PNPM Mandiri - Perdesaan

Form.16

SURVEI ANTAR PATOK Lembar _____1

Kabupaten : Landak Bahan untuk perkerasan: Panjang Jalan: 4300 M'
Kecamatan : Sengah Temila Lebar dan tebal perkerasan:
Desa : GOMBANG Lebar badan jalan (termasuk bahu): 3M
P P P P P P P P P P P P P P P P P P P
Nomor Patok: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Jarak antar Patok 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 32 18

Jarak Kumulatif 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 882 900
Arah Trase Jalan 30º 20º 10º 10º 5º 5º 10º 0º 335º 295º 330º 350º 345º 330º 320º 310º 0º 5º 85º
Tanjakan ( °) 0 + 4 - 3 + 3 + 8 + 15 + 15 + 15 + 15 + 15 + 20 + 10 + 10 + 5 - 8 - 6 + 8 + 8 + 8
Tanjakan (%) 0 + 6.99 - 5.24 + 5.24 + 14.1 + 24.9 + 24.9 + 24.9 + 24.9 + 24.9 + 36.4 + 17.6 + 17.6 + 8.75 - 14.1 - 10.5 + 14.1 + 14.1 + 14.1
Cos α 0 + 1.00 - 1.00 + 1.00 + 0.99 + 0.96 + 0.97 + 0.97 + 0.97 + 0.97 + 0.94 + 0.99 + 0.99 + 1.00 - 0.99 - 1.00 + 0.99 + 0.99 + 0.99
Panjang tanjakan 0 49.9 49.95 49.95 49.5 48 48.3 48.3 48.3 48.3 47 49.25 49.25 49.8 49.5 49.75 49.5 31.68 17.82
Keadaan di sekitarnya KEBUN SAWAH KEBUN KARET
Keadaan jalan lama
Jumlah pohon
Penebasan (P x L) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Pembersihan (P x L) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Jenis galian
Volume galian
Volume timbunan
Jarak dari sumber timbunan
Saluran (KR,KN,2,0)
Bangunan yang ada
Letak & jenis bangunan baru
(jarak dari patok)
Ukuran bangunan baru 25 M
BADAN
Jarak dari sumber _______ BARAO JALAN 2 M
Jarak dari sumber _______
1,5 M
Jarak dari sumber _______
Kebutuhan gebalan rumput SAWAH SAWAH
Jarak dari sumber gebalan
 PNPM Mandiri - Perdesaan

Jenis & kebutuhan vegetasi

tetap yang lain
 PNPM Mandiri - Perdesaan

SURVEI ANTAR PATOK Lembar _____2

Kabupaten : Landak Bahan untuk perkerasan: Panjang Jalan: 4300 M

Kecamatan : Sengah Temila Lebar dan tebal perkerasan: Dimensi Saluran:
Desa : GOMBANG Lebar badan jalan (termasuk bahu): 3M Jenis gorong-gorong:

P P P P P P P P P P P P P P P P P P P
Nomor Patok: 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Jarak antar Patok 50 50 50 50 50 50 50 50 50 30 50 50 50 50 50 50 50 50 50

Jarak Kumulatif 970 1020 1070 1120 1170 1220 1270 1320 1370 1400 1450 1500 1550 1600 1650 1700 1750 1800 1850
Arah Trase Jalan 315º 315º 330º 5º 350º 345º 10º 340º 350º 100º 65º 15º 55º 85º 70º 80º 60º 35º 20º
Tanjakan ( °) - 5 + 2 + 5 + 10 + 10 + 10 + 8 + 20 + 18 + 15 + 8 + 8 + 5 - 2 + 15 + 10 + 10 + 15 + 10
Tanjakan (%) - 8.75 + 3.49 + 8.75 + 17.6 + 17.6 + 17.6 + ### + 36.4 + 32.5 + 26.8 + 14.1 + 14.1 + 8.75 - 3.49 + 26.8 + 17.6 + 17.6 + 26.8 + 17.6
Cos α - 1.00 + 1.00 + 1.00 + 0.99 + 0.99 + 0.99 + 0.99 + 0.94 + 0.95 + 0.97 + 0.99 + 0.99 + 5.00 - 2.00 + 0.97 + 0.99 + 0.99 + 0.97 + 0.99
Panjang tanjakan 49.8 50.0 49.8 49.3 49.3 49.3 49.5 47.0 47.6 29.0 49.5 49.5 250.0 100.0 48.3 49.3 49.3 48.3 49.3
Keadaan di sekitarnya KEBUN KARET KEBUN KARET KAMPUNG BABALAN KEBUN KAR
Keadaan jalan lama
Jumlah pohon
Penebasan (P x L) bh x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Pembersihan (P x L) m2 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Jenis galian
Volume galian
Volume timbunan
Jarak dari sumber timbunan
Saluran (KR,KN,2,0)
Bangunan yang ada
Letak & jenis bangunan baru JEM 3M GORONG GORONG GORONG JEM 7 M
BADAN
(jarak dari patok) JALAN 2 M 2 BH
SAMPIN TANAH
Ukuran bangunan baru BADAN ADA BERBATU
JALAN 1 M SALURAN BESAR
Jarak dari sumber _______
Jarak dari sumber _______
Jarak dari sumber _______
Kebutuhan gebalan rumput
Jarak dari sumber gebalan 1,5
Jenis & kebutuhan vegetasi
tetap yang lain
 PNPM Mandiri - Perdesaan

SURVEI ANTAR PATOK Lembar _____3

Kabupaten : Landak Bahan untuk perkerasan: Panjang Jalan: 4300 M

Kecamatan : Sengah Temila Lebar dan tebal perkerasan: Dimensi Saluran:
Desa : GOMBANG Lebar badan jalan (termasuk bahu): 3M Jenis gorong-gorong:

P P P P P P P P P P P P P P P P P P P
Nomor Patok: 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

Jarak antar Patok 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50

Jarak Kumulatif 1950 2000 2050 2100 2150 2200 2250 2300 2350 2400 2450 2500 2550 2600 2650 2700 2750 2800 2850
Arah Trase Jalan 80º 100º 40º 25º 20º 15º 365º 100º 350º 80º 355º 310º 35º 340º 320º 320º 345º 330º 310º
Tanjakan ( °) + 25 + 25 + 8 + 2 + 15 + 15 + 20 + 25 + 30 + 25 + 25 + 28 + 30 + 20 + 20 + 30 + 25 + 25 + 20
Tanjakan (%) + 46.6 + 46.6 + 14.1 + 3.49 + 26.8 + 26.8 + 36.4 + 46.6 + 57.7 + 46.6 + 46.6 + 53.1 + 57.7 + 36.4 + 36.4 + 57.7 + 46.6 + 46.6 + 36.4
Cos α + 0.91 + 0.91 + 0.99 + 1 + 0.97 + 0.97 + 0.94 + 0.91 + 0.87 + 0.91 + 0.91 + 0.88 + 0.87 + 0.94 + 0.94 + 0.87 + 0.91 + 0.91 + 0.94
Panjang tanjakan 45.3 45.3 49.5 50.0 48.3 48.3 47.0 45.3 43.3 45.3 45.3 44.2 43.3 47.0 47.0 43.3 45.3 45.3 47.0
Keadaan di sekitarnya K E B U N K A R E T
Keadaan jalan lama
Jumlah pohon
Penebasan (P x L) bh x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Pembersihan (P x L) m2 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Jenis galian
Volume galian
Volume timbunan
Jarak dari sumber timbunan
Saluran (KR,KN,2,0)
Bangunan yang ada
Letak & jenis bangunan baru GORONG GORONG
(jarak dari patok)
Ukuran bangunan baru
Jarak dari sumber _______
Jarak dari sumber _______
Jarak dari sumber _______
2M 2M
Kebutuhan gebalan rumput
Jarak dari sumber gebalan
Jenis & kebutuhan vegetasi
tetap yang lain
 PNPM Mandiri - Perdesaan

SURVEI ANTAR PATOK Lembar _____4

Desa : GOMBANG Bahan untuk perkerasan: Panjang Jalan: 4300 M

Kecamatan : Sengah Temila Lebar dan tebal perkerasan: Dimensi Saluran:
Desa : GOMBANG Lebar badan jalan (termasuk bahu): 3M Jenis gorong-gorong:

P P P P P P P P P P P P P P P P P P P
Nomor Patok: 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78

Jarak antar Patok 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50

Jarak Kumulatif 2950 3000 3050 3100 3150 3200 3250 3300 3350 3400 3450 3500 3550 3600 3650 3700 3750 3800 3850
Arah Trase Jalan 345º 355º 350º 0º 30º 340º 300º 255º 310º 265º 295º 325º 40º 0º 35º 330º 5º 0º 0º
Tanjakan ( °) + 30 + 10 + 10 + 7 + 2 + 5 + 3 - 10 - 10 - 8 - 10 - 10 - 10 - 10 - 5 - 10 - 25 - 25 - 20
Tanjakan (%) + 57.7 + 17.6 + 17.6 + 12.3 + 3.49 + 8.75 + 5.24 - 17.6 - 17.6 - 14.1 - 17.6 - 17.6 - 17.6 - 17.6 - 8.75 - 17.6 - 46.6 - 46.6 - 36.4
Cos α + 0.87 + 0.99 + 0.99 + 0.99 + 0.99 + 1.00 + 1.00 - 0.99 - 0.99 - 0.99 - 0.99 - 0.99 - 0.99 - 0.99 - 1.00 - 0.99 - 0.91 - 0.91 - 0.94
Panjang tanjakan 43.3 49.3 49.3 49.7 49.5 49.8 50.0 49.3 49.3 49.5 49.3 49.3 49.3 49.3 49.8 49.3 45.3 45.3 47.0
Keadaan di sekitarnya K E B U N K A R E T KAMPUNG SIDIK TAJ
Keadaan jalan lama
Jumlah pohon
Penebasan (P x L) bh x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Pembersihan (P x L) m2 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Jenis galian
Volume galian
Volume timbunan
Jarak dari sumber timbunan
Saluran (KR,KN,2,0)
Bangunan yang ada
Letak & jenis bangunan baru
(jarak dari patok)
Ukuran bangunan baru
Jarak dari sumber _______
Jarak dari sumber _______
Jarak dari sumber _______
Kebutuhan gebalan rumput
Jarak dari sumber gebalan
Jenis & kebutuhan vegetasi
tetap yang lain
 PNPM Mandiri - Perdesaan

SURVEI ANTAR PATOK Lembar _____4

Kabupaten : Landak Bahan untuk perkerasan: Panjang Jalan: 4300 M

Desa : GOMBANG Lebar dan tebal perkerasan: Dimensi Saluran:
Kecamatan : Sengah Temila Lebar badan jalan (termasuk bahu): 3M Jenis gorong-gorong:

P P P P P P P P P
Nomor Patok: 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Jarak antar Patok 50 50 50 50 50 50 50 50

Jarak Kumulatif 3950 4000 4050 4100 4150 4200 4250 4300
Arah Trase Jalan 345º 355º 350º 0º 30º 340º 300º 255º
Tanjakan ( °) - 30 - 10 - 10 - 7 - 5 - 5 - 3 - 10
Tanjakan (%) - 57.7 - 17.6 - 17.6 - 12.3 - 8.75 - 8.75 - 5.24 - 17.6
Cos α - 0.87 - 0.99 - 0.99 - 0.99 - 1.00 - 1.00 - 1.00 - 0.99
Panjang tanjakan 43.3 49.3 49.3 49.7 49.8 49.8 50.0 49.3
Keadaan di sekitarnya K E B U N K A R E T
Keadaan jalan lama
Jumlah pohon
Penebasan (P x L) bh x x x x x x x x
Pembersihan (P x L) m2 x x x x x x x x
Jenis galian
Volume galian
Volume timbunan
Jarak dari sumber timbunan
Saluran (KR,KN,2,0)
Bangunan yang ada
Letak & jenis bangunan baru
(jarak dari patok)
Ukuran bangunan baru
Jarak dari sumber _______
Jarak dari sumber _______
Jarak dari sumber _______
Kebutuhan gebalan rumput
Jarak dari sumber gebalan
Jenis & kebutuhan vegetasi
tetap yang lain
 PNPM Mandiri - Perdesaan

Form.16

embar _____1___

P P
19 20

18 20
900 920
85º 345º
8 - 6
14.1 - 10.5
0.99 - 1.00
17.82 19.9

x x
x x
PNPM Mandiri - Perdesaan
 PNPM Mandiri - Perdesaan

embar _____2___

P P
39 40

50 50
1850 1900
20º 80º
10 + 25
17.6 + 46.6
0.99 + 0.91
49.3 45.3
KEBUN KARET

x x
x x

JEM 7 M

1,5
 PNPM Mandiri - Perdesaan

embar _____3___

P P
59 60

50 50
2850 2900
310º 315º
20 + 25
36.4 + 46.6
0.94 + 0.91
47.0 45.3

x x
x x
 PNPM Mandiri - Perdesaan

embar _____4___

P P
79 80

50 50
3850 3900
0º 0º
20 - 5
36.4 - 8.75
0.94 - 1.00
47.0 49.8
UNG SIDIK TAJUR

x x
x x
 PNPM Mandiri - Perdesaan

embar _____4___
 Skets Kondisi Tanah Asli untuk Perencanaan Jalan

Potongan Melintang
Tebing .Ki Bahu Badan Jalan Badan Jalan Bahu Tebing. Ka Potongan Memanjang

P 10 P 10

P 9 P 9

P 8 P 8

P 7 P 7

P 6 P 6

P 5 P 5
P 4 P 4

P 3 P 3

P 2 P 2

P 1 P 1

P 0 P 0

Galian Rencana Permukaan Tanah

Timbunan Tanah Asli

Jalan

tongan Memanjang
an Tanah
 Perhitungan Volume Galian dan Timbunan

Galian Timbunan
No Luas Luas Jarak Volume No Luas Luas Jarak Volume
(m2) Rata-2 (m) (m3) (m2) Rata-2 (m) (m3)

P0 - P0 6.00
- 50.00 - 5.00 50.00 250.00
P1 - P1 4.00
1.46 50.00 73.00 2.00 50.00 100.00
P2 2.92 P2 -
2.74 50.00 137.00 - 50.00 -
P3 2.56 P3 -
1.28 50.00 64.00 - 50.00 -
P4 - P4 -
- 50.00 - - 50.00 -
P5 - P5 -
- 50.00 - - 50.00 -
P6 - P6 -
1.20 50.00 60.00 - 50.00 -
P7 2.40 P7 -
2.85 50.00 142.50 - 50.00 -
P8 3.30 P8 -
3.08 50.00 153.75 - 50.00 -
P9 2.85 P9 -
1.89 50.00 94.50 - 50.00 -
P10 0.93 P10 -
1.82 50.00 90.75 - 50.00 -
P11 2.70 P11 -
1.35 50.00 67.50 - 50.00 -
P12 - P12 -
1.35 50.00 67.50 - 50.00 -
P13 2.70 P13 -
2.55 25.00 63.75 - 25.00 -
P14 2.40 P14 -
1.20 50.00 60.00 - 50.00 -
P15 - P15 -
- 50.00 - - 50.00 -
P16 - P16 -
0.75 50.00 37.50 - 50.00 -
P17 1.50 P17 -
1.65 50.00 82.50 - 50.00 -
P18 1.80 P18 -
2.40 50.00 120.00 - 50.00 -
P19 3.00 P19 -
2.67 50.00 133.50 - 50.00 -
P20 2.34 P20 -

JUMLAH 1,448 JUMLAH 350.00

 Perhitungan Volume Galian dan Timbunan

Galian Timbunan
No Luas Luas Jarak Volume No Luas Luas Jarak Volume
(m2) Rata-2 (m) (m3) (m2) Rata-2 (m) (m3)

P20 2.34 P20 -

1.17 50.00 58.50 - 50.00 -
P21 - P21 -
- 50.00 - - 50.00 -
P22 - P22 -
1.11 50.00 55.50 - 50.00 -
P23 2.22 P23 -
1.98 50.00 99.00 3.00 50.00 150.00
P24 1.74 P24 6.00
2.34 50.00 117.00 3.00 50.00 150.00
P25 2.94 P25 -
3.38 50.00 168.75 - 50.00 -
P26 3.81 P26 -
1.91 50.00 95.25 - 50.00 -
P27 - P27 -
1.71 50.00 85.50 - 50.00 -
P28 3.42 P28 -
3.57 50.00 178.50 - 50.00 -
P29 3.72 P29 -
1.86 50.00 93.00 - 50.00 -
P30 - P30 -
1.32 50.00 66.00 - 50.00 -
P31 2.64 P31 -
3.06 50.00 153.00 - 50.00 -
P32 3.48 P32 -
1.74 50.00 87.00 - 50.00 -
P33 - P33 -
- 50.00 - 2.40 50.00 120.00
P34 P34 4.80
1.91 50.00 95.25 2.40 50.00 120.00
P35 3.81 P35 -
3.83 50.00 191.25 - 50.00 -
P36 3.84 P36 -
1.92 50.00 96.00 - 50.00 -
P37 - P37 -
1.85 50.00 92.25 - 50.00 -
P38 3.69 P38 -
2.97 50.00 148.50 - 50.00 -
P39 2.25 P39 -
2.25 50.00 112.50 - 50.00 -
P40 2.25 P40 -
JUMLAH 1,992.8 JUMLAH 540.00
 Perhitungan Volume Galian dan Timbunan

Galian Timbunan
No Luas Luas Jarak Volume No Luas Luas Jarak Volume
(m2) Rata-2 (m) (m3) (m2) Rata-2 (m) (m3)

P40 3.00 P40 -

2.50 50.00 125.00 - 50.00 -
P41 2.00 P41 -
3.51 50.00 175.25 - 50.00 -
P42 5.01 P42 -
6.21 50.00 310.50 - 50.00 -
P43 7.41 P43 -
4.46 50.00 222.75 - 50.00 -
P44 1.50 P44 -
3.44 50.00 171.75 - 50.00 -
P45 5.37 P45 -
5.06 50.00 252.75 - 50.00 -
P46 4.74 P46 -
4.64 50.00 231.75 - 50.00 -
P47 4.53 P47 -
4.91 50.00 245.25 - 50.00 -
P48 5.28 P48 -
4.89 50.00 244.50 - 50.00 -
P49 4.50 P49 -
4.40 50.00 219.75 - 50.00 -
P50 4.29 P50 -
3.00 50.00 150.00 - 50.00 -
P51 1.71 P51 -
3.29 50.00 164.25 - 50.00 -
P52 4.86 P52 -
5.40 50.00 270.00 - 50.00 -
P53 5.94 P53 -
3.83 50.00 191.25
P54 1.71
1.71 50.00 85.50
P55 1.71
3.57 50.00 178.50
P56 5.43
5.43 50.00 271.50
P57 5.43
5.43 50.00 271.50
P58 5.43
3.51 50.00 175.28
P59 1.58
1.58 50.00 79.05
P60 1.58
JUMLAH 4,036.1 JUMLAH -
 Perhitungan Volume Galian dan Timbunan

Galian Timbunan
No Luas Luas Jarak Volume No Luas Luas Jarak Volume
(m2) Rata-2 (m) (m3) (m2) Rata-2 (m) (m3)

P60 1.80 P60 -

4.08 50.00 204.00 - 50.00 -
P61 6.36 P61 -
3.93 50.00 196.50 - 50.00 -
P62 1.50 P62 -
3.45 50.00 172.50 - 50.00 -
P63 5.40 P63 -
5.85 50.00 292.50 - 50.00 -
P64 6.30 P64 -
5.16 50.00 258.00 - 50.00 -
P65 4.02 P65 -
4.34 50.00 216.75 - 50.00 -
P66 4.65 P66 -
5.37 50.00 268.50 - 50.00 -
P67 6.09 P67 -
3.80 50.00 189.75 - 50.00 -
P68 1.50 P68 -
1.65 50.00 82.50 - 50.00 -
P69 1.80 P69 -
3.38 50.00 168.75 - 50.00 -
P70 4.95 P70 -
4.77 50.00 238.50 - 50.00 -
P71 4.59 P71 -
4.43 50.00 221.25 - 50.00 -
P72 4.26 P72 -
4.08 50.00 204.00 - 50.00 -
P73 3.90 P73 -
3.72 50.00 186.00
P74 3.54 P74
4.46 50.00 222.75
P75 5.37 P75
4.80 50.00 240.00
P76 4.23 P76
3.18 50.00 159.00
P77 2.13 P77
2.04 50.00 102.00
P78 1.95 P78
1.77 50.00 88.28
P79 1.58 P79
1.09 50.00 54.53
P80 0.60 P80
JUMLAH 3,766.05 JUMLAH -
 Perhitungan Volume Galian dan Timbunan

Galian Timbunan
No Luas Luas Jarak Volume No Luas Luas Jarak Volume
(m2) Rata-2 (m) (m3) (m2) Rata-2 (m) (m3)

P80 0.60 P40 -

1.13 50.00 56.25 - 50.00 -
P81 1.65 P41 -
1.73 50.00 86.25 - 50.00 -
P82 1.80 P42 -
1.50 50.00 75.00 - 50.00 -
P83 1.20 P43 -
1.35 50.00 67.50 - 50.00 -
P84 1.50 P44 -
1.74 50.00 87.00 - 50.00 -
P85 1.98 P45 -
2.96 50.00 147.75 - 50.00 -
P86 3.93 P46 -
4.55 50.00 227.25 - 50.00 -
P67 5.16 P47 -
5.82 50.00 291.00 - 50.00 -
P88 6.48 P48 -
3.24 50.00 162.00 - 50.00 -

P80 1.58
JUMLAH 1,200.00 JUMLAH -

TOTAL GALIAN 12,443 TOTAL TIMBUNAN 890.0

TOTAL PELAKSANAAN GALIAN 12,443 TOTAL PELAKSANAAN TIMBUNAN 890
`

MANDAYS ANTAR PATOK

Kabupaten: Kecamatan:

Nomor Patok: 0 1 2 3 4 5 6 7
Kemampuan kerja
K E G IATAN
Penebangan pohon

Penebasan

Pembersihan

Galian tanah biasa

Galian tanah keras

Galian lumpur/rawa

Timbunan

Pengadaan ..........

Pengadaan ..........

Pengadaan ..........

Penghamparan ........

Penghamparan ........

Galian batu

Pemecahan batu

Pemasangan batu

Penimbrisan

Gorong-gorong

Gebalan rumput

Penamanan vegetasi
 Desa: Rencana Panjang jalan:

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 Lembar _________

Mandays
19 20 Target
(HOK)
:wrs~8~{down 2}
VOLUME ANTAR PATOK
Kabupaten : Kecamatan :
Nomor Patok: 0 1 2 3 4 5 6 7 8
K E G IATAN

Penebangan pohon

Penebasan

Pembersihan

Galian tanah biasa

Galian tanah keras

Galian lumpur/rawa

Timbunan

Pengadaan ..........

Pengadaan ..........

Pengadaan ..........

Penghamparan ........

Penghamparan ........

Galian batu

Pemecahan batu

Pemasangan batu

Penimbrisan

Gorong-gorong

Gebalan rumput

Vegetasi Lain (jenis)

Catatan :
* : Uraian Pekerjaan diatas hanya merupakan contoh yang masih dapat ditambah/dikurangi
disesuaikan dengan kondisi riil lapangan dan jenis prasarananya
 Lembar _________

Desa : Rencana Panjang jalan :

9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Target
Volume

btg

buah
mbar _________

Target
Volume

btg

m2

m2

m3

m3

m3

m3

m3

m3

m3

m3

m3

m3

m3

m2

m2

buah

m2
 Penanganan Masalah Dampak Negatif Terhadap Lingkungan
Desa : Jenis Kegiatan :
Kecamatan : Desain oleh :

Kabupaten : Tanggal :

Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar potensi untuk merugikan masyarakat
(keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) :

Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin
timbul?

2. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul di lokasi ini:
Karena jalur rencana jalan akan melalui kebun karet rakyat pasti akan merusak sebagian kebun rakyat yang dilalui proyek
jalan ini

Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin
timbul?

Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar kemungkinan untuk timbul di lokasi ini
(keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) :
1. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul di lokasi ini:

Apa saja yang direncanakan untuk mengatasi masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul?

2. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul di lokasi ini:

Apa saja yang direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul