PEMERINTAH KOTA BEKASI
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Jend. A. Yani No. 1, Telp. : (021) 888 52320
BEKASI
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA I N STAN S I : DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Jend Sudirman NO : 3 Bekasi .
INSTANSI INDUK *)1 : PEMERINTAH KOTA BEKASI .
PEMBUAT DAFTAR GAJI : PEMBIAYAAN KEUANGAN KOTA BEKASI .
I. D A T A P E G A W A I :
1. Nama Lengkap : drg. SYAHOCTOVIENNA BOGAR
2. N.I.P *)2 : 1983 1003 2009 02 2001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 03 Oktober 1983
4. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I Gol III / b
5. SK dari/Tanggal/Nomor : Walikota Bekasi/06-12-10/821/Kep.67-BKD/XII/2010
- terhitung mulai *)3 : 06 Desember 2010
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama : Islam
8. Alamat Lengkap : Jalan : Salak 2 No.36.
RT/RW : 02/ 13
Kelurahan : Teluk Pucung.
Kecamatan : Bekasi Utara
Kota : Bekasi
9. Jenis Kepegawaian *)4 : P e j a b a t N e g a r a / PNSP /PNSD
10. Status Kepegawaian *)5 : Capeg/[Link]/MPP/[Link] Tunggu/Peg. Skorsing/Cuti
Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg.
Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg.
Negeri dpk. jabatan semula)
11. Digaji menurut PP
- SK dari/tgl/Nomor *)6 : Walikota Bekasi/06-12-10/821/Kep.67-BKD/XII/2010
- Gaji Pokok : Rp. 1.817.100,-
- terhitung mulai Berlaku : 01 Januari 2011
12. Besarnya Penghasilan : -
13. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional .
14. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 (Dua)
15. Masa Kerja Golongan : 1 th 11 bln
16. Masa Kerja Keseluruhan : 1 th 11 bln
KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dari pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian. Secara langsung
maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan Ruang.
*) 4. Jenis Kepegawaian (coret yang tidak perlu)
*) 5. Status Kepegawaian (coret yang tidak perlu)
*) 6. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN SUAMI ISTRI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
NO. NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI
1. Ardian Wirata Depok, 24-10-1982 Karyawan 31-05-2009 I
2.
B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)
Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji;
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
PUTUSAN
STATUS NAMA JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK
NO. NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR PENGADILAN
ANAK AYAH/IBU KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH
(khusus Anak Angkat)
1. Shafira Quin Aisha Bekasi, 06-10-2010 AK Ardian - Vienna Peremouan Tidak Dapat Tidak Sekolah
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
C. SPESIMEN - PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-
undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui/Mengesahkan : Bekasi , Januari 2011
KEPALA DINAS KESEHATAN Pegawai yang bersangkutan.
KOTA BEKASI
Dr. Retni Yonti drg. Syahoctovienna Bogar
NIP. 19580308 198701 2001 NIP. 19831003 200902 2001