FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PERBULAN
PROGRAM PROMKES
JANUARI FEBRUARI MARET
Jenis
No Absolut % Absolut % GAP Absolut % GAP Absolut % GAP
Pelayanan
Target Capaian Capaian Target Capaian Capaian Target Capaian Capaian
1 Cakupan
Posyandu
Purnama dan 52 80% 52 5 9,6% 47 52 5 9,6% 47 52 5 9,6% 47
Mandiri
2 Cakupan
Rumah Tangga 4878 65% 4878 3593 73,6% 1285 4878 3593 73,6% 1285 4878 3593 73,6% 1285
Sehat
3 Cakupan
Kelurahan 8 80% 8 2 25% 6 8 2 25% 6 8 2 25% 6
Siaga Aktif
FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PERBULAN
PROGRAM PROMKES
APRIL MEI JUNI
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut % GAP Absolut % GAP Absolut % GAP
Target Capaian Capaian Target Capaian Capaian Target Capaian Capaian
1 Cakupan
Posyandu
52 80% 52 5 9,6% 47 52 5 9,6% 47 52 5 9,6% 47
Purnama dan
Mandiri
2 Cakupan
Rumah Tangga 4878 65% 4878 3593 73,6% 1285 4878 3593 73,6% 1285 4878 3593 73,6% 1285
Sehat
3
Cakupan
Kelurahan 8 80% 8 2 25% 6 8 2 25% 6 8 2 25% 6
Siaga Aktif
FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PERBULAN
PROGRAM GIZI
JANUARI FEBRUARI
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut GAP Absolut GAP
% Capaian % Capaian
Target Capaian Target Capaian
1 Presentase Balita Gizi Buruk 1% 1 1 100% - 1 1 100% -
Cakupan Balita Gizi Buruk
2 100% 1 1 100% - 1 1 100% -
mendapat perawatan
3 Balita yang ditimbang (D/S) 100% 2415 2161 89,48% 254 2.413 2.333 96,68% 80
Balita 6-59 Bulan Mendapat
4 2.147 90% - - - - 2147 2.147 100% -
VIT A
Ibu Hamil Mendapat FE 90
5 544 95% 55 39 70 16 55 46 83,6 9
tablet
Rumah Tangga yang
6 Menggunakan garam 93 93% - - - - - - - -
beryodium
FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PERBULAN
PROGRAM GIZI
MARET APRIL
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut GAP Absolut GAP
% Capaian % Capaian
Target Capaian Target Capaian
1 Presentase Balita Gizi Buruk 1% 2 2 100% - 2 2 100% -
Cakupan Balita Gizi Buruk
2 100% 2 2 100% - 2 2 100% -
mendapat perawatan
264/ 303/12,
3 Balita yang ditimbang (D/S) 100% 2.374 2.110 88,87 2.434 2.131 87.55
11,12% 44
Balita 6-59 Bulan Mendapat
4 2.147 90% - - - - - - - -
VIT A
Ibu Hamil Mendapat FE 90
5 544 95% 55 45 81,81 10 55 44 80 11
tablet
Rumah Tangga yang
6 Menggunakan garam 93 93% - - - - - - - -
beryodium
FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PERBULAN
PROGRAM GIZI
MEI JUNI
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut GAP Absolut GAP
% Capaian % Capaian
Target Capaian Target Capaian
1 Presentase Balita Gizi Buruk 1% 5 5 100% - 3 3 100% -
Cakupan Balita Gizi Buruk
2 100% 5 5 100% - 3 3 100% -
mendapat perawatan
3 Balita yang ditimbang (D/S) 100% 2.447 2.140 87,45% 307/12,54 2.401 2,127 88,58% 274
Balita 6-59 Bulan Mendapat
4 2.147 90% - - - - - - - -
VIT A
Ibu Hamil Mendapat FE 90
5 544 95% 55 51 92,72% 4 55 60 109,09% -
tablet
Rumah Tangga yang
6 Menggunakan garam 93 93% - - - - - - -
beryodium
FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PERBULAN
PROGRAM IMUNISASI
JANUARI FEBRUARI MARET
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut % GAP Absolut % GAP Absolut % GAP
Target Capaian Capaian Target Capaian Capaian Target Capaian Capaian
1 Cakupan
Desa/kelurahan U
niversal Child 10 100% 10 1 10% 9 10 2 20% 8 10 3 30% 7
Immunization (UC
I)
PROGRAM IMUNISASI
APRIL MEI JUNI
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut % GAP Absolut % GAP Absolut % GAP
Target Capaian Capaian Target Capaian Capaian Target Capaian Capaian
1 Cakupan
Desa/kelurahan U
niversal Child 10 100% 10 3 30% 7 10 3 30% 7 10 4 40% 6
Immunization (UC
I)
FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PERBULAN
PROGRAM P2M
JANUARI FEBRUARI
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut GAP Absolut GAP
% Capaian % Capaian
Target Capaian Target Capaian
Penemuan Pasien Baru TB
1
BTA Positif
Angka Kesembuhan Penyakit
2
Menular
3 RFT Rate
Cakupan penemuan Balita
4 235 100% 20 1 8,3% -19 40 0 8,3% -39
dengan pneumonia
cakupan penemuan Penderita
5 36 28
Diare
FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PERBULAN
PROGRAM P2M
MARET APRIL
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut GAP Absolut GAP
% Capaian % Capaian
Target Capaian Target Capaian
Penemuan Pasien Baru TB
1
BTA Positif 74 100 15 0 40% 15 21 0 40% 21
Angka Kesembuhan Penyakit
2
Menular
3 RFT Rate 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cakupan penemuan Balita
4 235 100% 60 1 16,6% -58 80 0 16,6% -78
dengan pneumonia
cakupan penemuan Penderita
5 34 32
Diare
FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PERBULAN
PROGRAM P2M
MEI JUNI
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut GAP Absolut GAP
% Capaian % Capaian
Target Capaian Target Capaian
Penemuan Pasien Baru TB
1
BTA Positif 74 100% 15 0 40% 25 27 0 40%
Angka Kesembuhan Penyakit
2
Menular
3 RFT Rate 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cakupan penemuan Balita
4 235 100% 100 0 16,6% -98 120 0 16,6% -118
dengan pneumonia
cakupan penemuan Penderita
5 22 57
Diare
FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PERBULAN
PROGRAM SURVEILANS
JANUARI FEBRUARI MARET
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut % GAP Absolut % GAP Absolut % GAP
Target Capaian Capaian Target Capaian Capaian Target Capaian Capaian
1 Cakupan
desa/kelurahan
mengalami KLB
yang dilakukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyelidikan
epidemiologi <
24 jam
PROGRAM SURVEILANS
APRIL MEI JUNI
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut % GAP Absolut % GAP Absolut % GAP
Target Capaian Capaian Target Capaian Capaian Target Capaian Capaian
1 Cakupan
desa/kelurahan
mengalami KLB
yang dilakukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyelidikan
epidemiologi <
24 jam
FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PERBULAN
PROGRAM PTM
JANUARI FEBRUARI
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut GAP Absolut GAP
% Capaian % Capaian
Target Capaian Target Capaian
Pelayanan Kesehatan
penderita hipertensi
1 321 100% 321 61 19,0% 260 321 15 4,6% 306
sesuai standar
pelayanan hipertensi
Pelayanan Kesehatan
penderita diabetes
2 melitus sesuai standar 150 100% 150 14 9,3% 136 150 15 10% 135
penderita diabetes
melitus
FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PERBULAN
PROGRAM PTM
MARET APRIL
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut GAP Absolut GAP
% Capaian % Capaian
Target Capaian Target Capaian
Pelayanan Kesehatan
penderita hipertensi
1 321 100% 321 54 16,8% 267 321 61 19,0% 260
sesuai standar
pelayanan hipertensi
Pelayanan Kesehatan
penderita diabetes
2 melitus sesuai standar 150 100% 150 9 6% 141 150 18 12% 132
penderita diabetes
melitus
FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PERBULAN
PROGRAM PTM
MEI JUNI
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut GAP Absolut GAP
% Capaian % Capaian
Target Capaian Target Capaian
Pelayanan Kesehatan
penderita hipertensi
1 321 100% 321 44 13,7% 277 321 45 14,01% 276
sesuai standar
pelayanan hipertensi
Pelayanan Kesehatan
penderita diabetes
2 melitus sesuai standar 150 100% 150 14 9,3% 136 150 16 10,6% 134
penderita diabetes
melitus
FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PERBULAN
PROGRAM TB
JANUARI FEBRUARI MARET
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut % GAP Absolut % GAP Absolut % GAP
Target Capaian Capaian Target Capaian Capaian Target Capaian Capaian
Pelayanan Kesehatan
orang dengan TB
1 sesuai standar 74 100 6 0 0
Pelayanan kesehatan
TB
6 12 3 40% 9 15 0 40 15
PROGRAM TB
APRIL MEI JUNI
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut % GAP Absolut % GAP Absolut % GAP
Target Capaian Capaian Target Capaian Capaian Target Capaian Capaian
Pelayanan Kesehatan
orang dengan TB
1 sesuai standar 74 100 21 0 40%
Pelayanan kesehatan
TB
21 27 2 40% 25 31 0 40% 31
FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PERBULAN
PROGRAM KIA
JANUARI FEBRUARI
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut GAP Absolut GAP
% Capaian % Capaian
Target Capaian Target Capaian
1 Angka Kematian Ibu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Angka Kematian Bayi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1 573 100% 48 47 8,15% -1 96 99 17,2% +3
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil
4 573 100% 48 42 7,28% -6 96 75 13% -21
K4
Cakupan Pertolongan Persalinan
5 oleh Tenaga Kesehatan yang 519 100% 43 29 5,32% -14 86 65 11,93% -21
memiliki Kopetensi Kebidanan
Cakupan Komplikasi Kebidanan
6 78 100% 7 1 1,2% -6 14 5 6,10% -9
yang ditangani
7 Cakupan Peserta KB Aktif 4860 100% 4860 3866 79,5% - 4860 3866 79,5% -
Cakupan Neonatus dengan
8
Komplikasi yang ditangani
9 Cakupan Kunjungan Bayi 462 100% 462 462 100% - 473 473 100% -
10 Cakupan Kunjungan Balita 1770 100% 1770 1770 100% - 1844 1844 100% -
FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PERBULAN
PROGRAM KIA
MARET APRIL
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut GAP Absolut GAP
% Capaian % Capaian
Target Capaian Target Capaian
1 Angka Kematian Ibu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Angka Kematian Bayi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1 573 100% 144 156 27,2% +12 192 217 37,9% +25
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil
4 573 100% 144 121 21,1% -23 192 178 31,9% -14
K4
Cakupan Pertolongan Persalinan
5 oleh Tenaga Kesehatan yang 519 100% 129 105 20,23% -24 172 143 27,65% -29
memiliki Kopetensi Kebidanan
Cakupan Komplikasi Kebidanan
6 78 100% 21 9 11,5% -12 28 13 16,7% -15
yang ditangani
7 Cakupan Peserta KB Aktif 4860 100% 4860 3885 79,9% - 4860 3650 75,1% -
Cakupan Neonatus dengan
8
Komplikasi yang ditangani
9 Cakupan Kunjungan Bayi 463 100% 463 463 100% - 459 459 100% -
10 Cakupan Kunjungan Balita 1646 100% 1646 1646 100% - 1770 1770 100% -
FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PERBULAN
PROGRAM KIA
MEI JUNI
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut GAP Absolut GAP
% Capaian % Capaian
Target Capaian Target Capaian
1 Angka Kematian Ibu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Angka Kematian Bayi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1 573 100% 240 270 47,1% +30 288 308 50% +20
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil
4 573 100% 240 225 39,3% -15 288 272 50% -16
K4
Cakupan Pertolongan Persalinan
5 oleh Tenaga Kesehatan yang 519 100% 215 195 37,57% -20 258 242 50% -16
memiliki Kopetensi Kebidanan
Cakupan Komplikasi Kebidanan
6 78 100% 35 21 26,90% -14 78 26 50% -52
yang ditangani
7 Cakupan Peserta KB Aktif 4860 100% 4860 3917 80,5% - 4860 3785 77,8% -
Cakupan Neonatus dengan
8
Komplikasi yang ditangani
9 Cakupan Kunjungan Bayi 479 100% 479 479 100% - 497 479 100% -
10 Cakupan Kunjungan Balita 1727 100% 1727 1727 100% - 1704 1704 100% -
FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PERBULAN
PROGRAM KESLING
JANUARI FEBRUARI
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut GAP Absolut GAP
% Capaian % Capaian
Target Capaian Target Capaian
1 Cakupan TTU 87 84% 87 64 73,5% 23 84 64 73,5% 23
2 Cakupan Akses air bersih 9183 69% 9183 5775 62,8% 3408 9183 5785 62,9% 3398
3 Cakupan Jamban 9183 65% 9183 6142 66,8% 3041 9183 6156 67% 3027
4 Cakupan Rumah Sehat 7506 100% 7506 4018 53,5% 3488 7506 4028 53,6% 3478
PROGRAM KESLING
MARET APRIL
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut GAP Absolut GAP
% Capaian % Capaian
Target Capaian Target Capaian
1 Cakupan TTU 87 84% 87 67 77% 20 87 68 78,1% 19
2 Cakupan Akses air bersih 9183 69% 9183 5791 63% 3392 9183 5802 63,1% 3381
3 Cakupan Jamban 9183 65% 9183 6168 67,1% 3015 9183 6178 67,2% 3005
4 Cakupan Rumah Sehat 7506 100% 7506 4044 53,8% 3462 7506 4059 54% 3447
FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PERBULAN
PROGRAM KESLING
MEI JUNI
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut GAP Absolut GAP
% Capaian % Capaian
Target Capaian Target Capaian
1 Cakupan TTU 87 84% 87 70 80% 17 87 70 80% 17
2 Cakupan Akses air bersih 9183 69% 9183 5814 63,3% 3369 9183 5827 63,4% 3356
3 Cakupan Jamban 9183 65% 9183 6191 67,4% 2992 9183 6203 67,5% 2980
4 Cakupan Rumah Sehat 7506 100% 7506 4067 54,1% 3439 7506 4080 54,5% 3426
FORMULIR TARGET CAKUPAN DAN HASIL PELAYANAN UPAYA
KEGIATAN WAJIB PUSKESMAS PERBULAN
PROGRAM RAJAL
JANUARI FEBRUARI MARET
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut % GAP Absolut % GAP Absolut % GAP
Target Capaian Capaian Target Capaian Capaian Target Capaian Capaian
1 Cakupan Pelayanan
Kesehatan rujukan
100%
Pasien Masyarakat
Miskin
2 Cakupan Pelayanan
Kesehatan Dasar
100%
Pasien Masyarakat
Miskin
PROGRAM RAJAL
APRIL MEI JUNI
No Jenis Pelayanan Absolut % Absolut % GAP Absolut % GAP Absolut % GAP
Target Capaian Capaian Target Capaian Capaian Target Capaian Capaian
1 Cakupan Pelayanan
Kesehatan rujukan
100%
Pasien Masyarakat
Miskin
2 Cakupan Pelayanan
Kesehatan Dasar
100%
Pasien Masyarakat
Miskin