VOLVULUS

Latar Belakang
Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus itu
sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu sendiri sebagai
aksis longitudinal. Volvulus terjadi diberbagai tempat di saluran pencernaan. Insidensi
volvulus di dunia bervariasi, dengan kejadian volvulus usus besar berkisar 1-5% dari seluruh
penyebab obstruksi letak rendah. Di dunia bagian barat, populasi volvulus usus besar 80%
adalah volvulus sigmoid, diikuti dengan volvulus sekum sebanyak 15%, kolon transversal 3%
dan fleksura splenik (kolon antara bagian transversal dan asending) 2%. Kondisi ini juga
serupa dengan kondisi di daerah Afrika, Asia bagian selatan dan Amerika selatan. Di daerah
"volvulus belt" di Afrika dan Timur Tengah, kejadian volvulus bahkan mencapai 50% dari
penyebab obstruksi usus besar. Volvulus lainnya dapat terjadi di gaster dan midgut.
Volvulus lebih sering terjadi pada anak yaitu akibat abnormalitas mesenterium yang
terlalu panjang, dengan basis yang sempit, usus yang tidak terfiksasi dengan baik dan
malrotasi saat masa embriologi. Volvulus banyak menyerang usia neonatus 68-71%. Infant
dengan malrotasi, sebanyak 40% bermanifestasi klinis saat minggu pertama kelahiran, 50%
pada bulan pertama, sisanya bermanifestasi lebih dari 1 bulan.
Volvulus merupakan salah satu kegawatan pada bayi dan anak. Volvulus ini dapat
menyebabkan oklusi terhadap proksimal usus dan obstruksi didalam segmen tersebut (closed
loop obstruction) serta berujung kepada strangulasi dan nekrosis jaringan usus bila tidak
tertangani segera. Oleh karena itu volvulus merupakan salah satu kegawatdaruratan abdomen
karena menimbulkan obstruksi pada saluran cerna yang akan diikuti dengan komplikasi
berupa perforasi, peritonitis, sepsis hingga syok hipovolemia.
Etiologi

Volvulus sigmoid merupakan volvulus dengankejadianterbanyakdibandingkan volvulus

ditempat lain. Volvulus sigmoid terjadiakibatperpanjangan sigmoid sehingga sigmoid
berlebihandisertai basis mesenterium yang sempit.

Volvulus sigmoidberhubungandengankonstipasikronik,
dilatasiprogresifdanperpanjangankolon sigmoid [Link],
ditemukanpadapasiendengangangguanneuropsikiatrikarenapenggunaanpsikotropika yang
[Link] enema, berhubungandengan diet
tinggiserat, danadanyamassa di cavum pelvis sertaPenyakitChagasdanHirsprung.
Arahterjadinyapuntiran sigmoid adalahsearahdenganjarum [Link] diet
tinggiseratmenghasilkan sigmoid yang penuhdenganfesesdanberatnyamenghasilkan
momentum yang menginisiasi [Link]
didalamususberupacacingjugadapatmenyebabkan momentum
sehinggaberesikoterjadivolvulus.

Epidemiologi

Variasigeografis di seluruhduniadalamkejadian sigmoid volvulus

[Link] yang lebihtinggidilaporkan di Afrika, Asia, Timur Tengah,
EropaTimur, dannegara-negaraAmerika [Link],
pendudukmengkonsumsimakanantinggiserat, yang
dianggapsebagaifactorpredisposisiuntukpengembangan volvulus kolon [Link] daerah-
daerah endemic, pasienlebihmudadan di dominasilaki-laki.

Volvulus kolonmerupakanpenyebabobstruksiususbesarterbanyak di
AmerikaSerikatsetelahkankerdan diverticulitis, dimana volvulus
kolonbertanggungjawabuntuk sekitar 5% dari semua kasus obstruksi usus dan 10-15% dari
semua kasus obstruksi usus [Link] populasi ini, kolon sigmoid (80%)merupakan yang
paling banyakmenyebabkanhal ini, diikutioleh sekum (15%), usus besar melintang (3%), dan
fleksura lienalis (2%).Dalam masyarakat Barat, rata-rata usia pasien dengan sigmoid volvulus
adalah pada dekadekedelapan, dankeduajeniskelaminsama-samaterpengaruh.

Patofisiologi

Volvulus usus merupakan suatu kondisi terputarnya segmen usus terhadap usus itu
sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut, dimana mesenterium itu sebagai aksis
longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran pencernaan, baik obstruksi lengkap
maupun parsial. Hal tersebut mengakibat terjadinya penurunan terhadap suplai darah
bersamaan dengan terjadinya peningkatan tekanan intaluminal sehingga akan menyebabkan
nekrosis dan perforasi.

Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas yang
merupakan gas yg ditelan. Peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air
dan natrium dari lumen ke darah. Peregangan usus yang terus menerus menyebabkan
penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Pengaruh atas
kehilangan tersebut adalah pengerutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan
hipovolemi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik.
Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas
akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan
sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia. Bakteriemia dan hipovolemi ini
kemudian menyebabkan proses sistemik menyebabkan SIRS.

Bagian paling umum dari traktus gastrointestinal yang sering membentuk volvulus
adalah usus besar dan bagian yang paling sering adalah bagian sigmoid, bagian lainnya yang
juga dapat terjadi volvulus adalah sekum, kolon asending, dan kolon transversum. Pada
beberapa kasus, volvulus sigmoid merupakan suatu kondisi yang diakibatkan oleh terjadinya
pemanjangan lingkaran sigmoid dan peregangan sigmoid mesokolon.

Diagnosis

Gejala Klinis

Volvulus sigmoid dapat dibedakan ke dalam 2 jenis berdasarkan onset dan perjalan
penyakit: tipe fulminant akut (pasien dengan obstruksi) dan tipe progresif yang subakut
(pasien dengan suboklusi). Pada tipe pertama tersebut dikarakteristikkan dengan onset yang
terjadi secara tiba-tiba yang ditandai dengan adanya sakit/nyeri pada abdomen, lebih sering
terlokalisasi pada regio umbilikal, muntah pada awal waktu, abdomen yang teraba keras,
konstipasi dan timbul tanda-tanda kelemahan aktivitas fisik. Gangren biasanya berkembang
pada awal waktu dan syok serta perforasi dapat muncul dengan cepat.

Sedangkan, untuk pasien dengan tipe progresif yang subakut (pasien dengan suboklusi)
dikarakteristikan dengan onset dan progresivitas yang tidak tampak dengan jelas dan
frekuensinya lebih sering terjadi pada pasien usia tua. Tipe ini sering menunjukkan gejala
klinis yang tidak spesifik yang ditimbulkan seperti rasa kram pada abdomen dan terkadang
terlokalisasi pada regio kiri perut. Demam dan muntah jarang dijumpai pada awal gejala.

Pemeriksaan Fisik

Pada volvulus sigmoid, distensi abdomen biasanya bersifat masif, besar dan
mengganggu. Pada perkusi perut didapatkan bunyi hipertimpani karena penimbunan gas yang
berlebihan. Pada inspeksi dan palpasi abdomen, biasanya kontur sigmoid dapat tampak atau
teraba di dinding abdomen seperti ban mobil. Jika didapatkan tanda-tanda peritonitis maka
curiga adanya ruptur pada usus. Jika perforasi sudah berlanjut menjadi peritonitis maka juga
mungkin didapatkan tanda toksisitas sistemik atau SIRS. Adanya komplikasi dicurigai jika
ditemukan adanya takikardi, pireksia, rebound tenderness, defense muscular dan gangguan
bising usus. Monitoring terhadap tanda vital sangat penting untuk memantau terjadinya
komplikasi.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk bisa mendiagnosis dari sigmoid volvulus
adalah:

1. X-RAYS ABDOMEN

Pada pemeriksaan ini akan ditemukan gambar air fluid level dan pelebaran dari kolon
sigmoid. Kesulitandiagnostikdapat terjadidengan radiografipolos abdomenjikatingkatdilatasi
bagian proksimal, yang ditandai dengan lingkaransigmoidmungkin tidakterlihat demikian.
Kesulitan yang samadapatditemui ketikasejumlah besarcairandikaitkandengansejumlah
keciludara. Situasi inimenyebabkan kurang terlihatnya dari kolonsigmoidpada radiografyang
diperiksa secara telentang, dan gambaran air fluid level menunjukkangambartidak
memadaiuntuk menentukanputaransigmoid yang akurat. Akurasi diagnostikdapat
bervariasi30-90% padafoto polos, tergantung padasiapa yangmelaporkangambar tersebut.

2. CT-SCAN

Pada pemeriksaan ini ditemukan dilatasi kolon sigmoid dan pola pusaran di
mesenterium. Tanda-tandakarakteristiklainnya telahdilaporkanyang mungkinterbukti
bermanfaatdalam mendiagnosiskasussamar-samarpadafotopolosabdomen.
Jikasumbuususmemutar danmesenteriumyangtegak lurus terhadap bidangscanning,
sebuah'tanda pusaran ' dapat dilihat. Temuanyang dilaporkanlainnya yaitu gambaran ‘paruh
burung 'pada bagian aferendaneferensegme.

3. KONTRASENEMA

Jikaada kekhawatiranmengenai adanyaobstruksi, misalnya jika ada diduga

neoplasmamenghambatataupseudoobstruksi maka itu harusdikonfirmasi, maka kontrasenema
yang menggunakankontrasyang larut dalam airdianjurkan. Penelitian inimerupakan
kontraindikasi padapasien dengan dugaanperitonitis, ususgangren, ataupneumoperitoneum.
 Selain dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan x-ray abdomen, CT-Scan dan
kontras enema juga bisa dilakukan pemriksaan kimia darah dan profile hematologi.

Gambar 1. Bird’s Beak appearance; foto kontras khas pada volvulus sigmoid

Tatalaksana

Hal utama yang diperhatikan dalam penyelamatan pasien dengan volvulus adalah
dengan mendiagnosis adanya volvulus, letak atau posisi volvulus dan kemudian mencegah
adanya nekrosis jaringan serta syok hipovolemik akibat muntah dan kehilangan cairan di
abdomen. SIRS juga dapat menyertai komplikasi dari volvulus, sehingga perlu untuk
dilakukan tatalaksana resusitasi yang cepat jika terlihat tanda-tanda komplikasi. Prinsip
resusitasi adalah dengan mengurangi kehilangan cairan dan mencegah terjadinya inkarserasi
dan strangulasi. Lakukan resusitasi cairan segera, sementara menunggu untuk dilakukan
tindakan operatif. Pipa nasogastrik direkomendasikan untuk mengurangi muntah serta pipa
rectal untuk dekompresi volvulus usus besar serta untuk mengurangi obstruksi akibat feses
dan gas. Persiapan pra-bedah harus cepat, karena harus segera menyelamatkan usus halus
yang terancam nekrosis. Tata laksana bayi dan anak dengan malrotasi dan volvulus adalah
dengan tindakan bedah menggunakan prosedur Ladd. Prosedur Ladd merupakan suatu
prosedur bedah yang terdiri dari tindakan distorsi volvulus midgut, membebaskan pita
peritoneal, vertikalisasi duodenum, apendiktomi dan mengembalikan posisi kolon dan sekum
pada tempatnya di kiri abdomen.

Pengobatan volvulus sigmoid telah dilakukan semenjak beberapa dekade yang lalu, dari
pembedahan segera untuk mengkoreksi volvulus dengan mortalitas yang tinggi hingga
tindakan sigmoidoskopi dan pembedahan elektif dengan mortalitas yang lebih rendah.
Bahkan sejak jaman hipokrates, penurunan mortalitas akibat volvulus telah terlihat, dengan
menggunakan suppositoria sepanjang 10 digit melalui rektum. Metode ini kembali digunakan
oleh Gay, 1859, namun tidak banyak diikuti hingga pertengahan abad berikutnya. Di abad ke
20, deflasi perkutaneus menggunakan trochar diperkenalkan oleh Crips, dengan
menggunakan cadaver sebagai alat coba. Laparotomy dengan fiksasi dan reseksi sigmoid
diperkenalkan oleh Atherton, 1883, walaupun angka mortalitasnya tinggi, mencapai 50%.
Begitupula dengan sigmoidopexy, angka mortalitasnya juga tinggi. Metode lain berupa
deflasi transanal dengan sigmoidoskopi diperkenalkan Bruusgard, 1947, yang mempunyai
angka mortalitas lebih rendah sehingga lebih banyak diterima.
Disisi lain, penelitian yang dibawakan oleh Bak, menyatakan bahwa mortalitas akibat
operasi tidaklah besar, yaitu sekitar 6%. Arnold et al, juga menambahkan bahwa mortalitas
yang tinggi terjadi pada populasi tua. Kemudian disimpulkanlah bahwa operasi setelah
episode pertama gejala dapat dilakukan pada umur dibawah 70 tahun, sedangkan untuk umur
diatas 70 operasi dilakukan setelah episode ulangan.
Penelitian ini juga diinterpretasikan dengan makna lain. Angka kejadian ulangan pada
pasien diatas umur 70 tahun kemungkinan karena pasien meninggal akibat keadaan lain atau
karena tua. Sedangkan yang dibawah 70 tahun dapat mengalami kejadian ulangan karena
masa hidup yang masih lama. Hal lain yang dipertimbangkan adalah keadaan umum, status
kardiorespirasi dan metabolik pasien. Akhir-akhir ini, penatalaksanaan volvulus dengan
operatif, sigmoidoskopi, dan perkutaneus deflasi diperbaharui dan angka mortalitas turun
drastis.
Terapi non-operative yang dapat dilakukan adalah pertama dengan memasukan pipa
melalui anus, ukuran 30-36 panjang 50 cm, menuju tempat obstruksi. Barium dimasukan ke
dalam pipa dan tekanan hidrostatik untuk memasukan barium akan membuka puntiran
volvulus. Foto dengan kontras barium melalui anus yang dilakukan oleh radiologis ternyata
dapat mendetorsi volvulus. Keberhasilan akan dikonfirmasi dengan dekompresi atau
keluarnya feses dan gas. Cara lainya adalah dengan menggunakan rektoskopi atau dengan
kolonoskopi yang dimasukan melalui anus menuju tempat obstruksi.
Beberapa pendapat menyatakan bahwa setelah dilakukan dekompresi volvulus sigmoid
pasien sebaiknya dilakukan sigmoidektomy untuk mencegah kekambuhan. Setengah dari
pasien volvulus sigmoid setelah dekompresi akan mengalami satu kali episode kekambuhan
dan biasanya ahli bedah melakukan reseksi setelah timbul episode kekambuhan.
Pasien dengan strangulasi dan nekrosis disarankan untuk dilakukan pembedahan.
Terapi operatif untuk volvulus sigmoid adalah dengan laparotomi yaitu dengan melakukan
dekompresi dan koreksi terhadap puntiran volvulus dan memasukan pipa rektal ke segmen
yang terdilatasi.
Saat ini, pada pasien yang dilakukan operasi emergensi untuk volvulus sigmoid,
ususnya tidak lagi viabel. Oleh karena itu, prosedur pilihannya adalah reseksi sigmoid, baik
dengan anastomosis kolorektal atau dengan prosedur [Link] laparotomi
dengan reseksi dilakukan atas dasar anatomis, dimana proksimal rektum dekat dengan distal
kolon, akibat basis mesokolon yang menyempit, memfasilitasi end to end anastomosis. Untuk
pasien yang kolon sigmoidnya masih viabel dapat dilakukan sigmoidopexy, fiksasi sigmoid
ke dinding lateral abdomen.

STRATEGI TERAPI EMERGENSI SIGMOID VOLVULUS AKUT

Sigmoid Akut Volvulus ?

X-ray abdominal dan Computed tomography

Peningkatan sel darah putih Peningkatan sel darah putih Sel darah putih normal
Pneumoperitoneum Tanpa pneumoperitoneum Tanpa pneumoperitoneum
Tanda-tanda periotonitis Tanda lokal peritonitis Tanpa tanda peritonitis
difus

Operasi emergensi Eksaminasi Kolonoskopi Derotasi Kolonoskopi

 Tanda gangren usus Tanpa tanda gangren usus

Operasi emergensi Derotasi kolonoskopi

Gambar 2. Flowchart strategi terapi emergensi untuk sigmoid volvulus akut

Prognosis

Prognosis pasien dengan volvulus tergantung dari komplikasi yang menyertai serta
cepatnya penanganan. Volvulus midgut mempunyai angka mortalitas 3-15%. Penundaan
operasi akan meningkatkan angka mortalitas. Pada pasien dengan nekrosis saluran cerna,
reseksi dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup. Angka kejadian kekambuhan juga
banyak dilaporkan pada tindakan sekopeksi dan sigmoidopeksi serta tindakan dekompresi
tanpa tindakan operatif.

Komplikasi

Strangulasi menjadi penyebab dari keabanyakan kasus kematian akibat obstruksi usus.
Volvulus sendiri merupakan obstruksi usus yang cepat menyebabkan inkarserasi dan
starngulasi. Isi lumen usus merupakan campuran bakteri yang mematikan, hasil-hasil
produksi bakteri, jaringan nekrotik, yang jika terjadi perforasi makan akan menyebabkan
peritonitis. Namun tanpa terjadi perforasi, bakteri secara permeabel dapat menuju pembuluh
darah dan menyebabkan infeksi yang berlanjut menjadi sepsis.