Scribd
Unggah
28 tayangan2 halaman

Contoh Surat Rujukan BPJS Kesehatan

Surat rujukan dari Puskesmas Batu Jangkih mengenai pasien bernama H. Muhidin berusia 69 tahun yang mengalami gejala gemetar tidak bisa berhenti dan perlu pemeriksaan lebih lanjut di poli saraf RSUD Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Diunggah oleh

Lenjos Adnan
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
28 tayangan2 halaman

Contoh Surat Rujukan BPJS Kesehatan

Surat rujukan dari Puskesmas Batu Jangkih mengenai pasien bernama H. Muhidin berusia 69 tahun yang mengalami gejala gemetar tidak bisa berhenti dan perlu pemeriksaan lebih lanjut di poli saraf RSUD Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Diunggah oleh

Lenjos Adnan
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

BPJS Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Kantor Regional / Kantor Cabang : Regional XI- Denpasar / Mataram

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

Surat Rujukan Peserta

No. Rujukan : 045. 2/ 41 /PKM BAJANG/2017

Puskesmas/ Dokter Keluarga : Puskesmas Batu Jangkih Kode :___________

Kabupaten Kota Lombok Tengah Kode :___________

Kepada Yth. TS dr : Poli syaraf


Di RSU : RSUD Provinsi Nusa Tenggara Barat
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Penderita :

Nama : H. MUHIDIN Umur : 69 tahun..JK : L/ P


No. Kartu BPJS : 0002235764531 Status :. PBI / Non PBI
Anamnesa : Pasien bergemetar tidak bisa berhenti

Alamat : Kabul Desa Kabul [Link] Barat Daya


Pemeriksaan Fisik : - Tensi : ……. mmHg Nadi : …….. x/menit
-Suhu …. . oC Napas : …….x /menit
Pemeriksaan Penunjang : ……………….
Diagnosa : parkinson
Pengobatan yang telah diberikan: ………………………………………………………………….

Batu Jangkih, 10-April 2017


Petugas yang menerima rujukan, Dokter/Bidan/Perawat
Yang mengirim rujukan,

_____________________________ Ns. Nunsim Adnan, [Link]


NIP :
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU JANGKIH
:_045.2/_____/Pusk.
Nomor
Bajang / 20___ Tanggal :_________________
Prihal : Rujukan Pasien Umum
Kepada Yth.
Dokter _________________________________
_______________________________________
di
_______________________________

Anda mungkin juga menyukai