Scribd
Unggah
4K tayangan1 halaman

Contoh Informed Consent Rujukan Medis

Dokumen ini berisi formulir persetujuan rujukan pasien dari Puskesmas Sebawi ke fasilitas kesehatan lain untuk mendapatkan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut guna kepentingan pasien, yang ditandatangani oleh pasien atau keluarganya setelah mendapat penjelasan mengenai tindakan rujukan.

Diunggah oleh

Sindi Aryani
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
4K tayangan1 halaman

Contoh Informed Consent Rujukan Medis

Dokumen ini berisi formulir persetujuan rujukan pasien dari Puskesmas Sebawi ke fasilitas kesehatan lain untuk mendapatkan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut guna kepentingan pasien, yang ditandatangani oleh pasien atau keluarganya setelah mendapat penjelasan mengenai tindakan rujukan.

Diunggah oleh

Sindi Aryani
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBAWI
Jl. Raya Sebawi Desa Sebawi [Link] Kode Pos 79462
Call Centre: 08115710076 Email: Pusksebawi@[Link]

INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Umur / Jenis Kelamin : Thn. / Laki-laki* / Perempuan*
Alamat Rumah :

Hubungan dengan pasien :

Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai Tindakan
Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan Rujukan ke

, terhadap :
Nama :
Tanggal Lahir / Umur : / Thn.
Jenis Kelamin : Laki-laki* / Perempuan*

Alamat rumah :

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan
sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien.
Demikian surat persetujuan (Informed Consent) ini dibuat tanpa unsur paksaan oleh siapapun untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebawi,……….............. Jam…….....
Petugas Pembuat pernyataan,

(………………………………….) (………………………………….)

Saksi

(………………………………….)
* Lingkari dan coret yang lain

Anda mungkin juga menyukai