ROOT CAUSE ANALYSIS
I. Analisis terhadap KTD
[Link] ikutan pasca imunisasi
[Link] prosedur dalam pemberian vaksin
[Link] tertusuk jarum
[Link] rusak
II. Tim RCA
Ketua Tim RCA ........................................................................................................
Anggota 1
(pastikan semua area 2
terkait terwakili) 3
4
[Link].
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................
III. Diskripsi singkat kejadian:
[Link] ikutan pasca imunisasi:
adanya kejadian yang tidak di inginkan setelah pemberian vaksin
[Link] prosedur dalam pemberian vaksin :
Adanya kesalahan nama dan dosis saat pemberian vaksin
[Link] tertusuk jarum :
Petugas tertusuk jarum bekas pemakaian
[Link] rusak:
Vaksin ekspiered,pecah,jatuh
IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger):
[Link] ikutan pasca imunisasi :
adanya reaksi tubuh terhadap antigen /vaksin
[Link] prosedur dalam pemberian vaksin:
Salah nama,salah informasi usia bayi,petugas pelaksana tidak mengidentifikasi
dengan benar,jumlah sasaran terlalu banyak
[Link] tertusuk jarum :
Petugas Melakukan recapping dengan 2 tangan,tidak menggunakan APD
[Link] rusak:
Petugas tidak teliti dalam melihat kemasan vaksin
V. Kronologi kejadian:
[Link] ikutan pasca imunisasi:
[Link] prosedur dalam pemberian vaksin:
[Link] tertusuk jarum :
[Link] rusak:
VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:
a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
[Link] ikutan pasca imunisasi: reaksi tubuh bayi/balita terhadap vaksin,tdk
dilakukannya prosedur aseptik
[Link] prosedur dalam pemberian vaksin: ada nama yang sama,tidak
adanya buku register bayi
[Link] tertusuk jarum : petugas kurang teliti
[Link] rusak: Vaksin ekspiered,pecah,jatuh
b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya
kejadian:
[Link] ikutan pasca imunisasi: petugas tidak melakukan anamnese
sasaran,petugas tidak membawa antiseptik
[Link] prosedur dalam pemberian vaksin:
petugas tidak melakukan register ,keluarga terburu-buru
[Link] tertusuk jarum
Pada saat petugas akan melakukan recapping petugas tersenggol
[Link] rusak
Tidak melaksanakan metode FIFO,vaksin Carier rusak
VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)
[Link] dan Rencana Tindak Lanjut:
Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf
masalah/penyebab pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
masalah dibutuhkan
1.
2.
IX. Hasil dan Pelaporan:
Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
FMEA
I. Unit kerja:………….
Prosedur/proses yang dianalisis:
II. Tim FMEA:
Ketua Tim FMEA ........................................................................................................
Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
[Link].
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................
III. Peran masing-masing ketua dan anggota
Tim FMEA Peran
Ketua
Anggota
IV. Jadual kegiatan tim:
No Kegiatan Waktu Keterangan
V. Alur proses yang sekarang:
VI. Identifikasi Failure modes:
Contoh: pelayanan obat di Puskesmas
No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes
proses
1
VII. Matriks FMEA:
N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat
o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validasi
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:
IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan:
No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterangan
Pelaksanaan jawab
X. Alur proses yang baru:
XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan