PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OPI
Jl. OPI Raya Perum OPI Kelurahan 15 Ulu Kecamatan Jakabaring Palembang
Telp/Fax. (0711) 5620648
E-mail: puskesmas_opi@[Link]
REKAM MEDIS LANSIA
PUSKESMAS OPI PALEMBANG
KARTU STATUS PELAYANAN LANSIA (USIA > 45 TAHUN)
No Rekam Medik : Jenis Kelamin :
Nama : Pekerjaan :
Nama KK : Tgl Lahir/ Umur :
Alamat : No Telp :
Skrining Kesehatan
1. TB/BB:
2. Tekanan Darah :
3. Gula Darah Sewaktu :
4. Pemeriksaan Kolesterol :
5. Deteksi Gangguan Emosional & Perilaku :
Pola Hidup
Aktifitas Fisik : Ya Setiap Hari/Kadang-kadang/Tidak Pernah
Makan Sayur & Buah tiap hari : Ya setiap hari/Kadang-kadang/Tidak Pernah
Merokok : Ya setiap hari/Kadang-kadang Kadang-kadang/Tidak Pernah
Sarana Air Bersih : Ya/ Tidak
Jamban Sehat : Ya/ Tidak
Minum Alkohol : Ya/ Tidak
Tanggal kunjungan: Tanggal kunjungan:
Anamnesis (S) : Anamnesis (S) :
Pemeriksaan Fisik (O): Pemeriksaan Fisik (O):
TD : mmHg N: x/m RR: x/m Temp: C TD : mmHg N: x/m RR: x/m Temp: C
Kepala: Abdomen: Kepala: Abdomen:
Thorak: Ektermitas: Thorak: Ektermitas:
Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan Penunjang:
Diagnosa (A): Kode ICD: Diagnosa (A): Kode ICD:
Therapy(P): Therapy(P):
Paraf: Paraf:
Rujukan Internal/Eksternal: Rujukan Internal/Eksternal:
Paraf: Paraf:
NAMA : JENIS KELAMIN :
ALAMAT : TANGGAL LAHIR/ UMUR :
Tanggal kunjungan: Tanggal kunjungan:
Anamnesis (S) : Anamnesis (S) :
Pemeriksaan Fisik (O): Pemeriksaan Fisik (O):
TD : mmHg N: x/m RR: x/m Temp: C TD : mmHg N: x/m RR: x/m Temp: C
Kepala: Abdomen: Kepala: Abdomen:
Thorak: Ektermitas: Thorak: Ektermitas:
Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan Penunjang:
Diagnosa (A): Kode ICD: Diagnosa (A): Kode ICD:
Therapy(P): Therapy(P):
Paraf: Paraf:
Rujukan Internal/Eksternal: Rujukan Internal/Eksternal:
Paraf: Paraf:
Tanggal kunjungan: Tanggal kunjungan:
Anamnesis (S) : Anamnesis (S) :
Pemeriksaan Fisik (O): Pemeriksaan Fisik (O):
TD : mmHg N: x/m RR: x/m Temp: C TD : mmHg N: x/m RR: x/m Temp: C
Kepala: Abdomen: Kepala: Abdomen:
Thorak: Ektermitas: Thorak: Ektermitas:
Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan Penunjang:
Diagnosa (A): Kode ICD: Diagnosa (A): Kode ICD:
Therapy(P): Therapy(P):
Paraf: Paraf:
Rujukan Internal/Eksternal: Rujukan Internal/Eksternal:
Paraf: Paraf:
Tanggal kunjungan: Tanggal kunjungan:
Anamnesis (S) : Anamnesis (S) :
Pemeriksaan Fisik (O): Pemeriksaan Fisik (O):
TD : mmHg N: x/m RR: x/m Temp: C TD : mmHg N: x/m RR: x/m Temp: C
Kepala: Abdomen: Kepala: Abdomen:
Thorak: Ektermitas: Thorak: Ektermitas:
Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan Penunjang:
Diagnosa (A): Kode ICD: Diagnosa (A): Kode ICD:
Therapy(P): Therapy(P):
Paraf: Paraf:
Rujukan Internal/Eksternal: Rujukan Internal/Eksternal:
Paraf: Paraf: