FORM INSPEKSI
PT. GUNUNG API MULIA
SURABAYA
Healt Safety Environment
INSPEKSI APD DAN KELENGKAPAN
Hari : Area :
Tanggal : Proyek :
Jam : Klien :
Safety Helmet Safety Glasses Mask Safety Shoes Fullbody Harness
No Nama Jabatan
AB ATB TA AB ATB TA AB ATB TA AB ATB TA AB ATB TA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Note :
AB Ada Baik
ATB Ada Tidak Baik
TD Tidak Ada
Catatan :
Diinspeksi Oleh Diketahui Oleh Diperiksa Oleh
(...........................) (...........................) (...........................)
Safety Spv Spv