I.

Berangkat dari :
(tempat Kedudukan )
Pada Tanggal :
:
Ke
Direktur RSUD Balikpapan

dr. [Link] Kusuma W

Nip. 19680412 199903 2002

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Kepala Kepala

( ) ( )
Nip Nip
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Kepala Kepala

( ) ( )
Nip. Nip
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Kepala Kepala

( ) ( )
Nip. Nip
V. Tiba Kembali : Balikpapan Telah diperiksa denganketerangan bahwa perjalanan tersebut atas
(tempat Kedudukan) perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : waktu yang sesingkat – singkatnya
Direktur RSUD Balikpapan Pejabat Pembuat Komitmen
Satker (04) Dinkes Prov Kaltim

dr. [Link] Kusuma W Agus Bidianto, SKM

Nip. 19680412 199903 2002 Nip. 19690810 199203 1014712151990032013
VI. Catatan Lain – Lain
VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 I. Berangkat dari :
(tempat Kedudukan )
Ke : Balikpapan
: 29 Agustus 2018
Pada Tanggal
Direktur RSUD Balikpapan

dr. [Link] Kusuma W

Nip. 19680412 199903 2002

II. Tiba di : Balikpapan Berangkat dari :Balikpapan

Pada Tanggal : 29 Agustus 2018 Ke :
Pada Tanggal : 1 September 2018

Kepala Kepala

( ) ( )
Nip Nip
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Kepala Kepala

( ) ( )
Nip. Nip
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Kepala Kepala

( ) ( )
Nip. Nip
V. Tiba di : Balikpapan Telah diperiksa denganketerangan bahwa perjalanan tersebut atas
(tempat Kedudukan) perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : 1 September 2018 waktu yang sesingkat – singkatnya
Direktur RSUD Balikpapan Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. [Link] Kusuma W Dr. Kamal Mairuddin, MARS

Nip. 19680412 199903 2002 Nip. 197110162005011002
VI. Catatan Lain – Lain
VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya