DATA PERUSAHAAN

- Nama Perusahaan : PT. ANDOAFI PAPUA RAYA

- Alamat : [Link] Ratulangi No.76 Kampung Baru Sorong Barat
- Telepon : 0951-333033
- Email : michaelrickytanery@[Link]
- Akte No : 5
- Tanggal : 04 Desember 2012
- Nama Notaris : YOSEPH PIETER IPSAN IE, SH

PEMILIK/PENGURUS
Direktur
- Nama : ABRILIANO MARKHO
- Alamat : Jl. Sam Ratulangi No.76 Kampung Baru Sorong Barat
- NIK : 9271030510890001
- NPWP : [Link]-851.000

Komanditer
- Nama :
- Alamat :
- NIK :
- NPWP :

PAJAK
- NPWP Perusahaan : [Link]-951.000
- SPT Tahunan : S-05010105/PPWBIDR/WP.18/KP.0303/2017
- Tanggal SPT : 2016

IJIN USAHA
No Nama Ijin Nomor Tanggal Tanggal Akhir
1 SITU/HO
2 SIUP
3 TDP
4 Domisili
5 SIUJK
6 SBU Sipil
7 BPJS Ketenagakerjaan
8 SKT
9 SPPKP
10 Akuntan Publik
11 ISO 9001:2015
12 ISO 14001:2015
13 OHSAS 18001 : 2007
14

DATA PERALATAN
No Nama/Jenis Jumlah Kapasitas Merk/Type Tahun Lokasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

PERSONIL
Tempat
No Nama Jabatan/Posisi Alamat
Tgl Lahir
1 IMAN SABARUDIN, S.T Site Manager Serang Kp. Legok Sukmajaya Rt. 002
17 September 1973 Kec. Taktakan S
2 IMAN SABARUDIN, S.T Pelaksana Lapangan Serang Kp. Legok Sukmajaya Rt. 002
17 September 1973 Kec. Taktakan S
3 IMAN SABARUDIN, S.T Pelaksana Lapangan Serang Kp. Legok Sukmajaya Rt. 002
17 September 1973 Kec. Taktakan S
4 IMAN SABARUDIN, S.T Surveyor Serang Kp. Legok Sukmajaya Rt. 002
17 September 1973 Kec. Taktakan S
5 IMAN SABARUDIN, S.T Operator Serang Kp. Legok Sukmajaya Rt. 002
17 September 1973 Kec. Taktakan S
6 IMAN SABARUDIN, S.T Operator Serang Kp. Legok Sukmajaya Rt. 002
17 September 1973 Kec. Taktakan S
7 IMAN SABARUDIN, S.T K3 Serang Kp. Legok Sukmajaya Rt. 002
17 September 1973 Kec. Taktakan S
8 IMAN SABARUDIN, S.T Administrasi Serang Kp. Legok Sukmajaya Rt. 002
17 September 1973 Kec. Taktakan S
9

10

11

12

13

14

15
 DATA LELANG
- Kode Lelang : 5692099
- No Dokumen Lelang : Dok/ 5692099 /Pokja 471-DPUPR/ULP/2018
- Tgl Dokumen Lelang : 18 April 2018
- Nama Paket : Konstruksi Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI Cisiih
- Lokasi Pekerjaan : Lebak - Banten
- Nilai HPS : Rp 6,999,222,000.00
- Sumber Dana/TA : APBD Provinsi Banten Tahun Anggaran 2018.
- Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Banten
- Pokja ULP : Pokja ULP: 471-DPUPR
- Alamat Pokja ULP : Jl. Brigjen [Link]’un No.5 Serang
- Waktu pekerjaan : 180 (seratus delapan puluh hari kelender) hari kalender
- Masa penawaran : 24 (dua puluh empat) hari kalender
- Upload Dokumen : Serang, 09 Mei 2018
- Penawaran : Rp 6,299,299,800.00
Rp. [Link].00,- (Tujuh Miliar Seratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Delapan
Tanggal Akhir Pemberi Ijin

Lokasi Status Kepemilikan

 No KTP Keahlian
Alamat Pendidikan
NPWP Tingkat/Kelas
. Legok Sukmajaya Rt. 002 Rw. 001 Drangong 3604041709730065 S1 Tekni Sipil Ahli Teknik SDA
Kec. Taktakan Serang [Link]-401.000 Muda
. Legok Sukmajaya Rt. 002 Rw. 001 Drangong 3604041709730065 S1 Tekni Sipil Ahli Teknik Jalan
Kec. Taktakan Serang [Link]-401.000 Madya
. Legok Sukmajaya Rt. 002 Rw. 001 Drangong 3604041709730065 S1 Tekni Sipil Ahli Teknik Jalan
Kec. Taktakan Serang [Link]-401.000 Madya
. Legok Sukmajaya Rt. 002 Rw. 001 Drangong 3604041709730065 S1 Tekni Sipil Ahli Teknik Jalan
Kec. Taktakan Serang [Link]-401.000 Madya
. Legok Sukmajaya Rt. 002 Rw. 001 Drangong 3604041709730065 S1 Tekni Sipil Ahli Teknik Jalan
Kec. Taktakan Serang [Link]-401.000 Madya
. Legok Sukmajaya Rt. 002 Rw. 001 Drangong 3604041709730065 S1 Tekni Sipil Ahli Teknik Jalan
Kec. Taktakan Serang [Link]-401.000 Madya
. Legok Sukmajaya Rt. 002 Rw. 001 Drangong 3604041709730065 S1 Tekni Sipil Ahli Teknik Jalan
Kec. Taktakan Serang [Link]-401.000 Madya
. Legok Sukmajaya Rt. 002 Rw. 001 Drangong 3604041709730065 SMA
Kec. Taktakan Serang [Link]-401.000
en

Rp 699,922,200.00
uh Sembilan Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Delapan Ribu Empat Ratus Rupiah)
 No. SKT/SKA
Berlaku s.d
0690445
23 Desember 2019
0690445
23 Desember 2019
0690445
23 Desember 2019
0690445
23 Desember 2019
0690445
23 Desember 2019
0690445
23 Desember 2019
0690445
23 Desember 2019
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PAILIT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : IR. RUDY KURNIAWAN

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama ;

Nama Perusahaan : CV. CIPTA PRATAMA

Alamat : Pondok Indah Serang Blok M/4 Kota Serang
Telephone/Fax : 085946334557
E-Mail : ciptapratamacv@[Link]

Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa kami / Perusahaan kami Tidak Sedang Dalam
Pengawasan Pengadilan, Tidak Bankrut/Pailit, Kegiatan Usahanya Tidak Sedang Dihentikan dan Atau
Direksi Yang Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Tidak Sedang Menjalani Sanksi Pidana.

Demikian pernyataan ini kami buat guna memenuhi prasyarat lelang paket pekerjaan Rehabilitasi
Puskesmas Jadi 2 Lantai Puskesmas Purwakarta dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 16 April 2018

Penyedia,
CV. CIPTA PRATAMA

IR. RUDY KURNIAWAN

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM REKANAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : IR. RUDY KURNIAWAN

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama ;

Nama Perusahaan : CV. CIPTA PRATAMA

Alamat : Pondok Indah Serang Blok M/4 Kota Serang
Telephone/Fax : 085946334557
E-Mail : ciptapratamacv@[Link]

Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa kami/perusahaan kami tidak masuk dalam Daftar
Hitam Rekanan baik salah satu dan/atau semua pengurus dan untuk badan usahanya. Apabila
dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam Daftar Hitam
Perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat guna memenuhi prasyarat lelang paket pekerjaan Rehabilitasi
Puskesmas Jadi 2 Lantai Puskesmas Purwakarta dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 16 April 2018

Penyedia,
CV. CIPTA PRATAMA

IR. RUDY KURNIAWAN

Direktur
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
APABILA DITUNJUK SEBAGAI PEMENANG

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : IR. RUDY KURNIAWAN
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. CIPTA PRATAMA
Alamat : Pondok Indah Serang Blok M/4 Kota Serang
Bahwa setelah kami mengikuti Proses Pengadaan pada BPBJP Kota Cilegon pada TA. 2018 (Tgl. 16 April 2018)
untuk Paket Pekerjaan :
"Rehabilitasi Puskesmas Jadi 2 Lantai Puskesmas Purwakarta"
Maka kami menyatakan kesanggupan / bersedia bilamana ditunjuk sebagai Pemenang pada paket pekerjaan
dimaksud, dengan memenuhi ketentuanketentuan sebagai berikut :
1 Bersedia untuk menaikkan Jaminan Pelaksanaan menjadi 5 % (lima persen) dari nilai total HPS /OE (apabila
nilai penawaran dibawah 80 % dari nilai total HPS / OE);
2
Sanggup melaksanakan paket pekerjaan tersebut sesuai dengan Spesifikasi Teknis dan Identitas/Nama
Barang/Material minimal sama dengan sebagaimana yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan maupun
Addendum Perubahannya;
3 Sanggup melaksanakan paket pekerjaan tersebut sesuai dengan Rincian Pekerjaan yang tertera dalam
Dokumen Pengadaan;
4 Sanggup melaksanakan paket pekerjaan tersebut sesuai dengan hasil koreksi aritmatik.
5 Sanggup mempertanggung jawabkan kewajaran dan kebenaran harga material.
6 Bersedia melaksanakan pekerjaan terhadap harga satuan penawaran yang dinyatakan timpang, yaitu harga
satuan timpang hanya berlaku untuk volume sesuai dengan Daftar Kuantitas dan Harga. Dan jika terjadi
penambahan volume, harga satuan yang berlaku sesuai dengan harga dalam HPS.
7 Sanggup melaksanakan pekerjaan yang ditawar 0 (nol) atau pekerjaan yang tidak ditawar sesuai dengan
Daftar Kuantitas dan Harga yang ada pada Dokumen Pengadaan.
8 Sanggup melaksanakan paket pekerjaan tersebut sesuai dengan jangka waktu pelaksanaan yang telah
ditentukan di dalam Dokumen Pengadaan maupun Addendum Perubahannya.
9 Tidak akan mengalihkan dan / atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan kepada pihak lain,
baik secara keseluruhan maupun kesatuan / sebagian dari Pekerjaan Tersebut (untuk kualifikasi kecil). Dan
tidak akan mensubkontrakkan sebagian pekerjaan utama kepada penyedia barang / jasa yang bukan
spesialis dengan memperhatikan persetujuan tertulis dari PPK (untuk kualifikasi Non Kecil);

10 Sanggup menyerahkan daftar pekerja yang akan ditempatkan pada saat pelaksanaan pekerjaan, dalam
bentuk daftar personil pekerja (cantumkan nama, alamat, nomor KTP / identitas dan dilampiri foto copy KTP
/identitas lainnya).
11 Sanggup mengikutsertakan masing-masing personil pekerja yang akan ditempatkan pada saat pelaksanaan
pekerjaan dimaksud dalam Program BPJS Ketenagakerjaan selama masa waktu pelaksanaan pekerjaan.
12 Bersedia dikenakan sanksi bilamana ketentuan butir 1 s / d 11 tidak dapat dipenuhi berupa pemutusan
kontrak dan black list sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Serang, 16 April 2018

Penyedia,
CV. CIPTA PRATAMA
 IR. RUDY KURNIAWAN
Direktur

SURAT KUASA
KLARIFIKASI REKENING KORAN PERUSAHAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : IR. RUDY KURNIAWAN
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. CIPTA PRATAMA
Alamat : Pondok Indah Serang Blok M/4 Kota Serang
Dengan surat ini, saya memberikan Kuasa kepada Pokja Jasa Konstruksi 1 BPBJP Kota Cilegon untuk
melakukan Klarifikasi Rekening Koran Perusahaan, guna memenuhi prasyarat lelang paket pekerjaan
Rehabilitasi Puskesmas Jadi 2 Lantai Puskesmas Purwakarta dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab, dengan data-data sebagai berikut:

No. Rekening : 0070010036010

Atas Nama : CV. CIPTA PRATAMA
Nama Bank : Bank BJB Cabang Khusus Banten
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 16 April 2018

Penyedia,
CV. CIPTA PRATAMA

IR. RUDY KURNIAWAN

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Tidak Menuntut Untuk Dibayar/Ganti Rugi Apabila Paket Pekerjaan
Tersebut Belum/Tidak Tersedia Anggaran.

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : IR. RUDY KURNIAWAN

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama ;

Nama Perusahaan : CV. CIPTA PRATAMA

Alamat : Pondok Indah Serang Blok M/4 Kota Serang
Telephone/Fax : 085946334557
E-Mail : ciptapratamacv@[Link]

Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa kami/perusahaan kami tidak Tidak Menuntut Untuk
Dibayar/Ganti Rugi Apabila Paket Pekerjaan Tersebut Belum/Tidak Tersedia Anggaran.

Demikian pernyataan ini kami buat guna memenuhi prasyarat lelang paket pekerjaan Rehabilitasi
Puskesmas Jadi 2 Lantai Puskesmas Purwakarta dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 16 April 2018

Penyedia,
CV. CIPTA PRATAMA

IR. RUDY KURNIAWAN

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Tidak Menuntut Untuk Dibayar/Ganti Rugi Apabila Pelaksanaan Pekerjaan
Tersebut Belum/Tidak Selesai Sesuai Jadwal Waktu Pelaksanaan Yang Telah Ditentukan Dalam
Kontrak.

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : IR. RUDY KURNIAWAN

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama ;

Nama Perusahaan : CV. CIPTA PRATAMA

Alamat : Pondok Indah Serang Blok M/4 Kota Serang
Telephone/Fax : 085946334557
E-Mail : ciptapratamacv@[Link]

Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa kami/perusahaan kami Tidak Menuntut Untuk
Dibayar/Ganti Rugi Apabila Pelaksanaan PekerjaanTersebut Belum/Tidak Selesai Sesuai Jadwal Waktu
Pelaksanaan Yang Telah Ditentukan Dalam Kontrak.

Demikian pernyataan ini kami buat guna memenuhi prasyarat lelang paket pekerjaan Rehabilitasi
Puskesmas Jadi 2 Lantai Puskesmas Purwakarta dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 16 April 2018

Penyedia,
CV. CIPTA PRATAMA
IR. RUDY KURNIAWAN
Direktur
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae

A DATA PERSONIL
1 Posisi Yang Diusulkan : Project Manager
2 Nama Personil : SYAMSUL MARA HUDAYA, ST
3 Tempat/Tanggal Lahir : Serang 13 November 1975
4 Pendidikan : S1 Tekni Sipil
5 Pendidikan Non Formal : -
6 Penguasaan Bahasa Inggris : Pasif
7 Pengalaman Kerja :
Pengalaman Kerja di Proyek
Periode
No Posisi Perusahaan
Pengalaman Paket Pekerjaan & Lokasi Penugasan Pemberi Tugas
1 2009 PEKERJAAN : REHABILITASI SEDANG/BERAT Site Manager CV. CIPTA PRATAMA
BANGUNAN SEKOLAH SMPN 17 ( 4 LOKAL )

2 2010 PEMBANGUNAN RUKO 4 LANTAI (Milik H Azis) Site Manager CV. DUTA INSAN
KARYA

3 2011 PEMBANGUNAN MAN BAYAH Site Manager CV. DUTA INSAN

KARYA

4 2012 PEKERJAAN : REHABILITASI 3 ( TIGA ) RUANG KELAS Site Manager CV. CIPTA PRATAMA
DAN GUDANG SDN BULAKAN

5 2013 BELANJA MODAI REIIABILITASI RUANG KELAS SMPN Site Manager CV. ARBAYA SAKTI
3 KOTA SERANG

6 2014 PEKERJAAN : BELANJA MODAL PEMBANGUNAN Site Manager CV. CIPTA PRATAMA
REHABILITASI GEDUNG APOTIK
7 2016 PEKERJAAN : PENINGKATAN BANGUNAN Site Manager CV. CIPTA PRATAMA
PUSKESMAS PETIR TAHUN 2016

B STATUS KEPEGAWAIAN
1 Status kepegawaian pada perusahaan ini : Pegawai Tetap
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Menyetujui : Serang, 16 April 2018

CV. CIPTA PRATAMA Dibuat Oleh :

Ir. RUDI KURNIAWAN SYAMSUL MARA HUDAYA, ST

 Direktur
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae

A DATA PERSONIL
1 Posisi Yang Diusulkan : Safety Supervisor
2 Nama Personil : HAKIMIS, ST
3 Tempat/Tanggal Lahir : Cilegon 30 Mei 1977
4 Pendidikan : S1 Teknik Sipil
5 Pendidikan Non Formal : -
6 Penguasaan Bahasa Inggris : Pasif
7 Pengalaman Kerja :
Pengalaman Kerja di Proyek
Periode
No Posisi Perusahaan
Pengalaman Paket Pekerjaan & Lokasi Penugasan Pemberi Tugas
1 2009 PEKERJAAN : REHABILITASI SEDANG/BERAT Safety Supervisor CV. CIPTA PRATAMA
BANGUNAN SEKOLAH SMPN 17 ( 4 LOKAL )

2 2012 PEKERJAAN : REHABILITASI 3 ( TIGA ) RUANG KELAS Safety Supervisor CV. CIPTA PRATAMA
DAN GUDANG SDN BULAKAN

3 2014 PEKERJAAN : PEMBANGUNAN KONSTRUKSI Safety Supervisor CV. CIPTA PRATAMA

KANTOR KELURAHAN BULAKAN

4 2016 PEKERJAAN : PENINGKATAN BANGUNAN Safety Supervisor CV. CIPTA PRATAMA

PUSKESMAS PETIR TAHUN 2016

5 2017 PEMBANGUNAN GREEN HOUSE RUMAHKACA Safety Supervisor CV. DUTA INSAN
KARYA

B STATUS KEPEGAWAIAN
1 Status kepegawaian pada perusahaan ini : Pegawai Tidak Tetap
2 Apabila statusnya pegawai tidak tetap
a Nama Perusahaan :
b Alamat :
c No telp :
d Email :
e Kontak/penghubung
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Menyetujui : Serang, 16 April 2018

CV. CIPTA PRATAMA Dibuat Oleh :
 Ir. RUDI KURNIAWAN HAKIMIS, ST
Direktur
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae

A DATA PERSONIL
1 Posisi Yang Diusulkan : Kepala Pelaksana Bidang Arsitektur
2 Nama Personil : BUDI TRISWANTO, ST
3 Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta 11 Juni 1965
4 Pendidikan : S1 Teknik Arsitektur
5 Pendidikan Non Formal : -
6 Penguasaan Bahasa Inggris : Pasif
7 Pengalaman Kerja :
Pengalaman Kerja di Proyek
Periode
No Posisi Perusahaan
Pengalaman Paket Pekerjaan & Lokasi Penugasan Pemberi Tugas
1 2009 PEKERJAAN : REHABILITASI SEDANG/BERAT Kepala Pelaksana CV. CIPTA PRATAMA
BANGUNAN SEKOLAH SMPN 17 ( 4 LOKAL ) Bidang Arsitektur

2 2012 PEKERJAAN : REHABILITASI 3 ( TIGA ) RUANG KELAS Kepala Pelaksana CV. CIPTA PRATAMA
DAN GUDANG SDN BULAKAN Bidang Arsitektur

3 2014 PEKERJAAN : BELANJA MODAL PEMBANGUNAN Kepala Pelaksana CV. CIPTA PRATAMA
REHABILITASI GEDUNG APOTIK Bidang Arsitektur

B STATUS KEPEGAWAIAN
1 Status kepegawaian pada perusahaan ini : Pegawai Tidak Tetap
2 Apabila statusnya pegawai tidak tetap
a Nama Perusahaan :
b Alamat :
c No telp :
d Email :
e Kontak/penghubung
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Menyetujui : Serang, 16 April 2018

CV. CIPTA PRATAMA Dibuat Oleh :
 Ir. RUDI KURNIAWAN BUDI TRISWANTO, ST
Direktur
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae

A DATA PERSONIL
1 Posisi Yang Diusulkan : Pelaksana Lapangan
2 Nama Personil : NASRUDIN
3 Tempat/Tanggal Lahir : Serang 12 Mei 1972
4 Pendidikan : STM
5 Pendidikan Non Formal : -
6 Penguasaan Bahasa Inggris : Pasif
7 Pengalaman Kerja :
Pengalaman Kerja di Proyek
Periode
No Posisi Perusahaan
Pengalaman Paket Pekerjaan & Lokasi Penugasan Pemberi Tugas
1 2009 PEKERJAAN : REHABILITASI SEDANG/BERAT Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
BANGUNAN SEKOLAH SMPN 17 ( 4 LOKAL )

2 2012 PEKERJAAN : REHABILITASI 3 ( TIGA ) RUANG KELAS Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
DAN GUDANG SDN BULAKAN

3 2014 PEKERJAAN : PEMBANGUNAN KONSTRUKSI Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA

KANTOR KELURAHAN BULAKAN

4 2016 PEKERJAAN : PENINGKATAN BANGUNAN Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA

PUSKESMAS PETIR TAHUN 2016

5 2017 PEMBANGUNAN GREEN HOUSE RUMAHKACA Pelaksana Lapangan CV. DUTA INSAN
KARYA

B STATUS KEPEGAWAIAN
1 Status kepegawaian pada perusahaan ini : Pegawai Tidak Tetap
2 Apabila statusnya pegawai tidak tetap
a Nama Perusahaan :
b Alamat :
c No telp :
d Email :
e Kontak/penghubung
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Menyetujui : Serang, 16 April 2018

CV. CIPTA PRATAMA Dibuat Oleh :
 Ir. RUDI KURNIAWAN NASRUDIN
Direktur
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae

A DATA PERSONIL
1 Posisi Yang Diusulkan : Pelaksana Lapangan
2 Nama Personil : YOSEP ANAS FEBRIANSYAH
3 Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang 29 Januari 1995
4 Pendidikan : STM Teknik Gambar Bangunan
5 Pendidikan Non Formal : -
6 Penguasaan Bahasa Inggris : Pasif
7 Pengalaman Kerja :
Pengalaman Kerja di Proyek
Periode
No Posisi Perusahaan
Pengalaman Paket Pekerjaan & Lokasi Penugasan Pemberi Tugas
1 2009 PEKERJAAN : REHABILITASI SEDANG/BERAT Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
BANGUNAN SEKOLAH SMPN 17 ( 4 LOKAL )

2 2012 PEKERJAAN : REHABILITASI 3 ( TIGA ) RUANG KELAS Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
DAN GUDANG SDN BULAKAN

3 2013 BELANJA MODAI REIIABILITASI RUANG KELAS SMPN Pelaksana Lapangan CV. ARBAYA SAKTI
3 KOTA SERANG

4 2014 PEKERJAAN : PEMBANGUNAN KONSTRUKSI Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA

KANTOR KELURAHAN BULAKAN
5 2016 PEKERJAAN : PENINGKATAN BANGUNAN Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
PUSKESMAS PETIR TAHUN 2016

B STATUS KEPEGAWAIAN
1 Status kepegawaian pada perusahaan ini : Pegawai Tidak Tetap
2 Apabila statusnya pegawai tidak tetap
a Nama Perusahaan :
b Alamat :
c No telp :
d Email :
e Kontak/penghubung
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Menyetujui : Serang, 16 April 2018

CV. CIPTA PRATAMA Dibuat Oleh :
 Ir. RUDI KURNIAWAN YOSEP ANAS FEBRIANSYAH
Direktur
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae

A DATA PERSONIL
1 Posisi Yang Diusulkan : Pelaksana Lapangan
2 Nama Personil : MOCH DARMAWAN
3 Tempat/Tanggal Lahir : Serang 23 November 1975
4 Pendidikan : SMA
5 Pendidikan Non Formal : -
6 Penguasaan Bahasa Inggris : Pasif
7 Pengalaman Kerja :
Pengalaman Kerja di Proyek
Periode
No Posisi Perusahaan
Pengalaman Paket Pekerjaan & Lokasi Penugasan Pemberi Tugas
1 2009 PEKERJAAN : REHABILITASI SEDANG/BERAT Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
BANGUNAN SEKOLAH SMPN 17 ( 4 LOKAL )

2 2012 PEKERJAAN : REHABILITASI 3 ( TIGA ) RUANG KELAS Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
DAN GUDANG SDN BULAKAN

3 2013 BELANJA MODAI REIIABILITASI RUANG KELAS SMPN Pelaksana Lapangan CV. ARBAYA SAKTI
3 KOTA SERANG

4 2016 PEKERJAAN : PENINGKATAN BANGUNAN Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA

PUSKESMAS PETIR TAHUN 2016

5 2017 PEMBANGUNAN GREEN HOUSE RUMAHKACA Pelaksana Lapangan CV. DUTA INSAN
KARYA

B STATUS KEPEGAWAIAN
1 Status kepegawaian pada perusahaan ini : Pegawai Tidak Tetap
2 Apabila statusnya pegawai tidak tetap
a Nama Perusahaan :
b Alamat :
c No telp :
d Email :
e Kontak/penghubung
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Menyetujui : Serang, 16 April 2018

CV. CIPTA PRATAMA Dibuat Oleh :
 Ir. RUDI KURNIAWAN MOCH DARMAWAN
Direktur
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae

A DATA PERSONIL
1 Posisi Yang Diusulkan : Pelaksana Lapangan
2 Nama Personil : JAMHADI
3 Tempat/Tanggal Lahir : Serang 06 Agustus 1995
4 Pendidikan : STM Teknik Gambar Bangunan
5 Pendidikan Non Formal : -
6 Penguasaan Bahasa Inggris : Pasif
7 Pengalaman Kerja :
Pengalaman Kerja di Proyek
Periode
No Posisi Perusahaan
Pengalaman Paket Pekerjaan & Lokasi Penugasan Pemberi Tugas
1 2009 PEKERJAAN : REHABILITASI SEDANG/BERAT Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
BANGUNAN SEKOLAH SMPN 17 ( 4 LOKAL )

2 2012 PEKERJAAN : REHABILITASI 3 ( TIGA ) RUANG KELAS Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
DAN GUDANG SDN BULAKAN

3 2014 PEKERJAAN : PEMBANGUNAN KONSTRUKSI Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA

KANTOR KELURAHAN BULAKAN
4 2016 PEKERJAAN : PENINGKATAN BANGUNAN Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
PUSKESMAS PETIR TAHUN 2016
5 2017 PEMBANGUNAN GREEN HOUSE RUMAHKACA Pelaksana Lapangan CV. DUTA INSAN
KARYA

B STATUS KEPEGAWAIAN
1 Status kepegawaian pada perusahaan ini : Pegawai Tidak Tetap
2 Apabila statusnya pegawai tidak tetap
a Nama Perusahaan :
b Alamat :
c No telp :
d Email :
e Kontak/penghubung
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Menyetujui : Serang, 16 April 2018

 CV. CIPTA PRATAMA Dibuat Oleh :

Ir. RUDI KURNIAWAN JAMHADI

Direktur
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae

A DATA PERSONIL
1 Posisi Yang Diusulkan : Pelaksana Lapangan
2 Nama Personil : SIGIT PRASETYO
3 Tempat/Tanggal Lahir : Serang 02 Juli 1978
4 Pendidikan : SMK
5 Pendidikan Non Formal : -
6 Penguasaan Bahasa Inggris : Pasif
7 Pengalaman Kerja :
Pengalaman Kerja di Proyek
Periode
No Posisi Perusahaan
Pengalaman Paket Pekerjaan & Lokasi Penugasan Pemberi Tugas
1 2009 PEKERJAAN : REHABILITASI SEDANG/BERAT Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
BANGUNAN SEKOLAH SMPN 17 ( 4 LOKAL )

2 2012 PEKERJAAN : REHABILITASI 3 ( TIGA ) RUANG KELAS Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
DAN GUDANG SDN BULAKAN

3 2014 PEKERJAAN : BELANJA MODAL PEMBANGUNAN Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
REHABILITASI GEDUNG APOTIK

4 2016 PEKERJAAN : PENINGKATAN BANGUNAN Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA

PUSKESMAS PETIR TAHUN 2016
5 2017 PEMBANGUNAN GREEN HOUSE RUMAHKACA Pelaksana Lapangan CV. DUTA INSAN
KARYA

B STATUS KEPEGAWAIAN
1 Status kepegawaian pada perusahaan ini : Pegawai Tidak Tetap
2 Apabila statusnya pegawai tidak tetap
a Nama Perusahaan :
b Alamat :
c No telp :
d Email :
e Kontak/penghubung
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
 Menyetujui : Serang, 16 April 2018
CV. CIPTA PRATAMA Dibuat Oleh :

Ir. RUDI KURNIAWAN SIGIT PRASETYO

Direktur
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae

A DATA PERSONIL
1 Posisi Yang Diusulkan : Pelaksana Lapangan
2 Nama Personil : ISKANDAR
3 Tempat/Tanggal Lahir : Serang 11 Januari 1976
4 Pendidikan : STM
5 Pendidikan Non Formal : -
6 Penguasaan Bahasa Inggris : Pasif
7 Pengalaman Kerja :
Pengalaman Kerja di Proyek
Periode
No Posisi Perusahaan
Pengalaman Paket Pekerjaan & Lokasi Penugasan Pemberi Tugas
1 2009 PEKERJAAN : REHABILITASI SEDANG/BERAT Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
BANGUNAN SEKOLAH SMPN 17 ( 4 LOKAL )

2 2012 PEKERJAAN : REHABILITASI 3 ( TIGA ) RUANG KELAS Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
DAN GUDANG SDN BULAKAN
3 2014 PEKERJAAN : PEMBANGUNAN KONSTRUKSI Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
KANTOR KELURAHAN BULAKAN

B STATUS KEPEGAWAIAN
1 Status kepegawaian pada perusahaan ini : Pegawai Tidak Tetap
2 Apabila statusnya pegawai tidak tetap
a Nama Perusahaan :
b Alamat :
c No telp :
d Email :
e Kontak/penghubung
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
 Menyetujui : Serang, 16 April 2018
CV. CIPTA PRATAMA Dibuat Oleh :

Ir. RUDI KURNIAWAN ISKANDAR

Direktur
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae

A DATA PERSONIL
1 Posisi Yang Diusulkan : Pelaksana Lapangan
2 Nama Personil : ADI ARYADI
3 Tempat/Tanggal Lahir : Serang 19 Mei 1982
4 Pendidikan : SMK Gambar Bangunan
5 Pendidikan Non Formal : -
6 Penguasaan Bahasa Inggris : Pasif
7 Pengalaman Kerja :

Pengalaman Kerja di Proyek

Periode
No Posisi Perusahaan
Pengalaman Paket Pekerjaan & Lokasi Penugasan Pemberi Tugas
1 2009 PEKERJAAN : REHABILITASI SEDANG/BERAT Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
BANGUNAN SEKOLAH SMPN 17 ( 4 LOKAL )

2 2012 PEKERJAAN : REHABILITASI 3 ( TIGA ) RUANG KELAS Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
DAN GUDANG SDN BULAKAN

3 2014 PEKERJAAN : PEMBANGUNAN KONSTRUKSI Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA

KANTOR KELURAHAN BULAKAN
4 2016 PEKERJAAN : PENINGKATAN BANGUNAN Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
PUSKESMAS PETIR TAHUN 2016

5 2017 PEMBANGUNAN GREEN HOUSE RUMAHKACA Pelaksana Lapangan CV. DUTA INSAN
KARYA

B STATUS KEPEGAWAIAN
1 Status kepegawaian pada perusahaan ini : Pegawai Tidak Tetap
2 Apabila statusnya pegawai tidak tetap
a Nama Perusahaan :
b Alamat :
c No telp :
d Email :
e Kontak/penghubung
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Menyetujui : Serang, 16 April 2018

CV. CIPTA PRATAMA Dibuat Oleh :

Ir. RUDI KURNIAWAN ADI ARYADI

Direktur
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae

A DATA PERSONIL
1 Posisi Yang Diusulkan : Pelaksana Lapangan
2 Nama Personil : EDI MAHFURI
3 Tempat/Tanggal Lahir : Serang 08 Mei 1972
4 Pendidikan : STM
5 Pendidikan Non Formal : -
6 Penguasaan Bahasa Inggris : Pasif
7 Pengalaman Kerja :

Pengalaman Kerja di Proyek

Periode
No Posisi Perusahaan
Pengalaman Paket Pekerjaan & Lokasi Penugasan Pemberi Tugas
1 2009 PEKERJAAN : REHABILITASI SEDANG/BERAT Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
BANGUNAN SEKOLAH SMPN 17 ( 4 LOKAL )
2 2012 PEKERJAAN : REHABILITASI 3 ( TIGA ) RUANG KELAS Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
DAN GUDANG SDN BULAKAN
3 2013 BELANJA MODAI REIIABILITASI RUANG KELAS SMPN Pelaksana Lapangan CV. ARBAYA SAKTI
3 KOTA SERANG
4 2014 PEKERJAAN : PEMBANGUNAN KONSTRUKSI Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
KANTOR KELURAHAN BULAKAN

5 2016 PEKERJAAN : PENINGKATAN BANGUNAN Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA

PUSKESMAS PETIR TAHUN 2016

B STATUS KEPEGAWAIAN
1 Status kepegawaian pada perusahaan ini : Pegawai Tidak Tetap
2 Apabila statusnya pegawai tidak tetap
a Nama Perusahaan :
b Alamat :
c No telp :
d Email :
e Kontak/penghubung
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Menyetujui : Serang, 16 April 2018

CV. CIPTA PRATAMA Dibuat Oleh :

Ir. RUDI KURNIAWAN EDI MAHFURI

Direktur
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae

A DATA PERSONIL
1 Posisi Yang Diusulkan : Pelaksana Lapangan
2 Nama Personil : ASEP GUNAWAN
3 Tempat/Tanggal Lahir : Brebes 10 Januari 1964
4 Pendidikan : DIII Teknik Sipil
5 Pendidikan Non Formal : -
6 Penguasaan Bahasa Inggris : Pasif
7 Pengalaman Kerja :

Pengalaman Kerja di Proyek

Periode
No Posisi Perusahaan
Pengalaman Paket Pekerjaan & Lokasi Penugasan Pemberi Tugas
1 2009 PEKERJAAN : REHABILITASI SEDANG/BERAT Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
BANGUNAN SEKOLAH SMPN 17 ( 4 LOKAL )

2 2012 PEKERJAAN : REHABILITASI 3 ( TIGA ) RUANG KELAS Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
DAN GUDANG SDN BULAKAN
3 2014 PEKERJAAN : BELANJA MODAL PEMBANGUNAN Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
REHABILITASI GEDUNG APOTIK

4 2016 PEKERJAAN : PENINGKATAN BANGUNAN Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA

PUSKESMAS PETIR TAHUN 2016

5 2017 PEMBANGUNAN GREEN HOUSE RUMAHKACA Pelaksana Lapangan CV. DUTA INSAN
KARYA

B STATUS KEPEGAWAIAN
1 Status kepegawaian pada perusahaan ini : Pegawai Tidak Tetap
2 Apabila statusnya pegawai tidak tetap
a Nama Perusahaan :
b Alamat :
c No telp :
d Email :
e Kontak/penghubung
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Menyetujui : Serang, 16 April 2018

CV. CIPTA PRATAMA Dibuat Oleh :

Ir. RUDI KURNIAWAN ASEP GUNAWAN

Direktur
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae

A DATA PERSONIL
1 Posisi Yang Diusulkan : Pelaksana Lapangan
2 Nama Personil : YOGA PRASETYO
3 Tempat/Tanggal Lahir : Bandung 08 September 1981
4 Pendidikan : STM Gambar Bangunan
5 Pendidikan Non Formal : -
6 Penguasaan Bahasa Inggris : Pasif
7 Pengalaman Kerja :

Pengalaman Kerja di Proyek

Periode
No Posisi Perusahaan
Pengalaman Paket Pekerjaan & Lokasi Penugasan Pemberi Tugas
1 2009 PEKERJAAN : REHABILITASI SEDANG/BERAT Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
BANGUNAN SEKOLAH SMPN 17 ( 4 LOKAL )
2 2012 PEKERJAAN : REHABILITASI 3 ( TIGA ) RUANG KELAS Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
DAN GUDANG SDN BULAKAN
3 2013 BELANJA MODAI REIIABILITASI RUANG KELAS SMPN Pelaksana Lapangan CV. ARBAYA SAKTI
3 KOTA SERANG

4 2014 PEKERJAAN : BELANJA MODAL PEMBANGUNAN Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA
REHABILITASI GEDUNG APOTIK

5 2016 PEKERJAAN : PENINGKATAN BANGUNAN Pelaksana Lapangan CV. CIPTA PRATAMA

PUSKESMAS PETIR TAHUN 2016

B STATUS KEPEGAWAIAN
1 Status kepegawaian pada perusahaan ini : Pegawai Tidak Tetap
2 Apabila statusnya pegawai tidak tetap
a Nama Perusahaan :
b Alamat :
c No telp :
d Email :
 e Kontak/penghubung
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Menyetujui : Serang, 16 April 2018

CV. CIPTA PRATAMA Dibuat Oleh :

Ir. RUDI KURNIAWAN YOGA PRASETYO

Direktur
 DATA PERSONIL INTI
Paket Pekerjaan : PENATAAN RUAS JALAN ACHMAD YANI (VETERAN) (TROTOAR MEDIAN)
Lokasi Pekerjaan : Kota Serang Banten
Sumber Dana : APBD Provinsi Banten
Peng
Posisi Dalam alam Kepemilikan SKA/SKTK
No Nama Tgl Lahir Manajemen Pendidikan an Keahlian Masa
Pelaksanaan Kerja Tingkat /Profesi Berlaku
(Th)
1 2 3 4 5 6 7 8 10
1 SAMSUL MARA HUDAYA, ST Serang General Superintendent S1 5 Madya Ahli Teknik Bangunan Gedung - Ahli 9/27/2020
13 November 1975 Teknik Sipil management proyek 5/20/2020
2 HAKIMIS Cilegon Quality Control S1 3 Madya Ahli K3 Kontruksi 9/23/2020
30-May-77 Teknik Sipil
3 BUDI TRISWANTO Jakarta Pelaksana Lapangan D3 3 Madya Arsitek 6/4/2018
11-Jun-65 Teknik Sipil
4 NASRUDIN Serang K3 D3 3 Kelas I Pelaksana Bangunan Gedung / Pekerjaan 4/11/2021
12-May-72 Teknik Sipil Gedung
5 YOSEP ANAS FEBRYANSYAH Serang Administrasi SLTA 3 Kelas II Tukang Besi Beton/ Barbender/ 6/2/2020
29-Jan-95 Barbending

Serang, 16 April 2018

CV. CIPTA PRATAMA

Ir. RUDI KURNIAWAN

Direktur
 DATA PERALATAN

Paket Pekerjaan : PENATAAN RUAS JALAN ACHMAD YANI (VETERAN) (TROTOAR MEDIAN)
Lokasi Pekerjaan : Kota Serang Banten
Sumber Dana : APBD Provinsi Banten

Kondi
Th Lokasi
No Jenis Kapasitas Jumlah Merk/Type Pembuatan si Sekarang Bukti Kepemilikan
(%)
1 COMPRESSOR 4000-6500 L/M 5000 L/M 1 UNIT FIRMAN 2016 SERANG SEWA DWI RATNA PUTRA
2 DUMP TRUCK 8 TON 8 TON 3 UNIT TIGER 2017 SERANG SEWA
3 DUMP TRUCK 10 TON 10 TON 3 UNIT PROQUIP 2016 SERANG SEWA
4 EXCAVATOR 80-140 HP 100 HP 1 UNIT - 2015 SERANG SEWA
5 FLAT BED TRUCK 3-4 M3 3 M3 1 UNIT
6 GENERATOR SET - - 1 UNIT
7 TANDEM ROLLER 6-8 T 7 T 1 UNIT
8 WATER TANKER 3000-4500 L 3.000 L 1 UNIT
9 TAMPER - - 1 UNIT
10 JACK HAMMER - - 1 UNIT
11 PICT UP TRUCK, 1 T 1 T 1 UNIT
12 SURVEY EQUIPMENT - - 1 UNIT

Serang, 16 April 2018

CV. CIPTA PRATAMA

Ir. RUDI KURNIAWAN

Direktur

DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

Paket Pekerjaan : PENATAAN RUAS JALAN ACHMAD YANI (VETERAN) (TROTOAR MEDIAN)
Lokasi Pekerjaan : Kota Serang Banten
Sumber Dana : APBD Provinsi Banten
Klasifikasi/ Pemberi Tugas/PPK Kontrak Tgl Selesai
SubKlasifikas
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
i Nama Alamat/Tlp
No/Tanggal Nilai Kontrak BAST
Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 PENINGKATAN BANGUNAN PUSKESMAS Konstruksi Kecamatan Drs. Dedi jl. 29-Aug-16 1,701,534,182 12/26/2016 ###
PETIR TAHUN 2016 Petir kab. sofyan,[Link],MKM Kima
Serang sjon
g no
4 11
5

Serang, 16 April 2018

CV. CIPTA PRATAMA

Ir. RUDI KURNIAWAN

Direktur

DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Paket Pekerjaan : PENATAAN RUAS JALAN ACHMAD YANI (VETERAN) (TROTOAR MEDIAN)
Lokasi Pekerjaan : Kota Serang Banten
Sumber Dana : APBD Provinsi Banten

Pemberi Tugas/PPK Kontrak Rencana Tgl

No Nama Paket Pekerjaan Lokasi Kontrak
Nama Alamat/Tlp No/Tanggal Nilai Berakhir
1 2 4 5 6 7 8 10
1
2

TIDAK ADA
3 PEKERJAAN YANG SEDANG
DILAKSANAKAN
4

Serang, 16 April 2018

CV. CIPTA PRATAMA

Ir. RUDI KURNIAWAN

Direktur

SPESIFIKASI TEKNIS

Paket Pekerjaan : PENATAAN RUAS JALAN ACHMAD YANI (VETERAN) (TROTOAR MEDIAN)
Lokasi Pekerjaan : Kota Serang Banten
Sumber Dana : APBD Provinsi Banten
 Spesifikasi Teknis Setuju
Dengan Spesifikasi Teknis Yang Ditetapkan Dalam
Dokumen Pengadaan

Serang, 16 April 2018

CV. CIPTA PRATAMA

Ir. RUDI KURNIAWAN

Direktur

DAFTAR BARANG YANG DIIMPOR

Paket Pekerjaan : PENATAAN RUAS JALAN ACHMAD YANI (VETERAN) (TROTOAR MEDIAN)
Lokasi Pekerjaan : Kota Serang Banten
Sumber Dana : APBD Provinsi Banten

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Jumlah Harga Asal Negara

1 2 3 4 5 6 7
1
2

3 TIDAK ADA BARANG

YANG DIIMPOR
4
 5

Serang, 16 April 2018

CV. CIPTA PRATAMA

Ir. RUDI KURNIAWAN

Direktur

STRUKTUR ORGANISASI

Paket Pekerjaan : PENATAAN RUAS JALAN ACHMAD YANI (VETERAN) (TROTOAR MEDIAN)
Lokasi Pekerjaan : Kota Serang Banten
Sumber Dana : APBD Provinsi Banten

DIREKTUR

Site Manager Pelaksana Teknis

Quantity Engineer
PEKERJA LAPANGAN
Serang, 16 April 2018
CV. CIPTA PRATAMA

Ir. RUDI KURNIAWAN

Direktur
 DATA PERUSAHAAN
- Nama Perusahaan : PT. ANDOAFI PAPUA RAYA
- Alamat : [Link] Ratulangi No.76 Kampung Baru Sorong Barat
- Telepon : 0951-333033
- Email : michaelrickytanery@[Link]
- Akte No : 5
- Tanggal : 04 Desember 2012
- Nama Notaris : YOSEPH PIETER IPSAN IE, SH

PEMILIK/PENGURUS
Direktur
- Nama : ABRILIANO MARKHO
- Alamat : Jl. Sam Ratulangi No.76 Kampung Baru Sorong Barat
- NIK : 9271030510890001
- NPWP : [Link]-851.000

Komanditer
- Nama :
- Alamat :
- NIK :
- NPWP :

PAJAK
- NPWP Perusahaan : [Link]-951.000
- SPT Tahunan : S-05010105/PPWBIDR/WP.18/KP.0303/2017
- Tanggal SPT : 2016

IJIN USAHA
No Nama Ijin Nomor Tanggal Tanggal Akhir
1 SITU/HO 503/54/II/ITU/BSRG/2017 22 Februari 2018 22 Februari 2019
2 SIUP 0059/29-12/PM/III/2018 16 Maret 2018 16 Maret 2025
3 TDP 19 12 1452 0059 16 Maret 2018 07 September 2023
4 Domisili
5 SIUJK 1.002474.9103.2.00266 18 April 2017 31 Desember 2019
6 SBU Sipil 0522085 8 September 2017 8 September 2019
7 BPJS Ketenagakerjaan 170000000186110 17 April 2017 17 April 2025
8 SKT
9 SPPKP PEM-10026/WPJ.18/KP.0303/2012 06 Desember 2012 06 Desember 2025
10 Akuntan Publik
11 ISO 9001:2015 ICS-QMS10065 29 Maret 2018 28 Februari 2019
12 ISO 14001:2015 ICS-EMS20024 29 Maret 2018 28 Februari 2019
13 OHSAS 18001 : 2007 ICS-OHS30038 29 Maret 2018 28 Februari 2019
14
 DATA PERALATAN
No Nama/Jenis Jumlah Kapasitas Merk/Type Tahun Lokasi
1 Mobil Pick Up 2 Unit 1 Ton Daihatsu 2015 Serang
2 Concrete Mixer 2 Unit 0,3-0,6 M3 Tiger 2017 Serang
3 Pompa Air Diesel 1 Unit 2,5 KW3'' Honda 2016 Serang
4 Stamper 1 Unit 80 HR ProQuip 2016 Serang
5 Pompa Beton 1 Unit Std 2015 Serang
6 Excavator 1 Unit 80-140 HP Kobelco 2015 Cilegon
7 Bulldozer (Long Arm) 1 Unit 100-150 H Caterpilar 2013 Cilegon
8 Alat Ukur Theodolite 1 Unit - Topcon 2015 Serang
9 Alat Ukur Waterpass 1 Unit - Topcon 2015 Serang
10
11
12
13
14

PERSONIL
Tempat
No Nama Jabatan/Posisi Alamat
Tgl Lahir
1 IMAN SABARUDIN, S.T Site Manager Serang Kp. Legok Sukmajaya Rt. 002
17 September 1973 Taktakan Se
2 IMAN SABARUDIN, S.T Pelaksana Lapangan Serang Kp. Legok Sukmajaya Rt. 002
17 September 1973 Taktakan Se
3 IMAN SABARUDIN, S.T Pelaksana Lapangan Serang Kp. Legok Sukmajaya Rt. 002
17 September 1973 Taktakan Se
4 IMAN SABARUDIN, S.T Surveyor Serang Kp. Legok Sukmajaya Rt. 002
17 September 1973 Taktakan Se
5 IMAN SABARUDIN, S.T Operator Serang Kp. Legok Sukmajaya Rt. 002
17 September 1973 Taktakan Se
6 IMAN SABARUDIN, S.T Operator Serang Kp. Legok Sukmajaya Rt. 002
17 September 1973 Taktakan Se
7 IMAN SABARUDIN, S.T K3 Serang Kp. Legok Sukmajaya Rt. 002
17 September 1973 Taktakan Se
8 IMAN SABARUDIN, S.T Administrasi Serang Kp. Legok Sukmajaya Rt. 002
17 September 1973 Taktakan Se
9

10

11

12

13
 13

14

15

DATA LELANG
- Kode Lelang : 5692099
- No Dokumen Lelang : Dok/ 5692099 /Pokja 471-DPUPR/ULP/2018
- Tgl Dokumen Lelang : 18 April 2018
- Nama Paket : Konstruksi Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI Cisiih
- Lokasi Pekerjaan : Lebak - Banten
- Nilai HPS : Rp 6,999,222,000.00
- Sumber Dana/TA : APBD Provinsi Banten Tahun Anggaran 2018.
- Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Banten
- Pokja ULP : Pokja ULP: 471-DPUPR
- Alamat Pokja ULP : Jl. Brigjen [Link]’un No.5 Serang
- Waktu pekerjaan : 180 (seratus delapan puluh hari kelender) hari kalender
- Masa penawaran : 24 (dua puluh empat) hari kalender
- Upload Dokumen : Serang, 09 Mei 2018
- Penawaran : Rp 6,299,299,800.00
Rp. [Link].00,- (Tujuh Miliar Seratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Delapan Ra
 Tanggal Akhir Pemberi Ijin
22 Februari 2019 Bupati Kabupaten Sorong
16 Maret 2025 DPMPTSP Kota Sorong
07 September 2023 DPMPTSP Kota Sorong

31 Desember 2019 DPUPRP Kabupaten Sorong

8 September 2019 LPJK Papua Barat
17 April 2025 BPJS Ketenagakerjaan

06 Desember 2025 Dirjen Pajak

28 Februari 2019 ICS

28 Februari 2019 ICS
28 Februari 2019 ICS
 Lokasi Status Kepemilikan
Serang Perjanjian Sewa [Link] JAYA SCHAFOLLDING
Serang Perjanjian Sewa [Link] JAYA SCHAFOLLDING
Serang Perjanjian Sewa [Link] JAYA SCHAFOLLDING
Serang Perjanjian Sewa [Link] JAYA SCHAFOLLDING
Serang Perjanjian Sewa [Link] JAYA SCHAFOLLDING
Cilegon Perjanjian Sewa CV. ROYAL RAYA
Cilegon Perjanjian Sewa CV. ROYAL RAYA
Serang Perjanjian Sewa ASEP
Serang Perjanjian Sewa H. TANTAN, ST

No KTP Keahlian
Alamat Pendidikan
NPWP Tingkat/Kelas
Legok Sukmajaya Rt. 002 Rw. 001 Drangong Kec. 3604041709730065 S1 Tekni Sipil Ahli Teknik SDA
Taktakan Serang [Link]-401.000 Muda
Legok Sukmajaya Rt. 002 Rw. 001 Drangong Kec. 3604041709730065 S1 Tekni Sipil Ahli Teknik Jalan
Taktakan Serang [Link]-401.000 Madya
Legok Sukmajaya Rt. 002 Rw. 001 Drangong Kec. 3604041709730065 S1 Tekni Sipil Ahli Teknik Jalan
Taktakan Serang [Link]-401.000 Madya
Legok Sukmajaya Rt. 002 Rw. 001 Drangong Kec. 3604041709730065 S1 Tekni Sipil Ahli Teknik Jalan
Taktakan Serang [Link]-401.000 Madya
Legok Sukmajaya Rt. 002 Rw. 001 Drangong Kec. 3604041709730065 S1 Tekni Sipil Ahli Teknik Jalan
Taktakan Serang [Link]-401.000 Madya
Legok Sukmajaya Rt. 002 Rw. 001 Drangong Kec. 3604041709730065 S1 Tekni Sipil Ahli Teknik Jalan
Taktakan Serang [Link]-401.000 Madya
Legok Sukmajaya Rt. 002 Rw. 001 Drangong Kec. 3604041709730065 S1 Tekni Sipil Ahli Teknik Jalan
Taktakan Serang [Link]-401.000 Madya
Legok Sukmajaya Rt. 002 Rw. 001 Drangong Kec. 3604041709730065 SMA
Taktakan Serang [Link]-401.000
 Rp 699,922,200.00
Sembilan Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Delapan Ribu Empat Ratus Rupiah)
 No. SKT/SKA
Berlaku s.d
0690445
23 Desember 2019
0690445
23 Desember 2019
0690445
23 Desember 2019
0690445
23 Desember 2019
0690445
23 Desember 2019
0690445
23 Desember 2019
0690445
23 Desember 2019