PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

DIABETES MELLITUS
1. Pengertian (definisi) Suatu kelompok penyakit metabolik yang ditandai oleh
hiperglikemia akibat defek pada:
1. Kerja insulin (resistensi insulin) di hati (peningkatan
produksi glukosa hepatik) dan perifer (otot dan lemak).
2. Sekresi Insulin oleh sel Beta Pankreas
3. Atau keduanya.

Klasifikasi DM:
1. DM tipe 1 (destruksi sel β, umumnya diikuti defisiensi
insulin absolut):
 Immune-mediated,
 Idiopatik.
2. DM tipe 2 (Bervariasi mulai dari yang: Predominan
resistensi insulin dengan defisiensi insulin relatif-
predominan defek sekretorik dengan resistensi insulin).
3. Tipe Spesifik lain:
 Defek genetik pada fungsi sel β.
 Defek genetik pada kerja insulin
 Penyakit eksokrin pankreas
 Endokrinopati
 Diinduksi obat atau zat kimia.
 Infeksi
 Bentuk tidak lazim dari Immune Mediated DM.
 Sindrom genetik lain, yang kadang berkaitan
dengan DM
4. DM Gestasional
2. Anamnesis Keluhan khas DM:
 Poliuria,
 Polidipsia,
 Polifagia,
 Penurunan berat badan yang tidak dapat
dijelaskan sebabnya.

Keluhan tidak khas DM:

 Lemah,
 Kesemutan,
 Gatal,
 Mata kabur,
 Disfungsi ereksi pada pria,
 Pruritus vulvae pada wanita.

Faktor Resiko DM tipe 2:

 Usia > 45 tahun
 Berat badan lebih:>110% BB idaman atau
IMT>23 kg/m2
 Hipertensi (TD≥ 140/90 mmHg)
 Riwayat DM dalam garis keturunan.
 Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat,

1
 atau BB lahir bayi >4.000 gram
 Riwayat DM gestasional.
 Riwayat TGT atau GDPT
 Penderita penyakit jantung koroner, tuberkulosis,
hipertiroidisme.
 Kolesterol HDL ≤ 5 mg/dL dan atau trigliserida ≥
250 mg/dL
3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik lengkap, Termasuk:
 TB,BB, TD, Lingkar pinggang.
 Tanda neuropati
 Mata (visus,lensa mata dan retina)
 Gigi mulut
 Keadaan Kaki (termasuk rabaan nadi kaki), kulit
dan kuku
4. Kriteria Diagnosis Kriteria diagnostik DM dan Gangguan Toleransi Glukosa:
1. Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) ≥ 200
mg/dL, Atau
2. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena)≥ 126
mg/dL, Atau
3. Kadar glukosa plasma ≥ 200 mg/dL pada 2 jam
sesudah beban glukosa 75 gram pada TTGO.
5. Diagnosis Kerja Diabetes melitus
6. Diagnosis Banding Hiperglikemia reaktif
Toleransi Glukosa Terganggu (TGT=IGT)
Glukosa Darah Puasa Terganggu (GPDT=IFG) .
7. PemeriksaanPenunjang Pemeriksaan Laboratorium:
 Hb,Leukosit, hitung jenis leukosit, LED.
 Glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan.
 Urinalisis rutin, proteinuria 24 jam, CCT ukur.
 Kreatinin
 SGPT, Albumin/ Globulin.
 Kolesterol Total, Kolesterol LDL, Kolesterol HDL,
Trigliserida.
 A1C
 Albuminuri mikro.

Pemeriksaan Penunjang lain:

 EKG.
 Foto Thoraks.
 Funduskopi.
8. Terapi Intervensi Farmakologis
Obat Hipoglikemia Oral (OHO):
 Pemicu sekresi Insulin (Insulin secretagogue):
 Sulfonilurea
 Glinid
 Penambah sensitivitas terhadap insulin:
 Metformin
 Tiazoldindion
 Penghambat absorpsi glukosa:
 Penghambat Glukosidase Alfa

2
Insulin
Indikasi:
 Penurunan berat badan yang cepat.
 Hiperglikemia berat yang disertai ketosis.
 Ketoasidosis Diabetik.
 Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik.
 Hiperglikemia dengan asidosis Laktat.
 Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir
maksimal.
 Stres berat (Infeksi Sistemik, IMA, Stroke).
 Kehamilan dengan DM/ Diabetes Mellitus
gestasional yang tidak terkendai dengan
perencanaan makan.
 Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
 Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
Indikasi insulin intravena pasien non kehamilan:

Protokol insulin intravena (rawat inap)

Protokol ini dimulai dengan tahap persiapan yaitu

dengan memberikan infus D5% 100cc/jam. Setelah itu,
bila terdapat fasilitas syringe pump, siapkan 50 unit
insulin reguler (RI) dalam spuit berukuran 50 cc,
kemudian encerkan dengan larutan NaCl 0,9 % hingga
mencapai 50 cc (1 cc NaCl = 1 unit RI). Bila diperlukan

3
1,5 unit insulin/jam, Dapat pula diberikan 125 RI dalam
250 ml larutan NaCl 0,9%, yang berarti setiap 2 cc NaCl
= 1 unit RI.
Bila tidak tersedia syringe pump, dapat digunakan botol
infus 500 cc larutan NaCl 0,9%. Masukkan 12 unit RI
(dapat juga 6 unit atau angka lain, sebab nantinya akan
diperhitungkan dalam tetesan) ke dalam botol
infus 500 cc larutan NaCl 0.9%
Peralihan insulin infus intravena ke insulin subkutan
 Terapi insulin infus intravena dapat dihentikan 2
jam setelah pemberian insulin subkutan.
 Kebutuhan insulin subkutan dihitung berdasarkan
total kebutuhan insulin infus intravena dalam 24
jam.
 Dosis total harian insulin subkutan adalah 80%
dari dosis total insulin infus intravena selama 24
jam.
 Dosis total harian tersebut dibagi menjadi dosis
insulin basal dan insulin bolus subkutan.
 Dosis insulin basal adalah sebesar 50% dari
dosis harian total.
Jenis insulin yang diberikan biasanya long acting insulin
(lebih baik digunakan insulin yang tidak memiliki puncak
kerja/peak, seperti insulin glargine atau detemir). Dosis
insulin bolus subkutan adalah 50% dari dosis harian total
subkutan. Dalam pemberiannya, dosis dibagi rata sesuai
jumlah kali makan, umumnya 3 kali/hari. Jenis insulin
yang diberikan berupa short atau rapid acting insulin
Contoh:

Protokol insulin subkutan (rawat Jalan)

4
Penyesuaian dosis insulin basal

Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan
dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap
sesuai dengan respons kadar glukosa darah, kalau
dengan OHO tunggal, sasaran kadar glukosa darah
belum tercapai, perlu kombinasi dua kelompok obat
hipoglikemik oral yang berbeda mekanisme kerjanya.
Pengelolaan DM tipe 2 Gemuk:
Non-farmakologis
evaluasi 2- 4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran tidak tercapai:
Penekanan kembali tata laksana non-farmakologis.
Evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran tidak tercapai:
+1 macam OHO
Biguanid/ Penghambat glukosidase α/ Glitazon
Evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran tidak tercapai:
Kombinasi 2 macam OHO, antara:
Biguanid/ Penghambat glukosidase α/ Glitazon
Evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran tidak tercapai:
Kombinasi 3 macam OHO:
Biguanid/+Penghambat glukosidase α+ Glitazon
Atau:
Terapi Kombinasi OHO siang hari+ Insulin Malam
Evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran terapi kombinasi 3 OHO tidak tercapai:

5
 Kombinasi 4 macam OHO
Biguanid+ Penghambat glukosidase α+ Glitazon+
Secretagogue
Atau:
Terapi Kombinasi OHO siang hari+ Insulin Malam
Evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran terapi kombinasi 4 OHO tidak tercapai:

Insulin
Atau:
Terapi Kombinasi OHO siang hari+ Insulin Malam
Sasaran terapi kombinasi OHO + Insulin tidak tercapai:
Insulin
Bila sasaran tercapai: teruskan terapi terakhir.
Pengelolaan DM tipe 2 Tidak Gemuk:
Non-farmakologis
evaluasi 2- 4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran tidak tercapai:
Non-farmakologis+Secretagogue.
Evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran tidak tercapai:
Kombinasi 2 macam OHO, antara:
Secretagogue +
Penghambat glukosidase α/ Biguanid/ Glitazon
Evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran tidak tercapai:
Kombinasi 3 macam OHO:
Secretagogue + Penghambat glukosidase α+Biguanid/
Glitazon
Atau:
Terapi Kombinasi OHO siang hari+ Insulin Malam
Evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran terapi kombinasi 3 OHO tidak tercapai:
Kombinasi 4 macam OHO
Secretagogue +Penghambat glukosidase α+ Biguanid+
Glitazon
Atau:
Terapi Kombinasi OHO siang hari+ Insulin Malam
Evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran terapi kombinasi 4 OHO tidak tercapai:
Insulin
Atau:
Terapi Kombinasi OHO siang hari+ Insulin Malam
Sasaran terapi kombinasi OHO + Insulin tidak tercapai:
Insulin

9. Edukasi Meliputi pemahaman tentang:

 Penyakit DM
 Makna dan perlunya pengendalian dan
pemantauan DM
 Penyulit DM
 Intervensi farmakologis dan non-farmakologis
 Hipoglikemia
 Masalah khusus yang dihadapi
6
  Cara mengembangkan sistem pendukung dan
mengajarkan keterampilan.
 Cara mempergunakan fasilitas perawatan
kesehatan

Perencanaan Makan
Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan
komposisi:
 Karbohidrat 60-70%
 Protein 10-15%
 Lemak 20-25%

Jumlah kandungan kolesterol disarankan <300 mg/hari.

Diusahakan lemak berasal dari sumber asam lemak tidak
jenuh (MUFA= Mono Unsaturated Fatty Acid), dan
membatasi PUFA (Poly Unsaturated Fatty Acid) dan
asam lemak jenuh. Jumlah kandungan serat ± 25 g/hari,
diutamakn serat larut.
Jumlah kalori basal per hari:
 Laki-laki :30 kal/kg BB Idaman
 Wanita : 25 kal/kg BB Idaman
Penyesuaian (Terhadap kalor [Link]):
 Status gizi:
a. BB gemuk -20%
b. BB Lebih -10%
c. BB Kurang + 20%
 Umur>40 tahun -5%
 Stres Metabolik (Infeksi, operasi, dll): +(10 s/d 30%)
 Aktifitas:
a. Ringan +10%
b. Sedang +20%
c. Berat +30%
 Hamil:
a. Trimester I,II +300 kal
b. Trimester III/ laktasi +500 kal

Rumus Broca:*
Berat badan Idaman = (TB-100)-10%
*Pria <160 cm dan wanita <150 cm, tidak dikurangi 10%
lagi
 BB kurang : <90% BB Idaman
 BB normal : 90-110% BB Idaman
 BB lebih : 110-120% BB Idaman
 Gemuk : >120% BB Idaman
Latihan Jasmani
Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan teratur (3-4kali
seminggu selama kurang lebih 30 menit). Prinsip:
CONTINUOS-RYTHMICAL-INTERVAL-PROGRESSIVE-
ENDURANCE

10. Prognosis Dubia

11. Indikator Medis Penilaian Hasil Terapi sesuai:
1. Pemeriksaan Glukosa Darah
2. Pemeriksaan A1C
7
 3. Pemeriksaan Glukosa Darah Mandiri
4. Pemeriksaan Glukosa Urin
5. Penentuan Benda Keton

12. Kepustakaan 1. PERKENI. Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus

Tipe 2 di Indonesia. 2015.
2. PERKENI. Petunjuk Pengelolaan Diabetes Mellitus
Tipe 2. 2002.
3. PAPDI. Petunjuk praktis penggunaan insulin Pada
pasien Diabetes Melitus. 2006.

8
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

KETO-ASIDOSIS DIABETIKUM
(KAD)
1. Pengertian (definisi) Kondisi dekompensasi metabolik akibat defisiensi
insulin absolut atau relatif dan merupakan
komplikasi akut diabetes melitus yang serius.
Gambaran klinis Utama KAD adalah hiperglikemia,
ketosis, dan asidosis metabolik.
Faktor Pencetus:
 Infeksi,
 Infark Miokard Akut,
 Pankreatitis Akut,
 Penggunaan Obat Golongan Steroid
 Penghentian atau Pengurangan dosis
Insulin
2. Anamnesis 1. Kasus baru DM tipe 1 seringkali
bermanifestasi sebagai KAD sehingga
manifestasi klasik DM yaitu poliuria,
polidipsia, dan polifagia dapat ditemukan.
2. Gejala-gejala lain seperti asidosis
dikeluhkan sebagai pernafasan cepat dan
dalam (Kussmaul) dengan bau pernafasan
aseton.
3. Ketonemia akan terlihat sebagai berat
badan yang menurun akibat proses
glikoneogenesis dan glikolisis.
4. Dalam keadaan KAD berat (pH < 7.1 dan
kadar bikarbonat serum < 10 mEq/L) pasien
datang berobat dalam keadaan syok
dengan atau tanpa koma.
5. Pasien DM tipe 1 lama, sering disertai
gejala tambahan seperti nyeri perut dan
malaise. Kita mewaspadai adanya KAD
apabila kita temukan dehidrasi berat namun
masih terjadi poliuria.
3. Pemeriksaan Fisik Klinis:
 Keluhan poliuri, polidipsi
 Riwayat berhenti menyuntik insulin
 Demam/ Infeksi
 Muntah
 Nyeri Perut
 Kesadaran: CM-delirium-koma
 Pernafasan cepat dan dalam (Kuusmaul)
 Dehidrasi (↓Turgor kulit, lidah dan bibir
kering)
 Dapat disertai syok hipovolemik
4. Kriteria Diagnosis Kadar Glukosa : >250 mg/dL
pH : <7,35
HCO3 : Rendah
9
 Anion Gap : Tinggi
Keton Serum : Positif, dan atau ketonuria.
5. Diagnosis Kerja Ketoasidosis Diabetikum
6. Diagnosis Banding  Ketosis Diabetik
 Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik/
hyperglycemic hyperosmolar state.
 Ensefalopati uremikum, asidosis uremikum
 Minum Alkohol, Ketosis Alkoholik
 Ketosis Hipoglikemia
 Ketosis Starvasi
 Asidosis Laktat
 Asidosis hiperkloremik
 Kelebihan salisilat
 Drug-induced acidosis
 Ensefalopati karena infeksi
7. PemeriksaanPenunjang Pemeriksaan Cito:
 Gula darah
 Elektrolit
 Ureum, kreatinin
 Aseton darah
 Urine rutin
 Analisa Gas Darah
 EKG

Pemantauan:
 Gula darah :tiap jam
 Na+,K+,Cl- :Tiap 6 jam selama 24 jam,
selanjutnya sesuai keadaan.
 Analisa gas darah: bila pH<7 saat masuk
 diperiksa setiap 6 jam s/d pH > 7,1.
Selanjutnya setiap hari sampai stabil.

Pemeriksaan lain (Sesuai Indikasi):

 Kultur darah,
 Kultur urin,
 Kultur pus
8. Terapi Akses IV 2 jalur, salah satunya dicabang dengan 3
way:
I. Cairan:
a. NaCl 0,9 % diberikan ± 1-2 L pada 1 jam
pertama, lalu ±1L pada jam kedua, lalu ± 0,5 L
pada jam ketiga dan keeempat, dan ± 0,25 L. Pada
jam kelima dan keenam, selanjutnya sesuai
kebutuhan.
b. Jumlah cairan yang diberikan dalam 15 jam
sekitar 5L.
c. Jika Na+ > 155 mEq/L  ganti cairan dengan
NaCl 0,45%.
d. Jika GD <200 mg/dL  ganti cairan dengan
Dextrose 5%.

10
II. Panduan cara pemberian insulin
pada pasien KAD

• Pemberian awal intravena 10 U atau 0,15 U/kgBB

• Infus insulin regular (insulin kerja pendek) 0,1

U/kgBB/jam atau 5 U/jam

• Tingkatkan dosis insulin 1 U setiap 1‐2 jam bila

penurunan glukosa darah < 10% atau bila
status asam basa tidak membaik

• Kurangi dosis 1‐2 U/jam bila kadar glukosa <250

mg/dL (0,05‐0,1 U/kg/jam), atau keadaan klinis
membaik dengan cepat dan kadar glukosa turun >
75 mg/dL/jam
• Jangan menurunkan infus insulin < 1 U/jam

• Pertahankan glukosa darah 140‐180 mg/dL

• Bila kadar glukosa darah <80 mg/dL hentikan

infus insulin paling lama 1 jam; kemudian
lanjutkan infus insulin

• Bila kadar glukosa darah selalu < 100 mg/dL,

ganti infus dengan dekstrosa 10% untuk
mempertahankan kadar glukosa 140‐180 mg/dL

• Bila pasien sudah dapat makan pertimbangkan

pemberian insulin subkutan

• Insulin infus intravena jangan dulu dihentikan

pada saat insulin subkutan mulai
diberikan, tetapi lanjutkan insulin intravena selama
1‐2 jam

• Pada pasien yang sebelumnya telah mendapat

insulin dan glukosa darahnya terkendali
kembalikan seperti dosis awal insulin

• Pada pasien yang sebelumnya tidak mendapat

insulin berikan dosis subkutan 0,6
U/kgBB/24 jam (50% insulin basal + 50% insulin
prandial)

III. Kalium
 Kalium (KCl)drip dimulai bersamaan dengan
drip RI dengan dosis 50 mEq/ 6 jam. Syarat:
tidak ada gagal ginjal, tidak ditemukan
gelombang T yang lancip dan tinggi pada EKG,
dan jumlah urine cukup adekuat.
 Bila kadar K+ pada pemeriksaan elektrolit
kedua:
11
 <3,5 drip KCL 75 mEq/6 jam
3,0- 4,5 drip KCL 50 mEq/6 jam
4,5- 6,0  drip KCL 25 mEq/6 jam
>6,0 drip distop
Bila sudah sadar, diberikan K+ oral selama
seminggu

IV. Bicarbonat
Drip 100 mEq bila pH <7,0 disertai KCl 26 mEq drip
Drip 50 mEq bila pH 7,0 – 7,1 disertai KCl 13 mEq
drip
Juga diberikan pada asidosis laktat dan hiperkalemi
yang mengancam.

V. Tata laksana Umum:

O2 bila PO2 <80mmHg
Antibiotika adekuat
Heparin: bila ada DIC atau hiperosmolar (>380
mOsm/L)
Terapi disesuaikan dengan pemantauan klinis:
 Tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi
pernapasan, temperatur setiap jam,
 Kesadaran setiap jam
 Keadaan hidrasi (turgor, lidah) setiap jam,
 Produksi urin setiap jam balans cairan
 Cairan infus yang masuk setiap jam

Dan pemantauan laboratorik (lihat pemeriksaan

penunjang)
9. Edukasi
10. Prognosis Dubia ad malam. Tergantung pada usia, komorbid,
(???) Infark miokard akut, sepsis, syok.

11. Indikator Medis

12. Kepustakaan 1. PERKENI. Konsensus Pengelolaan Diabetes
Melitus Tipe 2. 2015.
2. Waspadji S. Kegawatan pada Diabetes Mellitus.
Dalam Prosiding Simposium Penatalasanaan
kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam,jakarta,
15-16 April 2000:83-8.
3. Soewondo P. Ketoasidosis Diabetik. Dalam
Prosiding Simposium Penatalaksanaan
Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta, 15-16 April 2000:89-95.
4. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barret
EJ, Kreisberg RA, Malone Jl, et al. Management of
Hyperglycemic Crises in Patients with Diabetes.
Diabetes Care, Jan 2001;24 (1):131-51.

12