ROOT CAUSE ANALYSIS
I. Analisis terhadap KTD
Penulisan nama tidak lengkap di lembaran resep
Petugas tidak kompeten di bidangnya
Kebijakan, Pedoman dan prosedur pelayanan belum di susun dan
disahkan secara menyeluruh
II. Tim RCA
Ketua Tim RCA Dr. Taufik
Anggota 1. drg. Ahmad Zaki
(pastikan semua 2. dr. Marlinda
area terkait 3. Hasmizar
terwakili) 4. Erliana
[Link] fitriani
Petugas pencatat Fera Monanda, Amd. Ak
(notulis)
III. Diskripsi singkat kejadian:
Pasien an. Ny. Ani Sutrisna koma selama dua minggu akibat kesalahan
mendapatkan obat. Dikarenakan tertukarnya resep antara Ny. Ani sutrisna
dengan Ny. AniSaputra
IV. Faktor yang menjadipencetus/mengawali kejadian (trigger):
Penulisan nama di resep tidak lengkap
Petugas tidak kompeten (cleaning servis yang membantu di apotek)
Minimnya tenaga Farmasi di apotek tersebut
Kebijakan prosedur dan SOP disusun dan dikerjakan
V. Kronologikejadian:
Pada Kamis tanggal 19 April 2018, Ny. Ani Sutrisna diantarkan oleh anak
perempuannya. Ny. Ani sutrisna adalah pasien rujukan balik dari dokter spesialis
THT dengan diagnose Rinitis Alergi, Ny. Ani sutrisna diperiksa oleh dr. Slamet
dan diresepkan obat Prednisolone 5ml 3x1. Padahari yang sama, Ny. Ani Saputra
(70 thn) dengan keluhan DM, diperiksa oleh dr. Slamet dan diberikan resep
Diklazid 80mg. Diresep tersebut nama kedua pasien disingkat dengan nama Ny.
Ani S. Nomor Antrian Ny. Ani Sutrisna 211, sedangkan nomor antrian Ny. Ani
Saputra 205. Tenaga yang memberikan obat di apotek adalah Retno, seorang
cleaning service. Dua minggu kemudian Ny. Ani Sutrisna dirawat di ICU RSD
karena coma.
VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:
a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
Penulisan identitas pasien di resep tidak lengkap
Petugas di Apotek tidak kompeten
Tidak ada SOP dan Kebijakan
b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya
kejadian:
Desakan terus menerus dari keluarga pasien
Minimnya petugas di Apotek
Jumlah pasien lebih banyak dari hari biasanya
VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulangikan/pohon masalah)
Tetapkan
Akar-akar masalah Kesalahan pemberian
obat
Tertukar nya resep
Petugas tidak
Penulisan identiitas kompeten
Resep tdk lgkp
SOP dan kebijakan Minimnya Tenaga
Belum ada Kefarmasian
Root
cause
VIII. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:
Akar Tindakan Tingkat Penanggu Waktu Sumberdaya Bukti Para
masalah/penyebab pelaksana ngjawab yang Penyelesaian
masalah dibutuhkan
Belum adanya SOP Penyusunan Ka. Unit Ka. Unit 1 Petugas
SOP Minggu Kefarmasian
Belum adanya Perumusan Kapus/A Kapus 1
Kebijakan Kebijakan dmin/ Minggu
Keselamatan Keselamata Ptgs Unit
Pasien n Pasien
Petugas tidak Pelatihan Kapus Kapus/Ka 2 Ptgs
kompeten petugas .Unit mingg Paramedis
u yg sudah
dilatih
Kekurangan Pengusulan Ka. Unit Kapus 2 Apoteker/A
Petugas petugas mingg sisten
kepimpinan u Apoteker
IX. Hasil dan Pelaporan:
1. SOP dan Kebijakan sudah disusun
2. Tenaga sudah diberikan pelatihan
3. Sudah ada penambahan tenaga faramasi
FMEA
I. Unit kerja:
II. Tim FMEA:
Ketua Tim FMEA ........................................................................................................
Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
[Link].
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................
III. Peranmasing-masingketuadananggota
Tim FMEA Peran
Ketua
Anggota
IV. Jadualkegiatantim:
No Kegiatan Waktu Keterangan
V. Alur proses yang sekarang:
VI. Identifikasi Failure modes:
Contoh: pelayananobat di Puskesmas
No Tahapankegiatanpadaalur Failure modes
proses
1 Menerimaresep Salah identitas
Reseptertukar
2 Membacaresep Reseptidakdapatdibaca
Salah membacaresep
Salah identitas
Salah menghitungumur
3 Telaahresep Salah menganalisisinternaksiobat
Dst
4 Menyiapkanobat Salah mengambilobat
VII. Matriks FMEA:
N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat
o modes ab (occu (sev (dete (OxSx oruntu
rrenc erity ctabili D) kvalida
e) ) ty) si
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:
IX. RencanaKegiatandanPelaksanaan:
No Kegiatan WaktuPelaksanaan Penanggungjawab Hasil Keterangan
X. Alur proses yang baru:
XI. Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,
danpelaporan