KPI TPP

Nama :
Unit :
Penilai :
Periode Penilaian :

NO INDIKATOR PENILAIAN observa

1 2 Juni
KEISLAMAN
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis

Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah*

3 SALAM

Frekuensi mengucapkan salam pada customer internal/eksternal

4 RAMAH/KOMUNIKASI
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian,
sepatu, make up, perhiasan dan tanda pengenal)
6 IDENTIFIKASI PASIEN SAAT MENDAFTAR
Jumlah kesalahan dalam melakukan identifikasi pasien pada saat
melakukan pendaftaran
7 INPUT BILLING RAWAT INAP
Jumlah kesalahan dalam memasukkan ruang/kelas rawat inap pada
billing aplikasi rawat inap
8 INPUT BILLING RAWAT JALAN

Jumlah kesalahan dalam melakukan pendaftaran pasien BPJS /

asuransi pada input dokter / poli yang dituju pada aplikasi billing
rawat jalan
9 PEMBERKASAN PASIEN BPJS/ASURANSI
Jumlah kesalahan dalam hal pemberkasan pasien BPJS atau formulir
asuransi
10 MUTU
waktu yang dibutuhkan dalam melakukan input per 1 pasien rawat
jalan
TOTAL BOBOT
FREKUENSI SHOLAT BERJAMAAH DI MASJID KARYAWAN LAKI-LAKI
0-5
6 -'11
12-'19
20

FREKUENSI SHOLAT BERJAMAAH DI MASJID KARYAWAN PEREMPUAN

0-'4
5-'9
10-'14
15

FREKUENSI KEHADIRAN PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN

Tidak pernah hadir
1 x hadir
2 x hadir

SKOR SALAM
Jarang
Selalu

SKOR RAMAH
Jarang
Selalu

SKOR PENAMPILAN
Tidak lengkap seperti standar
Selalu
PP

observasi STANDAR SKOR BOBOT KOMPILASI

Juli Agustus 3 4 5 6

20
10 0
15

2 0
10 0
2

2 0 10 0

2 3 10 30

3 3 10 30

2 3 10 30

1 3 10 30

1 3 10 30

2 3 10 30

3 menit 3 10 30
TOTAL REMUNERASI
210
HARGA PERSKOR

Malang, ……………………. 2017 NO NAMA

Penilai 1 AKBR
2 BUMER
3 cusnul
( ………………………………………….)
SKOR
0
1
2
3

SKOR
0
1
2
3

0
1
3

SKOR
1
3

SKOR
1
3

SKOR
1
3
 5,000,000

13,889 4,587
remun budaya
REMUN BUDAYA skor baru REMUN rp dg budaya
100 300 400 1,388,889 1,834,862
80 300 380 1,111,111 1,743,119
180 130 310 2,500,000 1,422,018
360 730 1090 5,000,000 5,000,000
 KPI DEPO FARMASI
Nama :
Unit :
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN OBSERVASI

1 2 JUNI JULI
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID
Frekwensi
Frekwensi kehadiran
kehadiran pria sholat berjamaah
perempuan di masjid
sholat berjamaah di
masjid
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
Frekwensi
Frekwensi kehadiran
kehadiran pengajian
pengajian hari
hari senin
minggudan kamis
untuk
yang sekolah*
3 SALAM
Frekuensi mengucapkan salam pada customer
internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai
6 standar (pakaian, sepatu, make up, perhiasan dan
DISTRIBUSI OBAT HIGH ALERT SESUAI PROSEDUR
Kepatuhan memberikan label high alert
7 PENYERAHAN OBAT SESUAI PROSEDUR
Kepatuhan petugas pada saat penyerahan obat sesuai
dengan prosedur
8 KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA
atau lingkungan tempat kerja setelah
berdinas/melakukan pekerjaan farmasi
9 KETERTIBAN PENGISIAN CEKLIST PELAYANAN RESEP
yang dikerjakan (Penghitung / entri resep, penyiapan
resep, telaah resep, penyerahan obat)
10 PENGGUNAAN APD
Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD
11 MUTU
Tidak ada kesalahan penyerahan obat kadaluarsa
kepada pasien
TOTAL BOBOT

Penilaian:
0 = mengecewakan
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan
FARMASI

OBSERVASI STANDAR NILAI BOBOT SDI

AGUSTUS 3 4 5 6
20

15

2 10 0

3 10 0

3 10 0

3 10 0

3 10 0

3 10 0

3 10 0

100 200

Malang, ……………………. 2017

Penilai

( ………………………………………….)
 KPI GUDANG FARMASI
Nama :
Unit :
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN observasi

1 2 juni juli
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis

Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah*

3 SALAM

Frekuensi mengucapkan salam pada customer internal/eksternal

4 RAMAH/KOMUNIKASI
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian,
sepatu, make up, perhiasan dan tanda pengenal)
6 DISTRIBUSI OBAT HIGH ALERT SESUAI PROSEDUR
Kepatuhan memberikan label high alert
7 PENYERAHAN OBAT SESUAI PROSEDUR
Kepatuhan petugas pada saat penyerahan obat dan alkes sesuai
dengan prosedur (distribusi ke unit kerja)
8 KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA
Kepatuhan petugas untuk membersihkan peralatan atau lingkungan
tempat kerja setelah berdinas/melakukan pekerjaan farmasi
9 KETERTIBAN PENGISIAN CEKLIST PELAYANAN RESEP
Kepatuhan petugas untuk mengisi kolom ceklist kontrol suhu kulkas
dan suhu ruangan Gudang Farmasi dan UKBS
10 IDENTIFIKASI OBAT DAN ALAT KESEHATAN
Kepatuhan petugas terhadap identifikasi obat dan alat kesehatan
pada saat penerimaan barang sesuai prosedur
11 PENGGUNAAN APD
Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD
12 MUTU
Tidak ada kesalahan penyerahan obat dan alat kesehatan yang
mendekati kadaluarsa (< 1 tahun ) kecuali Citto dan penerima telah
diberitahu masa kadaluarsa obat dan alat kesehatan tsb.

TOTAL BOBOT

Penilaian:
0 = mengecewakan
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan
MASI

observasi STANDAR NILAI BOBOT SDI

agustus 3 4 5 6
2 10 20
20

15

0 2 10 20

0 2 10 20

0 2 10 20

0 2 10 20

0 2 10 20

0 2 10 20

0 2 10 20

100

Malang, ……………………. 2017

Penilai
( ………………………………………….)
 KPI KEPERAWATAN
Nama :
Unit :
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN BULAN

1 2 7 8
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis
Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah*
3 SALAM
Frekuensi mengucapkan salam pada customer internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian,
sepatu, make up, perhiasan dan tanda pengenal)

1 SALAM
Jumlah tidak salam saat masuk kamar pasien
2 RAMAH
Jumlah komplain atas ketidakramahan
3 GESTUR
Jumlah berpenampilan tidak rapi dan tidak sesuai standart
(pakaian, sepatu, make up, perhiasan, tanda pengenal)
4 PELAKSANAAN KOMUNIKASI EFEKTIF (TBaK)
IGD : Jumlah ketidakkelengkapan pendokumentasian transfer ke
ruangan
RI :Jumlah tidak melaksanakan TBaK pertelepon
5 PENDOKUMENTASIAN CAIRAN INFUS
Jumlah tidak mendukumentasikan cairan infus yang diberikan

6 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

RI & IGD :Jumlah tidak melaksanakan dan tidak
mendokumentasikan pengkajian awal keperawatan.

RJ ::Jumlah tidak melaksanakan dan mendokumentasikan

pengkajian awal keperawatan rawat jalan
7 PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI
Kepatuhan pemberian informasi dan orientasi pasien baru
RJ: Kepatuhan pemberian informasi penundaan pelayanan
8 KPRS
Kepatuhan terhadap pelaksanaan identifikasi pasien (tranfusi,
pemberian obat, sampling darah)
9 PPI
Kepatuhan melaksanakan hand hygiene (sebelum dan sesudah
melakukan tindakan)
 10 MUTU Profesi
Kepatuhan melaksanakan SPO injeksi
TOTAL BOBOT

Penilaian:
0 = mengecewakan
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan
N

BULAN STANDAR NILAI BOBOT SDI

9 3 4 5 6
20

15

2 10 0

0
2 10 20
0
2 10 20
0
2 10 20

1 2 10
20

1
2 10 20

1 2 5 \

1 2 10
20

0
2 10 20

0
2 10 20
1
2 10 20
100 200

Malang, ……………………. 2017

Penilai atasan langsung

( ………………………………………….)
 KPI FARMASI KLINIK
Nama :
Unit :
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN BULAN

1 2 7
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid

Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid

2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis

Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah*

3 SALAM

Frekuensi mengucapkan salam pada customer internal/eksternal

4 RAMAH/KOMUNIKASI
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian,
sepatu, make up, perhiasan dan tanda pengenal)
6 DISTRIBUSI OBAT HIGH ALERT SESUAI PROSEDUR
Kepatuhan memberikan label high alert dan identitas pasien

7 PENYERAHAN OBAT SESUAI PROSEDUR

Kepatuhan petugas pada saat penyerahan obat UDD sesuai dengan

prosedur (pengisisan CPO dan bila ada obat yang belum terlayani
harus dioperkan informasinya di depo farmasi dan di keperawatan)
8 KEBERSIHAN LINGKUNGAN KERJA
Kepatuhan petugas untuk membersihkan dan merapikan lingkungan
tempat kerja dan troli obat
9 KETERTIBAN PENGISIAN CEKLIST PELAYANAN RESEP
Kepatuhan petugas untuk mengisi dan memberikan paraf pada
kolom ceklist kegiatan farmasi klinik
10 MUTU

Tidak ada kesalahan penyerahan obat kadaluarsa kepada pasien

TOTAL BOBOT

Penilaian:
0 = mengecewakan
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan
FARMASI KLINIK

BULAN STANDAR NILAI BOBOT SDI

8 9 3 4 5 6
20
10
15

2
10
2

2
10
2

2 10 0

1 3 10 30

1 3 10 30

1 3 10 30

1 3 10 30

1 3 10 30

100 150

Malang, ……………………. 2017

Penilai

( ………………………………………….)
 KPI BIDAN
Nama :
Unit :
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN BULAN

1 2 7 8
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis
Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah*
3 SALAM
Frekuensi mengucapkan salam pada customer internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian,
6 sepatu, make up, perhiasan dan tanda pengenal)
PERAWATAN PAYUDARA
Jumlah tidak melakukan perawatan payudara
7 PENDOKUMENTASIAN CAIRAN INFUS
Jumlah tidak mendukumentasikan cairan infus yang diberikan
8 INISIASI MENYUSU DINI
Jumlah tidak melakukan IMD pada pasien post partus (syarat
terpenuhi)
9 PEMERIKSAAN KALA IV
Jumlah tidak memeriksa TFU, kontraksi Uteri, fluksus pada pasien
post partus dalam 2 jam I
10 MUTU Profesi
memeriksa pasien di Ponek IGD sejak dipanggil petugas IGD) <15
menit
TOTAL BOBOT

Penilaian:
0 = mengecewakan
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan
BULAN STANDAR NILAI BOBOT SDI
9 3 4 5 6
20
10
15

2
10
2

2
10
2

2 10 0

1 2 10 20

1 2 10 20

1 2 10 20

1 2 10 20

1 2 10 20

100

Malang, ……………………. 2017

Penilai atasan langsung

( ………………………………………….)
 KPI KEUANGAN
Nama : Solikin
Unit : Keuangan
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN BULAN

1 2 JUNI JULI
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis

Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah*

3 SALAM

Frekuensi mengucapkan salam pada customer internal/eksternal

4 RAMAH/KOMUNIKASI
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian,
sepatu, make up, perhiasan dan tanda pengenal)
6 IDENTIFIKASI PASIEN POTENSI PIUTANG

Ketrampilan dalam Mengkomunikasikan Pasien berpotensi Piutang

7 kOORDINASI LINTAS UNIT
Cakap dalam mengkomunikasikan Lintas Unit Penanganan Pasien
Piutang
8 IDENTIFIKASI PASIEN PULANG PIUTANG
Cakap Mengidentifikasikan Pasien rencana Pulang Piutang
9 PENGAKUAN HUTANG DAGANG

Paham dalam melakukan pengecekan Pengakuan Hutang Dagang

10 MUTU Profesi
Harus benar

Penilaian:
0 = mengecewakan
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan
BULAN STANDAR NILAI BOBOT SDI
AGUSTUS 3 4 5 6
20
10
15

2
10
2

2
10
2

2 10

>5 2 10 20

>5 2 10 20

0 2 10 20

0 2 10 20

0 2 10 20

Malang, ……………………. 2017

Penilai atasan langsung

( ………………………………………….)
 KPI KEUANGAN
Nama : Mimin
Unit : Keuangan
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN BULAN STANDAR NILAI

1 2 JUNI JULI AGUSTUS 3 4
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID
20
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid 15
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
2
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis
2
Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah*
3 SALAM
2
Frekuensi mengucapkan salam pada customer internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI
2
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian, 2
sepatu, make up, perhiasan dan tanda pengenal)
6 KETEPATAN WAKTU LAPORAN
0
tidak boleh > dari tanggal 15
7 KETEPATAN WAKTU MENYIAPKAN DATA JASA MEDIS POLI
0
tidak boleh > 60 MENIT
8 KESESUAIAN NILAI TRANSAKSI DENGAN DATA KAS KENDALI
0
Harus benar = 0
9 CAKAP DAN PAHAM JURNAL AKUNTANSI
0
Ketelitian dalam penjurnalan akuntansi
10 MUTU Kesesuaian Jasmed dengan Dokternya
0
harus benar
TOTAL BOBOT

Penilaian: Malang, ……………………. 2017

0 = mengecewakan Penilai atasan langsung
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan ( ………………………………………….)
 SDESWSRF

BOBOT SDI
5 6

10 0
 100

lang, ……………………. 2017

Penilai atasan langsung

………………………………………….)
 KPI KEUANGAN
Nama : Ima
Unit : Keuangan
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN BULAN STANDAR NILAI BOBOT SDI

1 2 JUNI JULI AGUSTUS 3 4 5 6
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID
20
Frekwensi
Frekwensi kehadiran
kehadiran pria sholat berjamaah
perempuan di masjid
sholat berjamaah di
masjid 15
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
2
Frekwensi
Frekwensi kehadiran
kehadiran pengajian
pengajian hari
hari senin
minggudan kamis
untuk yang
sekolah* 2
3 SALAM
Frekuensi mengucapkan salam pada customer 2
internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI
2
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
2 10 0
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar
6 (pakaian, sepatu, make up, perhiasan dan tanda
KETEPATAN WAKTU LAPORAN
0
tidak boleh > dari tanggal 15
7 KETEPATAN WAKTU MENYIAPKAN DATA JASA MEDIS
0
tidak boleh > 60 MENIT
8 KETEPATAN WAKTU MENYIAPKAN DATA PAJAK DOKTER
0
tidak boleh > tanggal 6
9 KESESUAIAN JASMED DENGAN DOKTERNYA
0
harus benar
10 MUTU Kesesuaian Jasmed dengan Dokternya
0
harus benar
TOTAL BOBOT 100

Penilaian: Malang, ……………………. 2017

0 = mengecewakan Penilai atasan langsung
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan ( ………………………………………….)
 KPI KEUANGAN
Nama :
Unit : Kasir
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN STANDAR NILAI BOBOT SDI

1 2 3 4 5 6
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID
20
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid 15
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
2
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis
2
Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah*
3 SALAM
2
Frekuensi mengucapkan salam pada customer internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI
2
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian, 2 10 ###
sepatu, make up, perhiasan dan tanda pengenal)
6 KETEPATAN WAKTU LAPORAN PER SHIFT
0
tidak boleh > 60 MENIT
7 KETELITIAN PENERIMAAN UANG PALSU
0
Toleransi kesalahan
8 KETEPATAN VERIFIKASI BILLING PASIEN PULANG
0
Toleransi kesalahan
9 KETEPATAN PENGHITUNGAN DAN DATA LAPORAN
0
harus benar
10 MUTU Kesesuaian Jasmed dengan Dokternya
0
harus benar
TOTAL BOBOT 100

Penilaian: Malang, ……………………. 2017

0 = mengecewakan Penilai atasan langsung
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan ( ………………………………………….)
 KPI KEUANGAN
Nama : Novi
Unit : Keuangan
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN STANDAR NILAI BOBOT SDI

1 2 3 4 5 6
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID
20
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di 15
masjid
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
2
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis
Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang 2
sekolah*
3 SALAM
Frekuensi mengucapkan salam pada customer 2
internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI
2
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar
(pakaian, sepatu, make up, perhiasan dan tanda 2 10 0
pengenal)

4 KETEPATAN PENYUSUNAN RENCANA PEMBAYARAN

Toleransi kesalahan 0
5
KETEPATAN WAKTU MENYIAPKAN DATA JASA MEDIS
BPJS 10 0
Setelah terbayar > 14 hari efektif 0
 6 KESESUAIAN PEMBAYARAN TAGIHAN

Toleransi kesalahan 0
7 KEBENARAN DATA LAPORAN
10 0
Toleransi kesalahan 0
8 KPRS
0
Identifikasi yang diberi pelayanan, SBAR dan TBAK
9 PPI (HAND HIGYNE)
10 0
Kepatuhan melaksanakan hand hygiene 0
10 MUTU Kesesuaian Jasmed dengan Dokternya
10 0
harus benar 0
TOTAL BOBOT 100

Penilaian: Malang, ……………………. 2016

0 = mengecewakan Penilai atasan langsung
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan ( ………………………………………….)
 KPI KEUANGAN
Nama :
Unit : Keuangan Verif
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN BULAN

1 2 JUNI JULI
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID
Frekwensi
Frekwensi kehadiran
kehadiran pria sholat berjamaah
perempuan di masjid
sholat berjamaah di
masjid
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
Frekwensi
Frekwensi kehadiran
kehadiran pengajian
pengajian hari
hari senin
minggudan kamis
untuk yang
sekolah*
3 SALAM
Frekuensi mengucapkan salam pada customer
internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar
6 (pakaian, sepatu, make up, perhiasan dan tanda
KETEPATAN WAKTU LAPORAN
tidak boleh >WAKTU
KETEPATAN dari tanggal 15
MENYIAPKAN DATA JASA MEDIS
7 POLI
tidak boleh > NILAI
KESESUAIAN 60 MENIT
TRANSAKSI DENGAN DATA KAS
8 KENDALI
Harus benar = 0
9 KERAPIAN DOKUMENTASI TRANSAKSI
Kerapian Dokumentasi Transaksi ( digunakan untuk
proses audit dan Pemeriksaan Pajak max data 7 tahun)
8 KPRS
9 PPI (HAND HIGYNE)
Kepatuhan melaksanakan hand hygiene
10 MUTU Kesesuaian Jasmed dengan Dokternya
harus benar
TOTAL BOBOT

Penilaian:
0 = mengecewakan
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan
AN

BULAN STANDAR NILAI BOBOT SDI

AGUSTUS 3 4 5 6
20

15

2 10 0

100

Malang, ……………………. 2016

Penilai atasan langsung

( ………………………………………….)
 KPI KEUANGAN
Nama : Dian
Unit : Keuangan
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN BULAN OBSERVASI STANDAR NILAI BOBOT

1 2 JUNI JULI AGUSTUS 3 4 5
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID
20
Frekwensi
Frekwensi kehadiran
kehadiran pria sholat berjamaah
perempuan di masjid
sholat berjamaah di
masjid 15
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
2
Frekwensi
Frekwensi kehadiran
kehadiran pengajian
pengajian hari
hari senin
minggudan kamis
untuk yang
sekolah* 2
3 SALAM
Frekuensi mengucapkan salam pada customer 2
internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI
2
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
2 10
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar
6 (pakaian, sepatu, make up, perhiasan dan tanda
KETEPATAN WAKTU PENYEDIAAN DATA PAJAK
0
tidak boleh > dari tanggal 6
7 KETEPATAN WAKTU INPUT DATA PPN
0
tidak boleh > tanggal 6
8 CAKAP DAN PAHAM PAJAK
0
Paham terhadap pajak yang berkaitan dengan RS
9 KERAPIAN DOKUMENTASI TRANSAKSI
Kerapian Dokumentasi Transaksi ( digunakan untuk 0
proses audit dan Pemeriksaan Pajak max data 7 tahun)
10 MUTU Kesesuaian Jasmed dengan Dokternya
0
harus benar
TOTAL BOBOT 100

Penilaian: Malang, ……………………. 2016

0 = mengecewakan Penilai atasan langsung
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan ( ………………………………………….)
 SDI
6

………………. 2016
san langsung

………………………….)
 KPI KEUANGAN
Nama :
Unit : Keuangan Bendahara
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN BULAN OBSERVASI STANDAR NILAI

1 2 JUNI JULI AGUSTUS 3 4
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID
20
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid 15
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
2
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis
Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah* 2
3 SALAM
2
Frekuensi mengucapkan salam pada customer internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI
2
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
2
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian,
6 sepatu, make up, perhiasan dan tanda pengenal)
KETEPATAN DATA PENYUSUNAN USULAN HUTANG DAGANG OBAT
0
Toleransi kesalahan
7 KETEPATAN DATA LAPORAN
0
Toleransi kesalahan
8 KETEPATAN PENGHITUNGAN UANG
0
Toleransi kesalahan
9 KESESUAIAN ANTARA UANG DAN KWITANSI
0
Toleransi kesalahan
10 MUTU
0
harus benar
TOTAL BOBOT

Penilaian: Malang, ……………………. 2016

0 = mengecewakan Penilai atasan langsung
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan ( ………………………………………….)
 BOBOT SDI
5 6

10 0

100

lang, ……………………. 2016

Penilai atasan langsung

………………………………………….)
 KPI KEUANGAN
Nama : Farida, SE.
Unit : [Link]. Keuangan
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN BULAN OBSERVASI STANDAR NILAI

1 2 JUNI JULI AGUSTUS 3 4
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID
20
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid 15
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
2
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis
Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah* 2
3 SALAM
2
Frekuensi mengucapkan salam pada customer internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI
2
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
2
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian,
6 sepatu, make up, perhiasan dan tanda pengenal)
KETEPATAN WAKTU PENYUSUNAN LAPORAN KEUANGAN
0
Tidak boleh > tanggal 15 bulan berikutnya
7 PENYUSUNAN RAPB
0
Tidak boleh > tanggal 1, tahun anggaran
8 ANALISA KEUANGAN
Cakap dalam membuat analisa kesehatan RS berdasarkan MPKU 0
wilayah
9 KOORDINASI KEGIATAN DAN TRANSAKASI RS
Cakap dalam mengkoordinasikan Kegiatan dan Transaksi Rumah 0
Sakit
10 MUTU
0
harus benar
TOTAL BOBOT

Penilaian: Malang, ……………………. 2016

0 = mengecewakan Penilai atasan langsung
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan ( ………………………………………….)
 BOBOT SDI
5 6

10 0

100

lang, ……………………. 2016

Penilai atasan langsung

………………………………………….)
 KPI LABORATORIUM
Nama :
Unit : Laboratorium
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN BULAN OBSRVASI STANDAR NILAI

1 2 JUNI JULI AGUSTUS 3 4
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID
20
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid 15
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
2
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis
Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah* 2
3 SALAM
2
Frekuensi mengucapkan salam pada customer internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI
2
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
2
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian,
6 sepatu, make up, perhiasan dan tanda pengenal)
Salah Sampling
Kesalahan pengambilan specimen , Contoh : pasien periksa darah ≤ 10 %
Lengkap disampling Kimia darah
7 Edukasi pasien
≤ 20 %
Tidak memberi edukasi yang jelas dan lengkap kepada pasien
8 Kerapian tempat kerja
≤ 20 %
Kerapian area kerja setelah melakukan pekerjaan
9 Ketepatan pemeriksaan
Pemeriksaan yang diperiksa tidak sesuai dengan permintaan ≤ 20 %
pengirim pemeriksaan.
10 MUTU
Petugas melakukan pemeriksaan Quality Control tidak sesuai ≤ 20 %
prosedur.
TOTAL BOBOT

Penilaian: Malang, ……………………. 201

0 = mengecewakan Penilai atasan langsung
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan ( ………………………………………….)
 BOBOT SDI
5 6

10 0

100

lang, ……………………. 2016

Penilai atasan langsung

………………………………………….)
 KPI RADIOLOGI
Nama :
Unit : Radiologi
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN BULAN OBSERVASI STANDAR NILAI BOBOT

1 2 JUNI JULI AGUSTUS 3 4 5
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID
20
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
15
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
2
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis
2
Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah*
3 SALAM
2
Frekuensi mengucapkan salam pada customer internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI
2
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian, 2 10
sepatu, make up, perhiasan dan tanda pengenal)
6 Edukasi pasien
Tidak memberikan edukasi / penjelasan yang lengkap dan jelas < 20 %
pada pasien
7 Ketepatan waktu/ respon time
Waktu pelaksanaan foto thorax, mulai menerima permintaan
sampai foto selesai dicetak tidak sesuai dengan SPM ( melebihi 30
menit )
< 20 %
Standar :
 < 20 %

Input billing 5 menit, input data pada CR 5 menit, pelaksanaan foto

5 menit, processing & editing 5 menit, cetak foto 5 menit, convert
foto 5 menit.
8 Ketepatan pemeriksaan
Pemeriksaan radiologi tidak sesuai dengan permintaan & < 20 %
keterangan klinis
9 Kerapian tempat kerja
< 20 %
Tempat kerja tidak rapi setelah melakukan pekerjaan
10 MUTU
< 7%
Angka pengulangan foto tinggi
TOTAL BOBOT 100
*Keterangan :
· No.1–9 metode pinilaian dengan cara dilakukan pengamatan 10 kali dalam 1 bln pada masing-masing petugas
· No. 10 metode penilaian dengan cara dilakukan prosentase angka pengulangan foto dalam 1 bulan dari total foto per bulan

Penilaian: Malang, ……………………. 2016

0 = mengecewakan Penilai atasan langsung
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan ( ………………………………………….)
SDI
6

0
………………. 2016
an langsung

………………………….)
 KPI REHAB MEDIK
Nama :
Unit : Rehab Medik
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN BULAN OBSERVASI STANDAR

1 2 JUNI JULI AGUSTUS 3
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID
20
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid 15
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
2
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis
Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah* 2
3 SALAM 2
4 RAMAH/KOMUNIKASI
2
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
2
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian,
sepatu, make up, perhiasan dan tanda pengenal)
Jumlah tidak melaksanakan TBaK pertelepon
6 PENDOKUMENTASIAN JUMLAH PEMAKAIAN ALAT SETIAP HARI
0
Jumlah tidak mendukumentasikan jumlah pemakaian alat per hari
7 PENGKAJIAN AWAL REHAB MEDIK
0
REHAB :Jumlah tidak melaksanakan dan tidak mendokumentasikan
8 pengkajian
PEMBERIAN
awal rehab medik.
INFORMASI DAN EDUKASI
Kepatuhan pemberian informasi dan edukasi saat akan melakukan
tindakan fisioterapi
RJ: Kepatuhan pemberian informasi penundaan pelayanan 0
10 MUTU
0
Kepatuhan melaksanakan SPO tindakan rehab medik
TOTAL BOBOT

Penilaian: Malang, …………………….

0 = mengecewakan Penilai atasan langsung
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan ( ………………………………………
 NILAI BOBOT SDI
4 5 6

10 0

100

Malang, ……………………. 2016

Penilai atasan langsung
( ………………………………………….)
 KPI HOUSE KEEPING
Nama :
Unit : House Keeping
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN BULAN OBSERVASI

1 2 JUNI JULI
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid

Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid

2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis
Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang
sekolah*
3 SALAM
Frekuensi mengucapkan salam pada customer
internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar
(pakaian, sepatu, make up, perhiasan dan tanda pengenal)

6 DISTRIBUSI MAKANAN
Jumlah keterlambatan penyerahan makanan pasien lama
(bukan OB)
7 MERAPIKAN KAMAR PASIEN
Jumlah kamar pasien yang tidak dirapikan sesuai jadwal
8 PEMBERSIHAN PERALATAN MAKAN PASIEN
Jumlah peralatan makan pasien yang kebersihannya tidak
sesuai standar dan kereta makannya kotor
9 PELAYANAN LANGSUNG
Jumlah pasien mandiri yang tidak diseka
10 MUTU
Waktu tunggu verbed pasien pulang
TOTAL BOBOT

Penilaian:
0 = mengecewakan
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan

* sesuai standar untuk point 3 adalah :

1. Badan tidak bau
2. Memakai Sepatu tertutup dan bagian belakang
 sepatu tidak boleh diinjak
3. Tidak ber make up tebal (berlebihan)
4. Tidak memakai perhiasan yang berlebihan
5. Datang dan pulang memakai seragam
sesuai jadwal, untuk pria hem dimasukkan
ke dalam celana panjang dan memakai
ikat pinggang
6. Baju kerja dikenakan saat beraktifitas
di dalam rumah sakit dan sesuai jadwal.
PING

N OBSERVASI STANDAR NILAI BOBOT SDI

AGUSTUS 3 4 5 6
20

15

2X

2X

2X

< 30 menit

100

Malang, ……………………. 2016

Penilai atasan langsung

( ………………………………………….)
 KPI LAUNDRY
Nama :
Unit : Laundry
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN BULAN OBSERVASI

1 2 JUNI JULI
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
Frekwensi
Frekwensi kehadiran
kehadiran pengajian
pengajian hari
hari senin
minggudan kamis
untuk yang
sekolah*
3 SALAM
Frekuensi mengucapkan salam pada customer
internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar
6 (pakaian, sepatu,
DISTRIBUSI LINENmake up, perhiasan dan tanda pengenal)
Jumlah keterlambatan penyerahan linen bersih
7 MERAPIKAN LINEN
Jumlah linen bersih yang tidak selesai disetrika dalam 1 hari
8 PEMBERSIHAN PERALATAN LAUNDRY
Jumlah peralatan laundry yang kebersihannya tidak sesuai
standar.
9 PELAYANAN LANGSUNG
Jumlah penyerahan linen kotor yang tidak tercatat
Kepatuhan terhadap identifikasi penyerahan linen kotor
10 MUTU PROFESI
Waktu tunggu pemenuhan linen bersih
TOTAL BOBOT

Penilaian:
0 = mengecewakan
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan

* sesuai standar untuk point 3 adalah :

1. Badan tidak bau
2. Memakai Sepatu tertutup dan bagian belakang
sepatu tidak boleh diinjak
3. Tidak ber make up tebal (berlebihan)
4. Tidak memakai perhiasan yang berlebihan
5. Datang dan pulang memakai seragam
sesuai jadwal.
6. Baju kerja dikenakan saat beraktifitas
di dalam rumah sakit dan sesuai jadwal.
Y

OBSERVASI STANDAR NILAI BOBOT SDI

AGUSTUS 3 4 5 6
20

15
2

2
2

2 10
0

2X

2X

2X

2X

< 30 menit

100

Malang, ……………………. 2016

Penilai atasan langsung

( ………………………………………….)
 KPI SATPAM
Nama :
Unit : Satpam
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN

1 2

1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID

Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid

Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid

2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)

Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis

Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang

sekolah*

3 SALAM
Frekuensi mengucapkan salam pada customer
internal/eksternal

4 RAMAH/KOMUNIKASI

Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)

5 PENAMPILAN
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar
(pakaian, sepatu, make up, perhiasan dan tanda pengenal)
6 DISTRIBUSI SURAT dan PAKET POS
Jumlah tidak tersampaikannya surat dan paket pos rumah
sakit
7 KETERTIBAN PENGUNJUNG dan TAMU
Jumlah pengunjung dan tamu yang tidak memakai tanda
pengenal di luar jam berkunjung
6 KETERTIBAN RONDA RUANGAN
Jumlah tidak melaksanakan ronda ruangan dalam 1 shift
7 PELAYANAN LANGSUNG
Jumlah tidak melayani parkir mobil dokter
10 MUTU
Waktu tunggu penyelesaian masalah gangguan keamanan
dan ketertiban
TOTAL BOBOT

Penilaian:
0 = mengecewakan
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan
AM

STANDAR NILAI BOBOT SDI

3 4 5 6
20

15

2 10
0

3X 10

3X 10

3X 10

3X 10

< 10 Menit 10

100

Malang, ……………………. 2017

Penilai atasan langsung

( ………………………………………….)
 KPI GUDANG GIZI
Nama :
Unit : Gudang Gizi
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN BULAN OBSERVASI

1 2 JUNI JULI
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
Frekwensi
Frekwensi kehadiran
kehadiran pengajian
pengajian hari
hari senin
minggudan kamis
untuk yang
sekolah*
3 SALAM
Frekuensi mengucapkan salam pada customer
internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar
6 (pakaian, sepatu,
DISTRIBUSI BAHANmake up, perhiasan dan tanda pengenal)
LEVERANSIR
Jumlah keterlambatan penyerahan bahan leveransir dari
koperasi
7 PENATAAN ke gudang gizi BAHAN
RAK TEMPAT
Jumlah bahan yang diletakkan tidak sesuai tempatnya
8 PEMBERSIHAN GUDANG GIZI
Jumlah kejadian rak tempat barang dan porselen kotor
9 KUALITAS BARANG
Jumlah barang yang sudah kadaluarsa
10 MUTU
Waktu tunggu pelayanan kebutuhan leveransir gizi per hari
TOTAL BOBOT

Penilaian:
0 = mengecewakan
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan

* sesuai standar untuk point 3 adalah :

1. Badan tidak bau
2. Memakai Sepatu tertutup dan bagian belakang
sepatu tidak boleh diinjak
3. Tidak ber make up tebal (berlebihan)
4. Tidak memakai perhiasan yang berlebihan
5. Datang dan pulang memakai seragam
sesuai jadwal.
IZI

OBSERVASI STANDAR NILAI BOBOT SDI

AGUSTUS 3 4 5 6
20

15
2

2
2

2 10
0

3X

3X

2X

< 15 menit

100

Malang, ……………………. 2016

Penilai atasan langsung

( ………………………………………….)
 KPI PENGEMUDI
Nama :
Unit : Pengemudi
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN BULAN OBSERVASI

1 2 JUNI JULI
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
Frekwensi
Frekwensi kehadiran
kehadiran pengajian
pengajian hari
hari senin
minggudan kamis
untuk yang
sekolah*
3 SALAM
Frekuensi mengucapkan salam pada customer
internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar
6 (pakaian,
CEK FISIKsepatu, make up,
KENDARAAN perhiasan dan tanda pengenal)
& FASILITAS
Jumlah tidak dilakukan pengecekan kendaraan dan fasilitas
7 di dalam kendaraan
KEBERSIHAN KENDARAAN
Jumlah kendaraan dalam keadaan kotor (saat pagi)
8 PELAYANAN LANGSUNG
Jumlah tidak melayani mobilisasi pasien
9 KPRS
Kepatuhan terhadap identifikasi pasien sebelum
10 memberikan
MUTU layanan kepada pasien
Waktu tunggu layanan ambulance dan mobil jenazah
TOTAL BOBOT

Penilaian:
0 = mengecewakan
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan

* sesuai standar untuk point 3 adalah :

1. Badan tidak bau.
2. Memakai Sepatu tertutup dan bagian belakang
sepatu tidak boleh diinjak.
3. Datang dan pulang memakai seragam
sesuai jadwal, hem dimasukkan ke dalam celana panjang
dan memakai ikat pinggang.
UDI

OBSERVASI STANDAR NILAI BOBOT SDI

AGUSTUS 3 4 5 6
20

15
2

2
2

2 10
0

Patuh

< 15 menit

100

Malang, ……………………. 2016

Penilai atasan langsung

( ………………………………………….)
 KPI GUDANG RUMAH TANGGA
Nama :
Unit : GUDANG RUMAH TANGGA
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN BULAN OBSERVASI STANDAR NILAI

1 2 JUNI JULI AGUSTUS 3 4
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID 20
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid 15
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS) 2
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis
Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah* 2
3 SALAM 2
Frekuensi mengucapkan salam pada customer internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI 2
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN 2
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian,
sepatu, make up, perhiasan
Tidak mengucapkan dan tanda
salam ketika pengenal)
bertemu dengan semua pengguna
6 jasa gudang rumah tangga
DISTRIBUSI PERBEKALAN RUMAH TANGGA
3X
Jumlah keterlambatan penyerahan perbekalan rumah ke unit
8 pengguna
KWALITAS BARANG
0
Jumlah barang yang sudah kadaluarsa
8 KPRS
Patuh
Kepatuhan terhadap identifikasi barang sesuai pesanan
9 PPI
Patuh
Kepatuhan melaksanakan handhygene
10 MUTU PROFESI
< 15 menit
Waktu tunggu pelayanan kebutuhan perbekalan rumah tangga
TOTAL BOBOT
Penilaian: Malang, ……………………. 2016
0 = mengecewakan Penilai atasan langsung
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan ( ………………………………………….)

* sesuai standar untuk point 3 adalah :

1. Badan tidak bau
2. Memakai Sepatu tertutup dan bagian belakang
sepatu tidak boleh diinjak
3. Tidak ber make up tebal (berlebihan)
4. Tidak memakai perhiasan yang berlebihan
5. Datang dan pulang memakai seragam
sesuai jadwal.
BOBOT SDI
5 6

100
g, ……………………. 2016
enilai atasan langsung

…………………………………….)
 KPI ADM. SDI
Nama :
Unit : ADM SDI
Penilai :
Periode :

NO
INDIKATOR PENILAIAN BULAN OBSERV
1
2 JUNI

1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID 20

Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid

Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid

2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)

Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis

Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah*

3 SALAM

Frekuensi mengucapkan salam pada customer internal/eksternal

4 RAMAH/KOMUNIKASI

Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)

5 PENAMPILAN
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian,
sepatu, make up, perhiasan dan tanda pengenal)

6 PERENCANAAN SDM
Respon time pengadaan SDI
7 PENILAIAN

Penyelesaian Pembuatan KPI individual

Pengumpulan hasil penilian dan Analisa KPI

8 PENGGAJIAN

Kesalahan penghitungan gaji karyawan

Keterlambatan penyerahan data jasa medis

Keterlambatan pembayaran remunerasi

 9 JENJANG KARIR

Jumlah karyawan yg terlambat naik pangkat dan golongan

10 MUTU

Angka keterlambatan naik berkala dan golongan

TOTAL BOBOT

Penilaian:

0 = mengecewakan

1 = kurang memuaskan

2 = memuaskan

3 = Sangat memuaskan
DM. SDI

STANDAR NILAI
BULAN OBSERVASI BOBOT SDI
3 4 5 6
JULI AGUSTUS
20 3 10 30
20 20

15

<30

< 15 hr

<6

< 30 Hr

k
 k

100

Malang, ……………………. 2016

Penilai atasan langsung

( ………………………………………….)
 KPI ADM ADMINITRASI
Nama :
Unit : ADM ADMINITRASI
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN BULAN OBSERVASI

1 2
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID 20 20 20

Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid

Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di
masjid
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)

Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis

Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk
yang sekolah*
3 SALAM
Frekuensi mengucapkan salam pada customer
internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI

Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)

5 PENAMPILAN
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai
standar (pakaian, sepatu, make up, perhiasan dan
tanda pengenal)

1 SALAM
setiap masuk ruangan, menerima tamu, menerima
dan menelpon selalu mengucapkan salam

2 RAMAH
Ramah dalam menghadapi pelanggan internal dan
ekternal rumah sakit
3 GESTUR
tampilan bersih, rapi , sopan
4
PENGGAJIAN
Kesalahan penghitungan gaji karyawan
Keterlambatan pengerjaan lembur karyawan
Keterlambatan penyerahan data jasa medis
5
JENJANG KARIR
Jumlah karyawan yg terlambat naik pangkat dan
golongan
6
KPRS
 6

Keterlambatan pemenuhan kebutuhan tenaga di

unit beban kerja tinggi akibat sering terjadi KTD

7 PPI
Kepatuhan melaksanakan hand hygiene
8 Mutu
ketepatan waktu penggajian
TOTAL BOBOT

Penilaian:
0 = mengecewakan
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan

FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI

NO NALAI DASAR
1 Mampu mengopersionalakan ws dan exel
2 Menguasai adminitrasi sdm dan arsip
3 Mengaplikasikan perangkat lunak
4 mengetahui prosedur / SPO kesekretaritan
5
Mampu berkomunikasi dengan baik baik lisan
atau tulisan
6 mampu memelihara data di komputer
7
mampu mengelola dan menjaga sistem
kearsipan sdm
8 mampu mengelola stress/tekanan
STANDAR NILAI BOBOT SDI
3 4 5 6
20 3 10 30

15

<2

<2

<2

<2
0
0

<2

<3
 <3

100

Malang, ……………………. 2016

Penilai atasan langsung

( ………………………………………….)

STANDAR REALISASI BOBOT

0
0
0
0

0
 KPI IT
Nama :
Unit : IT
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN BULAN

1 2 JUNI
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID 20
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis
Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah*
3 SALAM
Frekuensi mengucapkan salam pada customer internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian, sepatu, make up,
1 perhiasan dan tanda pengenal)
SALAM
Setiap masuk ruangan, menerima tamu, menerima dan menelpon selalu
mengucapkan salam
2 RAMAH
Ramah dalam menghadapi pelanggan internal dan ekternal rumah sakit
3 GESTUR
tampilan bersih, rapi , sopan
4 Respon time permintaan perbaikan aplikasi unit <15 menit
5 Jumlah komplin pelayanan dari unit pengguna edp
6 Ketepatan waktu penyelesaian permintaan softwere
7 Respon time permintaan perbaikan dan pengadaan hardwere <3 hari
8 KPRS
identifikasi kerusakan hardware di unit
9 PPI
Kepatuhan melaksanakan hand hygiene
10 Mutu
Penyelesain pembuatan softwere baru kurang dari 1 bulan
TOTAL BOBOT

Penilaian:
0 = mengecewakan
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan

FORMAT PENILAIAN
kompetensi tenaga it
NO NALAI DASAR
1 mampu merencanakan softwere dan hardwere sistem informasi rumah sakit
2 mampu mengatasi troble shooting hardwere dan softwere
3 mampu melakukan back up data setiap bulan
4 mampu melakukan maintenance dan mengelola update data
5 menguasai bahasa pemrograman
T

BULAN STANDAR NILAI BOBOT SDI

JULI AGUSTUS 3 4 5 6
20 20 20 3 10 30

15
2

2
2

<2

<2

<1

<2
3
2
0

<2

100

Malang, ……………………. 2016

Penilai atasan langsung

( ………………………………………….)

N
it
STANDAR REALISASI BOBOT
0
0
0
0
0
 KPI TATA USAHA
Nama :
Unit : TATA USAHA
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN
1 2
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID 20
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis
Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah*
3 SALAM
Frekuensi mengucapkan salam pada customer internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian, sepatu, make
2 up, perhiasan dan tanda pengenal)
RAMAH
Ramah dalam menghadapi pelanggan internal dan ekternal rumah sakit
3 GESTUR
tampilan bersih, rapi , sopan
4 KELANCARAN KORESPONDENSI
Jumlah kasus surat yang tidak tersampaikan kepada yang berkepentingan dan
mengakibatkan kerugian
5 KETERTIBAN ARSIP
dengan mengacu pada kebutuhan data untuk menunjang kelancaran aktivitas
kesekretariatan
6 KESEKRETARIATAN
Jumlah hasil rapat direksi yang tidak terditribusi ke kepala bagian
7 LAPORAN BULANAN
Ketepatan penyerahan laporan kegiatan bulanan atasan langsung
8 KPRS
Angka keterlambatan penyampaian surat tanggungan pasien yg berdapak
kerugian finansial
9 PPI
Kepatuhan melaksanakan hand hygiene
10 Mutu
frekwensi kehilangan surat
TOTAL BOBOT

Penilaian:
0 = mengecewakan
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan
A USAHA

STANDAR NILAI BOBOT SDI

3 4 5 6
20 20 20 3 10 30

15
2

2
2

<2

<3

<2

0.8

0.02

100

Malang, ……………………. 2016

Penilai atasan langsung

( ………………………………………….)
 KPI REKAM MEDIS & PEMASARAN
Nama :
Unit : Verif Asuransi
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN STANDAR NILAI BOBOT SDI

1 2 3 4 5 6
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID 20 20 20 20 3 10 30
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid 15
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS) 2
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis
Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah* 2
3 SALAM 2
Frekuensi mengucapkan salam pada customer internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI 2
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN 2
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian, sepatu,
make up, perhiasan dan tanda pengenal)
1 SALAM
1 kali
Jumlah tidak mengucapkan salam saat bertemu pelanggan Int & eks 0
2 RAMAH
Jumlah tidak tersenyum dan tidak ramah saat bertemu pelanggan 3 kali
Internal & Eksternal 159
3 GESTUR
Jumlah berpenampilan tidak rapi & tidak sesuai standat (pakaian, 2 kali
sepatu, ake up, perhiasan, tanda pengenal) 80
4 Jumlah Pengembalian Tagihan klaim karena Ex date 0
5 Jumlah salah kwitansi 0
6 Jumlah Salah Entry Tagihan 0 70
7 Jumlah Salah alamat pengiriman tagihan 0
8 KPRS
1
 8
Kepatuhan terhadap pelaksanaan identifikasi (Nama, [Link] kesesuaian 1
dengan surat jaminan) 200
9 PPI
2
Kepatuhan melaksanakan Hand Higiene sebelum pulang
10 MUTU PROFESI 180
<2 minggu
Waktu Pengiriman Tagihan berkas lengkap yang tidak sesuai standart
TOTAL BOBOT 100

Penilaian: Malang, ……………………. 2016

0 = mengecewakan Penilai atasan langsung
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan ( ………………………………………….)
 KPI KELOMPOK STAF MEDIS UMUM
Nama :
Unit : KELOMPOK STAF MEDIS UMUM
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN STANDAR

1 2 3
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID 20 20 20 20
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid 15
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS) 2
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis
2
Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah*
3 SALAM 2

Frekuensi mengucapkan salam pada customer internal/eksternal

4 RAMAH/KOMUNIKASI 2
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN 2
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian,
sepatu, make up, perhiasan dan tanda pengenal)
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian pasien gawat darurat (assessment UGD) <90%
dilaksanakan secara lengkap pada setiap pasien UGD
2. Pengkajian pasien baru rawat jalan dilaksanakan secara lengkap <90%
pada setiap pasien Klinik Umum
3. Pelaksanaan marking site dan time out pada pelaksanaan 2(dua) x tidak
tindakan bedah minor elektif/emergensi melaksanakan

4. Konsultasi kepada dokter spesialis terkait terhadap pasien yang 2(dua) x tidak
mengalami serangan akut yang tidak berespon dengan terapi standar melaksanakan
kegawat daruratan
 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
< 20 jam
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun
3
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1(satu) kali
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose dan
therapy
4
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Rekam Medik UGD tidak terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Rekam Medis Elektronik URJ tidak lengkap <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10%
TOTAL BOBOT

Penilaian: Malang, ……………………. 201

0 = mengecewakan Penilai atasan langsung
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan ( ………………………………………….

REKAP NILAI DIISI OLEH PENILAI

Item 1
Nilai
KESIMPULAN /REKOMENDASI OLEH KOMITE MEDIS /MITRA BESTARI
No Rekomendasi
1 Penambahan/ perluasan Kewenangan klinis
2 Tidak ada penambahan kewenangan klinis
3 Pembatasan kewenagan klinis
4 Masa pengawasan dan konseling

Keterangan
1. Baik ( Capaian 78 %-100 %)
2. Sedang ( Capaian 52 % -77 %)
3. kurang ( Capaian 26 % -51%)
4. sangat Kurang ( Capaian 10% -25% )
NILAI BOBOT SDI
4 5 6
3 10 30
 100

Malang, ……………………. 2016

Penilai atasan langsung

( ………………………………………….)

2 3 4 5 6 Total

Rekomendasi (V)
 KPI REKAM MEDIS & PEMASARAN
Nama :
Unit : Verif RI
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN STANDAR NILAI BOBOT

1 2 3 4 5
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID 20 20 20 20 3 10
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid 15
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS) 2
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis
Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah* 2
3 SALAM 2
Frekuensi mengucapkan salam pada customer internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI 2
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN 2
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian, sepatu,
make up, perhiasan dan tanda pengenal)

1 SALAM
1 kali
Jumlah tidak mengucapkan salam saat bertemu pelanggan Int & eks
2 RAMAH
Jumlah tidak tersenyum dan tidak ramah saat bertemu pelanggan 3 kali
Internal & Eksternal
3 GESTUR
Jumlah berpenampilan tidak rapi & tidak sesuai standat 2 kali
(pakaian, sepatu,pasien
Jumlah kejadian ake up,pulang
perhiasan, tanda(berkas
naik kelas pengenal )
lengkap) lebih dari 30
4 menit. < 30 menit
Jumlah kejadian pasien pulang sesuai kelas (berkas lengkap) lebih dari 20
5 menit <20 menit
6 Jumlah Salah Entry Tagihan 0.01
7 Jumlah berkas hilang / tidak tertagih adalah 0.01
 8 KPRS
Kepatuhan terhadap pelaksanaan identifikasi ( Nama, [Link] kesesuaian 1
dengan SEP)
9 PPI
2
Kepatuhan melaksanakan Hand Higiene sebelum pulang
10 MUTU PROFESI
< tgl 10
Ketepatan waktu Pengiriman Tagihan
TOTAL BOBOT 100

Penilaian: Malang, ……………………. 2016

0 = mengecewakan Penilai atasan langsung
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan ( ………………………………………….)
SDI
6
30
………………. 2016
an langsung

………………………….)
 KPI REKAM MEDIS & PEMASARAN
Nama :
Unit : Verif RJ
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN STANDAR NILAI BOBOT

1 2 3 4 5

1 SALAM
Jumlah tidak mengucapkan salam saat bertemu pelanggan 1 kali
Int & eks
2 RAMAH
Jumlah tidak tersenyum dan tidak ramah saat bertemu 3 kali
pelanggan Internal & Eksternal
3 GESTUR
Jumlah berpenampilan tidak rapi & tidak sesuai standat 2 kali
(pakaian, sepatu, ake up, perhiasan, tanda pengenal )
4 Jumlah tagihan yang tidak dilengkapi dengan penunjang 0
5 Jumlah berkas hilang 0.1%
6 Jumlah Salah Entry Tagihan (ketepatan) 0.1%
7 Jumlah entry tagihan per pasien yang melebihi 2 menit < 2 menit
8 KPRS
1
 8
Kepatuhan terhadap pelaksanaan identifikasi ( Nama, 1
[Link] kesesuaian dengan SEP)
9 PPI
2
Kepatuhan melaksanakan Hand Higiene sebelum pulang
10 MUTU PROFESI
< tgl 10
Ketepatan waktu Pengiriman Tagihan ke BPJS
TOTAL BOBOT 100

Penilaian: Malang, ……………………. 2016

0 = mengecewakan Penilai atasan langsung
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan ( ………………………………………….)
SDI
6
………………. 2016
an langsung

………………………….)
 KPI REKAM MEDIS & PEMASARAN
Nama :
Unit : HUMAS
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN STANDAR NILAI

1 2 3 4
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID 20 20 20 20 3
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid 15
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS) 2
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis
Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah* 2
3 SALAM 2
Frekuensi mengucapkan salam pada customer internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI 2
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN 2
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian, sepatu,
make up, perhiasan dan tanda pengenal)
2 RAMAH
Jumlah tidak tersenyum dan tidak ramah saat bertemu pelanggan
Internal & Eksternal
3 GESTUR
Jumlah berpenampilan tidak rapi & tidak sesuai standat (pakaian, sepatu,
make up, perhiasan, tanda pengenal )
4 Waktu tunggu follow up PKS layanan kerjsama < 1 minggu
5 Jumlah angket kepuasan pasien lebih dari 60% dari jml pasien plg 60%
6
Jumlah kunjungan ke Rekanan KJSM (FKTP dan atau dokter keluarga) 1 bln 1 kali
7 Jumlah mengecek papan pengumuman dilingkungan RS 1 mg 1 kali
8 KPRS
1 mg 1 kali
perkotak
saran
 8
Kepatuhan terhadap pelaksanaan identifikasi kotak saran 1 mg 1 kali
perkotak
saran
9 PPI
Kepatuhan melaksanakan Hand Higiene sebelum pulang
10 MUTU PROFESI
Ketersediaan brosur dan leaflet Brosur
Leaflet
tersedia
lengkap
TOTAL BOBOT

Penilaian: Malang, ……………………. 2016

0 = mengecewakan Penilai atasan langsung
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan ( ………………………………………….)
BOBOT SDI
5 6
10 30
 100

ng, ……………………. 2016

enilai atasan langsung

……………………………………….)
 KPI REKAM MEDIS & PEMASARAN
Nama :
Unit : Assembling Rekam Medis Rawat Inap
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN
1 2
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID 20 20
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS)
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis
Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah*
3 SALAM
Frekuensi mengucapkan salam pada customer internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian,
1 sepatu, make up, perhiasan dan tanda pengenal)
SALAM
Jumlah tidak mengucapkan salam saat bertemu pelanggan
2 RAMAH
Jumlah menerima keluhan Internal & Eksternal
3 GESTUR
Jumlah berpenampilan tidak rapi & tidak sesuai standart (pakaian,
sepatu, make up, perhiasan, tanda pengenal )
4 REKAM MEDIS HILANG
Jumlah rekam medis hilang
5 BERKAS PASIEN BELUM FOTO COPY
Jml berkas pasien RI BPJS yang belum difotokopi
6 PENATAAN REKAM MEDIS
Jumlah susunan rekam medis yang tidak sesuai dengan ketentuan
penataan
7 STATUS RAWAT INAP
Jumlah ketidak ketersediaan status rawat inap
8 KPRS

Kepatuhan terhadap pelaksanaan identifikasi (penulisan nomor

RM,nama,jenis kelamin pasien sesuai ringkasan masuk keluar)
9 PPI
Kepatuhan melaksanakan Hand Hygiene ( sebelum dan sesudah
melaksanakan kegiatan)
10 MUTU
Penyediaan rekam medis tidak lebih dari 3 menit
TOTAL BOBOT

Penilaian:
0 = mengecewakan
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan
ASARAN

STANDAR NILAI BOBOT SDI

3 4 5 6
20 20 3 10 30

15
2

2
2

100

Malang, ……………………. 2016

Penilai atasan langsung
( ………………………………………….)
 KPI REKAM MEDIS & PEMASARAN
Nama :
Unit : Entry Rekam Medis Rawat Inap
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN STANDAR NILAI BOBOT SDI

1 2 3 4 5 6
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID 20 20 20 20 3 10 30
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
15
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS) 2
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis
2
Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah*
3 SALAM 2

Frekuensi mengucapkan salam pada customer internal/eksternal

4 RAMAH/KOMUNIKASI 2
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN 2
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian,
sepatu, make up, perhiasan dan tanda pengenal)

1 SALAM
1
Jumlah tidak mengucapkan salam saat bertemu pelanggan
2 SENYUM & KERAMAHAN
1
Jumlah menerima keluhan Internal & Eksternal
3 GESTUR & PENAMPILAN
1
Jumlah berpenampilan tidak rapi & tidak sesuai
standart(pakaian, sepatu, make up, perhiasan,tanda pengenal)
4 REKAM MEDIS HILANG
1
 4
1
Jumlah rekam medis hilang
5 PENULISAN DPJP DAN JENIS LAYANAN
1
jumlah kesalahan penulisan nama DPJP dan jenis layanan
6 PENGISIAN KLPCM DAN INFORM CONCENT
Jumlah ketidaktepatan pengisian kolom KLPCM 1
dan Inform concent
7 STATUS RAWAT INAP
1
Jumlah ketidak ketersediaan status rawat inap
8 KPRS

Kepatuhan terhadap pelaksanaan identifikasi (Pengembalian 1

terima rekam medis tak lengkap ke ruang perawatan yang tidak
tercatat dalam buku serah terima)
9 PPI
Kepatuhan melaksanakan Hand Hygiene ( sebelum dan sesudah 1
melaksanakan kegiatan)
10 MUTU PROFESI
1
Penyediaan rekam medis tidak lebih dari 3 menit
TOTAL BOBOT 100

Penilaian: Malang, ……………………. 2016

0 = mengecewakan Penilai atasan langsung
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan ( ………………………………………….)
 KPI REKAM MEDIS & PEMASARAN
Nama :
Unit : Coder Rekam Medis Rawat Inap
Penilai :
Periode :

NO INDIKATOR PENILAIAN STANDAR NILAI

1 2 3 4
1 SHOLAT BERJAMA'AH DI MASJID 20 20 20 20 3
Frekwensi kehadiran pria sholat berjamaah di masjid
Frekwensi kehadiran perempuan sholat berjamaah di masjid 15
2 PENGAJIAN RUTIN KARYAWAN ( SENIN KAMIS) 2
Frekwensi kehadiran pengajian hari senin dan kamis
Frekwensi kehadiran pengajian hari minggu untuk yang sekolah* 2
3 SALAM 2
Frekuensi mengucapkan salam pada customer internal/eksternal
4 RAMAH/KOMUNIKASI 2
Frekuensi keramahan (senyum, sapa & komunikatif)
5 PENAMPILAN 2
Jumlah penampilan tidak rapi dan tidak sesuai standar (pakaian,
sepatu, make up, perhiasan dan tanda pengenal)
1 SALAM
Jumlah tidak mengucapkan salam saat bertemu pelanggan
2 SENYUM & KERAMAHAN
Jumlah menerima keluhan Internal & Eksternal
3 GESTUR & PENAMPILAN
Jumlah berpenampilan tidak rapi & tidak sesuai standart
(pakaian, sepatu, make up, perhiasan, tanda pengenal )
4 Jumlah rekam medis hilang

5 Jumlah Koding lebih >3 menit

6 Jumlah kesalahan pemberian koding diagnosis dan tindakan

7 Jumlah ketidak ketersediaan status rawat inap

8 KPRS
Kepatuhan terhadap pelaksanaan identifikasi
(Koding pada pasien lama rawat jalan dengan menyocokkan
nomor dan nama rekam medis berkas manual dengan
aplikasi software Ina-cbg)
9 PPI
Kepatuhan melaksanakan Hand Higiene
( sebelum dan sesudah melaksanakan kegiatan)
10 MUTU PROFESI
Penyediaan rekam medis tidak lebih dari 3 menit

Penilaian: Malang, ……………………. 20

0 = mengecewakan Penilai atasan langsung
1 = kurang memuaskan
2 = memuaskan
3 = Sangat memuaskan ( …………………………………………
BOBOT SDI
5 6
10 30
lang, ……………………. 2017
Penilai atasan langsung

………………………………………….)
REKAPITULASI PENILAIAN KPI
STAF UNIT KERJA
BULAN:

NAMA STAF INDIKATOR PENILAIAN

NO UNIT KERJA KPI 1 KPI 2 KPI 3 KPI 4 KPI 5 KPI 6 KPI 7 KPI 8 KPI 9 KPI 10
INDIKATOR KINERJA UNIT

No Tingkat kepuasan pasien KPIterhadap pelayanan

1 unit kerja 1 bulan sebelum penilaian
Kecepatan tanggap terhadap pelayanan unit
2 kerja (response time)
3 Jumlah IKP unit kerja dilaporkan
4 Tingkat efisiensi unit kerja terhadap BHP
5 Angka keterlambatan karyawan unit kerja