PERJANJIAN KERJA SAMA PELAYANAN RADIOLOGI

ANTARA
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AZALIA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNYANG KUTE REDELONG

No.......................................................
No……………………………………..

Pada hari senin tanggal empat bulan juni dua ribu delapan belas kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama : [Link] Zulkarnain
Jabatan : direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Azalia
Alamat : [Link] Bayan Bale Atu Kabupaten Bener Meriah
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Ibu dan Anak Azalia selanjutnya
disebut “PIHAK PERTAMA”.

2. Nama : [Link] Munawariko,[Link]

Jabatan : Direktur RSUD Munyang Kute Redelong
Alamat : [Link]-Pondok Baru Desa Kute Kering Kabupaten Bener Meriah
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Munyang Kute
Redelong, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Dengan ini PIHAK Pertama dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan
kerjasama rujukan pemeriksaan radiologi (untuk selanjutnya disebut perjanjian), dengan
syarat-syarat sebagaiman tercantum dalam pasal-pasal di bawah ini.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dan tujuan dari perjanjian kerjasama rujukan ini adalah untuk meningkatkan
kulaitas dan jenis pemeriksaan yang dapat diberikan sebagai layanan oleh PIHAK
 PERTAMA kepada pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Azalia berupa pemeriksaan-
pemeriksaan yang tidak dikerjakan oleh PIHAK PERTAMA sehingga memerlukan
rujukan ke tempat PIHAK KEDUA
2. PIHAK PERTAMA setuju dengan mengirimkan pemeriksaan radiologi kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA setuju untuk menerima dan emlakukan pemeriksaan
radiologi sesuai yang diminta oleh PIHAK PERTAMA tersebut.

PASAL 2
SYARAT PEMERIKSAAN
1. Pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA merupakan
pasien umum yang membutuhkan pemeriksaan X-Ray atau pemeriksaan radiologi
lainnya yang tidak bisa dilakukan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Azalia.
2. Pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebaiknya
dilengkapi dengan identitas yang lengkap, berupa: nama pasien, nama dokter, tanggal
periksa, jenis pemeriksaan, kondisi pasien (misal: puasa, minum obat, dan lain-lain), dan
lain-lain.
3. Pasien yang akan dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebaiknya
dilakukan pemberitahuan melalui telephone atau alat komunikasi lain kepada PIHAK
KEDUA sebelum pasien diberangkatkan.
4. Untuk keamanan pasien, maka dalam hal pengiriman pasien harus ada pendampingan
oleh tenaga paramedis keperawatan dari PIHAK PERTAMA.
5. Dalam hal prosedur pemeriksaan radiologi yang dimaksud, PIHAK PERTAMA
mengikuti aturan dan kebijakan yang belaku di PIHAK KEDUA.

PASAL 3
PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN
Untuk meningkatkan pelayanan terhadap pasien, maka hasil bacaan pemeriksaan yang
telah dikeluarkan PIHAK KEDUA atas pasien PIHAK PERTAMA akan dikirimkan
bersamaan dengan hasil foto, akan diberikan kepda tenaga kesehatan yang merujuk pasien.
Hasil bacaan pemeriksaan paling lama 24 (duapuluh empat) jam setelah pemeriksaan.
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. PIHAK PERTAMA berhak untuk mengirimkan pasien kepada PIHAK KEDUA untuk
dilakukan pemeriksaan radiologi, sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta oleh
PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban memenuhi pembayaran atas biaya pelayanan
pemeriksaan radiologi yang timbul, sesuai dengan jenis pemeriksaan dan jumlah
pemeriksaan yang dikirim PIHAK KEDUA.
3. PIHAK PERTAMA berkewajiban ikut serta dalam program mutu unit Radiologi di
tempat PIHAK KEDUA
4. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan bukti kontrol program indikator mutu unit
Radiologi kepada PIHAK PERTAMA
5. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan daftar dokter spesialis radiologi dan
radiografer yang berkompeten pada bidangnya masing-masing.
6. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melakukan pemeriksaan yang dikirim oleh PIHAK
PERTAMA, dengan sebaik-baiknya, dan sesuai standar pelayanan radiologi yang
berlaku.
7. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan hasil pemeriksaan radiologi sesuai dengan
jenis pemeriksaan yang diminta oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 5
PENANGGUNG JAWAB HARIAN
1. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA adalah
Nama : [Link] Zulkarnain
Jabatan : Direktur
Alamat : [Link] Bayan Bale Atu Kabupaten Bener Meriah
No. Telp/Fax : 0643 8001661
2. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA adalah
Nama :[Link] Munawariko,[Link]
Jabatan : Direktur
Alamat : [Link] – Pondok Baru Kabupaten Bener Meriah
No. Telp/Fax : 0643 7426252
 PASAL 6
JAMINAN HASIL
1. Hasil pemeriksaan radiologi akan diterima oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA sesuai dengan jadwal pemeriksaan, kecuali apabila ada kerusakan alat atau
listrik mati.
2. Apabila menurut PIHAK PERTAMA ada hasil yang meragukan, maka PIHAK
PERTAMA berhak konfirmasi ke PIHAK KEDUA.

PASAL 7
TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Mengenai masalah tarif pemeriksaan, pembayaran dan tatacara pembayaran akan
dibicarakan kemudian hari sesuai dengan penyesuaian qanun terbaru yang berlaku di RSUD
Munyang Kute. Selama dalam proses penyusunan qanun tersebut maka tarif pembayaran
akan diberlakukan sesuai dengan qanun retribusi kesehatan yang lama.

PASAL 9
MASA BERLAKU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak ditandatanganinya perjanjian
ini.
2. Apabila kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang masa berlaku perjanjian, maka
kedua belah pihak harus membuat bukti tertulis berupa Adendum Perjanjian minimal 1
(satu) bulan sebelum masa berlaku perjanjian berakhir.

PASAL 10
FORCE MAJEURE
1. Yang dimaksud dengan force majeur adalah semua hal dapat mempengaruhi pelaksanaan
perjanjian ini dan diluar kekuasaan para pihak, seperti pemogokan, gempa bumi, huru-
hara, perang, adanya Peraturan Pemerintah Pusat atau Daerah, dan lain-lain, sehingga
salah satu pihak tidak dapat melaksanakan pekerjaannya secara wajar.
2. Apabila terjadi force majeur, maka pihak yang terkena harus memberitahukan secara
tertulis kepada pihak lainnya dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah
terjadinya force majeure.
3. Penentuan dan penyelesaian akibat force majeure ini dilakukan secara musyawarah oleh
kedua pihak.
 PASAL 11
PENGERTIAN PERJANJIAN
1. Selama masa berlaku perjanjian ini PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK KEDUA dapat
menghentikan perjanjian, apabila salah satu pihak tidak memenuhi salah satu isi pasal
atau pasal-pasal dalam perjanjian.
2. Kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala perselisihan yang timbul sebagai
berikut perjanjian ini dengan cara musyawarah untuk mufakat, dan bila tidak tercapai
kedua belah pihak sepakat untuk mengajukan perselisihan melalui Pengadilan Negeri ...

PASAL 12
LAIN-LAIN
Hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini akan
diselesaikan dan diatur bersama di kemudian hari atas dasar persetujuan bersama dan
merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 13
PENUTUP
Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua)
dilengkapi dengan materai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-
masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama Pihak Kedua

= [Link] Zulkarnain = = [Link] Munawariko,[Link] =

Direktur RSIA Azalia Direktur RSUD Munyang Kute