan
dengan total sampling.
FORMULA = Nominator x 100%
Keterangan : Denominator
Jumlah Nilai kritis Radiologi yang dilaporkan dalam
Numerator : waktu kurang dari 60 menit setelah hasil keluar dalam
1 bulan
Jumlah seluruh nilai kritis yang keluar dalam bulan
Denominator : tersebut
5
Pencatatan dilakukan oleh penanggung Jawab data yang telah
ditunjuk melalui Surat Tugas Internal Kepala Ruangan dengan
menggunakan lembar kerja yang telah disiapkan dan melaporkan ke
bidang Pelayanan dan Keperawatan melalui Seksi Pelayanan dan
Keperawatan paling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya
4. Ketepatan jadwal foto elektif pasien rawat inap
Ketepatan jadwal foto elektif pasien rawat inap adalah Waktu atau
jadwal pemeriksaan untuk pasien rawat inap sesuai yang telah
ditentukan sesuai dengan jam kerja dokter yaitu antara pukul 08.00-
14.00 .Survey dengan total sampling
FORMULA = Nominator x 100%
Keterangan : Denominator
Jumlah pasien yang difoto dalam jam elektif
Numerator :
Denominator : Jumlah pasien rawat inap yang difoto
Pencatatan dilakukan oleh penanggung Jawab data yang telah
ditunjuk melalui Surat Tugas Internal Kepala Ruangan dengan
menggunakan lembar kerja yang telah disiapkan dan melaporkan ke
bidang Pelayanan dan Keperawatan melalui Seksi Pelayanan dan
Keperawatan paling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya
5. Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi
Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi adalah adalah tenggang
waktu mulai pasien mendaftar diradiologi sampai foto selesai
diexpertise oleh diokter spesialis radiologi`
FORMULA = Nominator x 100%
Keterangan : Denominator
Numerator : Jumlah komulatif waktu tunggu pelayanan
Denominator: Jumlah pasien yang difoto dalam bulan itu
6
Survey random sampling dengan jumlah sampel adalah
[Link] table krecjie bahwa total populasi340 maka jumlah
sampel yang diambil adalah 181.
Pencatatan dilakukan oleh penanggung Jawab data yang telah
ditunjuk melalui Surat Tugas Internal Kepala Ruangan dengan
menggunakan lembar kerja yang telah disiapkan dan melaporkan ke
bidang Pelayanan dan Keperawatan melalui Seksi Pelayanan dan
Keperawatan paling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya
6. Persentase pelaksanaan Komunikasi Efektif
a. Kepatuhan Pelaksanaan TBAK
TBAK adalah singkatan dari tulis baca konfirmasi, dimana setiap
orang harus melakukan prosedur ini jika melakukan komunikasi
kerja khususnya yang bersifat konsul kasus, instruksi atau
pelimpahan wewenang baik dari dokter ke perawat/bidan/tenaga
penunjang lainnya maupun antara dokter spesialis dengan dokter
umum.
Observasi dengan total sampel.
FORMULA = Nominator
Denominator
Keterangan :
Jumlah sampel petugas/dokter yang melakukan TBAK
dengan benar pada saat melakukan konsul/menerima
Numerator : instruksi/ pelimpahan wewenang melalui
telepon/airphone.
Jumlah seluruh sampel petugas/dokter yang
Denominator : melakukan komunikasi kerja via telepon/airphone.
Pencatatan dilakukan oleh penanggung Jawab data yang telah ditunjuk
melalui Surat Tugas Internal Kepala Ruangan dengan menggunakan lembar
kerja yang telah disiapkan dan melaporkan ke bidang Pelayanan dan
Keperawatan melalui Seksi Pelayanan dan Keperawatan paling lambat pada
tanggal 5 bulan berikutnya.
b. Kepatuhan Pelaksanaan SBAR
SBAR adalah singkatan dari Situation, Baground, Assesmen dan
Recomendation,dimana setiap orang harus melakukan prosedur ini jika
7
melakukan komunikasi khususnya yang bersifat laporan kasus pasien dari
perawat ke dokter / perawat/bidan/tenaga penunjang lainnya maupun
antara dokter umum dengan dokter spesialis dan atau dari dokter spesialis
ke dokter spesialis lainnya.
Prosedurnya adalah Petugas (Perawat/Dokter Umum/ Dokter Spesialis)
yang akan menyampaikan Informasi melalui SBAR untuk disampaikan ke
Dokter spesialis/Dokter Umum,/perawat/bidan/tenaga penunjang lainnya.
Observasi dengan total sampel.
FORMULA = Nominator
Denominator
Keterangan :
Jumlah sampel petugas/dokter yang melakukan SBAR
Numerator : dengan benar pada saat menyampaikan informasi
melalui telepon/airphone.
Jumlah seluruh sampel petugas/dokter yang
Denominator : menyampaikan informasi via telepon/airphone.
Pencatatan dilakukan oleh penanggung Jawab data yang telah
ditunjuk melalui Surat Tugas Internal Kepala Ruangan dengan
menggunakan lembar kerja yang telah disiapkan dan melaporkan ke
bidang Pelayanan dan Keperawatan melalui Seksi Pelayanan dan
Keperawatan paling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya.
7. Kepatuhan penerapan langkah-langkah pengurangan resiko
jatuh
Kepatuhan penerapan langkah –langkah pengurangan resiko jatuh
adalah suatu cara yang dilakukan terhadap pasien pada saat
memindahkan pasien,mengatur ,memposisikan pasien dan pada saat
meninggalkan pasien diruang pemeriksaan radiologi
FORMULA = Nominator x 100 %
Denominator
Keterangan :
Jumlah kepatuhan penerapan langkah-langkah
Numerator : pengurangan resiko jatuh yang disurvey dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah pasien radiologi yang disurvey dalam bulan
8
tersebut
Survey random sampling dengan jumlah sampel 181 .berdasarkan
Tabel krecjie bahwa total populasi 340 makl adalah jumlah sampel
yang diambil adalah 181.
Pencatatan dilakukan oleh penanggung Jawab data yang telah
ditunjuk melalui Surat Tugas Internal Kepala Ruangan dengan
menggunakan lembar kerja yang telah disiapkan dan melaporkan ke
bidang Pelayanan dan Keperawatan melalui Seksi Pelayanan dan
Keperawatan paling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya.
BAB IV
SASARAN
9
A. Sasaran program dengan melibatkan:
1. Seluruh Staf Instalasi Radiologi Rumah Sakit
Seluruh staf Instalasi Radiologi Rumah Sakit dilibatkan dalam penerapan
PMKP di pelayanan Instalasi Radiologi Rumah Sakit dalam memberikan
pelayanan kepada pasien baik secara langsung maupun tidak langsung di
unitnya masing masing.
2. Pasien dan keluarga
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang PMKP dengan harapan
ikut serta dalam upaya Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien. Edukasi
diberikan secara langsung (face to face).
3. Pengunjung
Pengunjung pasien yang datang ke Instalasi Radiologi Rumah Sakit
diberikan edukasi tentang PMKP dengan harapan ikut pula dalam upaya
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien di Instalasi Radiologi Rumah Sakit (
terutama tentang aturan yang harus dipatuhi dan dijauhi terkait
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien maupun tentang upaya lain
yang berhubungan dengan PMKP Instalasi Radiologi Rumah Sakit .
B. Kepatuhan identifikasi pasien
Kepatuhan identifikasi pasien dengan target 100% dalam
periode tertentu (1 bulan) yang berfokus pada pasien rawat jalan
dan rawat inap.
C. Kepatuhan cuci tangan
Kepatuhan cuci tangan dengan benar dengan target 100% dalam
periode tertentu ( 1 bulan ) yang befokus pada semua petugas radiologi.
D. Kepatuhan pelaporan nilai kritis
Kepatuhan pelaporan nilai kritis yang dilaporkan dalam waktu
kurang dari 60 menit setelah hasil keluar dalam periode tertentu (1
bulan) dengan target 100 %.
E. Jadwal foto elektif pasien rawat inap
Ketepatan jadwal pemeriksaan foto elektif pada pasien rawat
inap dengan target 100% dalam periode tertentu (1 bulan)
F. Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi
10
Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi dengan target 100%
dalam periode tertentu ( 1 bulan ) dengan target ≤ 1 jam`
G. Persentase pelaksanaan Komunikasi Efektif
1. Kepatuhan Pelaksanaan SBAR
Kepatuhan pelaksanaan SBAR dengan benar target 100% dalam periode
tertentu (1 bulan) yang berfokus pada petugas/dokter yang
menyampaikan informasi.
2. Kepatuhan Pelaksanaan TBAK
Kepatuhan pelaksanaan TBAK dengan benar target 100% dalam periode
tertentu ( 1 bulan ) yang berfokus pada petugas/dokter yang
menyampaikan informasi.
H. Kepatuhan penerapan langkah-langkah pengurangan resiko
jatuh
Kepatuhan penerapan langkah-langkah pengurangan resiko jatuh
dengan target 100% dalam periode tertentu (1 bulan )
11
BAB V
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN 2018
Bulan
No Kegiatan Ket
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Kepatuhan identifikasi pasien) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Kepatuhan cuci tangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Kepatuhan pelaporan nilai kritis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Ketepatan jadwal foto elektif pasien rawat
4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
inap
5 Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Persentase pelaksanaan Komunikasi
Efektif :
12
a. Kepatuhan Pelaksanaan SBAR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b. Kepatuhan Pelaksanaan TBAK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kepatuhan penerapan langkah-langkah
13 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pengurangan resiko jatuh
12
BAB VI
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali atau 2
(dua) kali setahun yang dilakukan Instalasi Radiologi Rumah Sakit dengan
berkoordinasi dengan bidang pelayanan dan keperawatan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Sinjai. Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat sesuai
pelaksanaan evaluasi kegiatan ditujukan kepada Direktur melalui Bidang
Pelayanan dan Keperawatan, menyangkut jadwal pelaksanaannya serta elemen
kegiatan yang sudah/belum/tidak dapat dilaksanakan untuk mandapatkan
FEEDBACK agar dapat dilakukan perbaikan bila mana perlu.
13
BAB VII
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
A. Pencatatan
1. Setiap hari Penanggung Jawab masing - masing data mencatat data terkait
mutu yang akan dinilai dengan formulir harian dari Unit Kerja,
mendokumentasikan hasil audit kepatuhan penerapan SOP/kebijakan
dan atau monitoring program PMKP di semua unit pelayanan.
2. Data yang terkumpul akan dibuatkan analisa dengan seluruh staf di unit
kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai.
B. Pelaporan
1. Setiap 1 (satu) bulan sekali data dikumpulkan dan dibuatkan laporan oleh
Kepala Instalasi di unit Kerja selaku pemimpin di unit kerja sesuai
tanggung jawabnya yang telah ditetapkan dengan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Sinjai Nomor 60 Tahun 2017.
2. Data dikumpulkan ke Bidang Pelayanan dan Keperawatan melalui seksi
Pelayanan dan Keperawatan selaku seksi yang memback up program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien unit kerja pelayanan untuk
selanjutnya dianalisis ulang dan dilaporkan kepada Direktur setiap 3
Bulan.
3. Setiap 1 (satu) tahun semua pelaksanaan program PMKP unit kerja
dibuatkan Laporan Tahunan yang akan dikirim kepada Direktur melalui
Bidang Pelayanan dan Keperawatan.
C. Evaluasi
1. Evaluasi Proses
a. Semua kegiatan program berjalan sesuai jadwal.
b. Formulir/ formar/ Lembar Kerja terisi sesuai surveilans dan audit
PMKP Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai.
14
2. Evaluasi Hasil
a. Hasil kegiatan program PMKP tiga bulan akan dilakukan feed back
oleh Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan.
b. Hasil kegiatan pelaksanaan program PMKP dalam satu triwulan akan
dilakukan feedback oleh Direktur.
15