MAJELIS ULAMA INDONESIA Nomor : /MUI-DL/2016
DESA LEGOKJAWA Lembar ke : I/II/III
[Link] Legokjawa Kec. Cimerak Kab. Pangandaran Kode No. : /SPPD/2016
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Ketua MUI Desa Legokjawa Kecamatan
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah
Cimerak Kabupaten Pangandaran
2. Nama Pegawai yang diperintah
H. KARSID
3. Jabatan Ketua MUI Desa Legokjawa
4. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas Biasa
5. Maksud dan tujuan Rapat Bazis di gedung Dakwah Kec. Cimerak
6. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan : Pribadi
7. a. Tempat berangkat a. Legokjawa
b. Tempat tujuan b. Cimerak
8. a. Lamanya perjalanan a. 1 hari
b. Tanggal berangkat b. 22 Juni 2016
c. Tanggal harus kembali c. 22 Juni 2016
9. Pengikut Hubungan keluarga / keterangan
Nama :
1.
2.
3.
4.
10. Pembebanan anggaran
a. Instansi Kas MUI Desa Legokjawa
b. Mata Anggaran
11. Keterangan Lain-lain
Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Legokjawa
Pada Tanggal : 22 Juni 2016
Ketua MUI Desa Legokjawa,
H. KARSID
I. Tanda tangan Berangkat dari : Legokjawa
Pejabat yang melaksanakan perjalanan dinas (Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 22 Juni 2016
Ke : Cimerak
Kepala Ketua MUI Desa
Legokjawa,
H. KARSID
H. KARSID
II. Tiba di : Cimerak Berangkat dari : Cimerak
Pada Tanggal : 22 Juni 2016 Ke : Legokjawa
Kepala/ Ketua Pada Tanggal : 22 Juni 2016
Kepala / Ketua
……………………… ………………………
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala/ Ketua Pada Tanggal :
Kepala/ Ketua
……………………… ………………………
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala/ Ketua Pada Tanggal :
Kepala/ Ketua
……………………… ………………………
V. Tiba di : Legokjawa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 22 Juni 2016 tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan
Ketua MUI Desa Legokjawa semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Ketua MUI Desa Legokjawa
H. KARSID H. KARSID
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pada pejabat
yang mengesahkan tanggal/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan negara, apabila menderita kerugian akibat kesalahan kelalaian dan kealfaan
(angka 8) lampiran surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor: 296/Mk/49/1974.