PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OPI
Jl. OPI Raya Perum OPI Kelurahan 15 Ulu Kecamatan Jakabaring Palembang
Telp/Fax. (0711) 5620648
E-mail: puskesmas_opi@[Link]
REKAM MEDIS UMUM
KARTU STATUS PASIEN POLI UMUM (USIA 18 - 45 TH)
KAJIAN AWAL
No Rekam Medik : Jenis Kelamin :
Nama : Pekerjaan :
Nama KK : Tgl Lahir/ Umur :
Alamat : No Telp :
NIK : No. BPJS :
Skrining Kesehatan Tahun.......
1. TB/BB/LP: IMT :
2. Tekanan Darah :
3. Gula Darah Sewaktu :
4. Deteksi Gangguan Emosional & Perilaku :
5. Deteksi Gangguan Indera Penglihatan :
6. Deteksi Gangguan Indera Pendengaran :
7. IVA : positif/negatif SADANIS (ada benjolan) : Ya/Tidak
Pola Hidup
Aktifitas Fisik 150 menit/minggu :Ya/Tidak
Makan Sayur & Buah 5 porsi/ hari : Ya/Tidak
Faktor risiko asap rokok : Ya/Tidak (Jika ya:perokok/arol)
Sarana Air Bersih : Ya/ Tidak
Jamban Sehat : Ya/ Tidak
Minum Alkohol : Ya/ Tidak
Tanggal kunjungan: Tanggal kunjungan:
Anamnesis (S) : Anamnesis (S) :
Pemeriksaan Fisik (O): Pemeriksaan Fisik (O):
TD : mmHg N: x/m RR: x/m Temp: C TD : mmHg N: x/m RR: x/m Temp: C
Kepala: Abdomen: Kepala: Abdomen:
Thorak: Ektermitas: Thorak: Ektermitas:
Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan Penunjang:
Diagnosa (A): Kode ICD: Diagnosa (A): Kode ICD:
Therapy(P): Therapy(P):
Paraf: Paraf:
Rujukan Internal/Eksternal: Rujukan Internal/Eksternal:
Paraf: Paraf:
Tanggal kunjungan: Tanggal kunjungan:
Anamnesis (S) : Anamnesis (S) :
Pemeriksaan Fisik (O): Pemeriksaan Fisik (O):
TD : mmHg N: x/m RR: x/m Temp: C TD : mmHg N: x/m RR: x/m Temp: C
Kepala: Abdomen: Kepala: Abdomen:
Thorak: Ektermitas: Thorak: Ektermitas:
Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan Penunjang:
Diagnosa (A): Kode ICD: Diagnosa (A): Kode ICD:
Therapy(P): Therapy(P):
Paraf: Paraf:
Rujukan Internal/Eksternal: Rujukan Internal/Eksternal:
Paraf: Paraf:
Tanggal kunjungan: Tanggal kunjungan:
Anamnesis (S) : Anamnesis (S) :
Pemeriksaan Fisik (O): Pemeriksaan Fisik (O):
TD : mmHg N: x/m RR: x/m Temp: C TD : mmHg N: x/m RR: x/m Temp: C
Kepala: Abdomen: Kepala: Abdomen:
Thorak: Ektermitas: Thorak: Ektermitas:
Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan Penunjang:
Diagnosa (A): Kode ICD: Diagnosa (A): Kode ICD:
Therapy(P): Therapy(P):
Paraf: Paraf:
Rujukan Internal/Eksternal: Rujukan Internal/Eksternal:
Paraf: Paraf:
Tanggal kunjungan: Tanggal kunjungan:
Anamnesis (S) : Anamnesis (S) :
Pemeriksaan Fisik (O): Pemeriksaan Fisik (O):
TD : mmHg N: x/m RR: x/m Temp: C TD : mmHg N: x/m RR: x/m Temp: C
Kepala: Abdomen: Kepala: Abdomen:
Thorak: Ektermitas: Thorak: Ektermitas:
Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan Penunjang:
Diagnosa (A): Kode ICD: Diagnosa (A): Kode ICD:
Therapy(P): Therapy(P):
Paraf: Paraf:
Rujukan Internal/Eksternal: Rujukan Internal/Eksternal:
Paraf: Paraf:
Tanggal kunjungan: Tanggal kunjungan:
Anamnesis (S) : Anamnesis (S) :
Pemeriksaan Fisik (O): Pemeriksaan Fisik (O):
TD : mmHg N: x/m RR: x/m Temp: C TD : mmHg N: x/m RR: x/m Temp: C
Kepala: Abdomen: Kepala: Abdomen:
Thorak: Ektermitas: Thorak: Ektermitas:
Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan Penunjang:
Diagnosa (A): Kode ICD: Diagnosa (A): Kode ICD:
Therapy(P): Therapy(P):
Paraf: Paraf:
Rujukan Internal/Eksternal: Rujukan Internal/Eksternal:
Paraf: Paraf: