PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARALLE
Alamat, Jalan Poros Mamasa Aralle, No. ..... Tlp. ...............
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : / SPPD / PKM-AR / VIII / 2016
1 Ketua / Penanggungjawab BOK Puskesmas Aralle N U R M A H
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Kurnia Mori, A Md kep
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat / Golongan a.
b. Jabatan / Instansi b. Perawat Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Penjaringan Peserta Didik Kelas 7 SMP
5 Angkutan yang digunakan Angkutan Umum
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Aralle
b. Tempat Tujuan b. SMP Baruru
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 01 Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali / Tiba di tempat baru c. 01 Agustus 2016
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembeban Anggaran
a. SKPD a. Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Aralle Tahun 2016
b. Akun b.
10 Keterangan Lain-Lain
Dikeluarkan di : Aralle
Tanggal : '01 Agustus 2016
Ketua / Penanggungjawab BOK Puskesmas
NURMAH
Pangkat : Penata Tk I
NIP : 19660202 198703 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA
PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARALLE
Alamat, Jalan Poros Mamasa Aralle, No. ..... Tlp. ...............
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : / SPPD / PKM-AR / VIII / 2016
1 Ketua / Penanggungjawab BOK Puskesmas Aralle N U R M A H
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Wantanita, A Md keb
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat / Golongan a.
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Penjaringan Peserta Didik Kelas 7 SMP
5 Angkutan yang digunakan Angkutan Umum
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Aralle
b. Tempat Tujuan b. SMP Baruru
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 01 Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali / Tiba di tempat baru c. 01 Agustus 2016
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembeban Anggaran
a. SKPD a. Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Aralle Tahun 2016
b. Akun b.
10 Keterangan Lain-Lain
Dikeluarkan di : Aralle
Tanggal : 01 Agustus 2016
Kepala Puskesmas Aralle
PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA
NURMAH
Pangkat : Penata Tk I
DINAS KESEHATAN NIP : 19660202 198703 2 017
PUSKESMAS ARALLE
Alamat, Jalan Poros Mamasa Aralle, No. ..... Tlp. ...............
Alamat, Jalan Poros Mamasa Aralle, No. ..... Tlp. ...............
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : / SPPD / PKM-AR / VIII / 2016
1 Ketua / Penanggungjawab BOK Puskesmas Aralle N U R M A H
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Suriani.H, S Kep / 19861218 200801 2 001
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat / Golongan a. Penata Muda / III a
b. Jabatan / Instansi b. Perawat Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Penjaringan Peserta Didik Kelas
5 Angkutan yang digunakan Angkutan Umum
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Aralle
b. Tempat Tujuan b. SDN 001 Aralle
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 01 Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali / Tiba di tempat baru c. 01 Agustus 2016
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembeban Anggaran
a. SKPD a. Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Aralle Tahun 2016
b. Akun b.
10 Keterangan Lain-Lain
Dikeluarkan di : Aralle
Tanggal : '01 Agustus 2016
PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA
Kepala Puskesmas Aralle
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARALLE
N No.
Alamat, Jalan Poros Mamasa Aralle, U R.....
MTlp.
A H...............
Pangkat : Penata Tk I
NIP : 19660202 198703 2 017
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : / SPPD / PKM-AR / VIII / 2016
1 Ketua / Penanggungjawab BOK Puskesmas Aralle N U R M A H
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat / Golongan a.
b. Jabatan / Instansi b. Perawat Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Penjaringan Peserta Didik Kelas
5 Angkutan yang digunakan Angkutan Umum
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Aralle
b. Tempat Tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 01 Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali / Tiba di tempat baru c. Agustus 2016
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembeban Anggaran
a. SKPD a. Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Aralle Tahun 2016
b. Akun b.
10 Keterangan Lain-Lain
Dikeluarkan di : Aralle
PEMERINTAH KABUPATEN
Tanggal MAMASA
: 13 Agustus 2016
DINAS KESEHATAN Kepala Puskesmas Aralle
PUSKESMAS ARALLE
Alamat, Jalan Poros Mamasa Aralle, No. ..... Tlp. ...............
NURMAH
Pangkat : Penata Tk I
NIP : 19660202 198703 2 017
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : / SPPD / PKM-AR / VIII / 2016
1 Ketua / Penanggungjawab BOK Puskesmas Aralle N U R M A H
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat / Golongan a.
b. Jabatan / Instansi b. Perawat Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Penjaringan Peserta Didik Kelas
5 Angkutan yang digunakan Angkutan Umum
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Aralle
b. Tempat Tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 01 Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali / Tiba di tempat baru c. Agustus 2016
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembeban Anggaran
a. SKPD a. Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Aralle Tahun 2016
b. Akun PEMERINTAH KABUPATEN
b. MAMASA
10 Keterangan Lain-Lain DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARALLE
Dikeluarkan di : Aralle
Tanggal
Alamat, Jalan Poros Mamasa Aralle, No. ..... Tlp. ............... : 13 Agustus 2016
Kepala Puskesmas Aralle
NURMAH
Pangkat : Penata Tk I
NIP : 19660202 198703 2 017
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : / SPPD / PKM-AR / VIII / 2016
1 Ketua / Penanggungjawab BOK Puskesmas Aralle N U R M A H
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat / Golongan a.
b. Jabatan / Instansi b. Perawat Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Penjaringan Peserta Didik Kelas
5 Angkutan yang digunakan Angkutan Umum
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Aralle
b. Tempat Tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 01 Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali / Tiba di tempat baru c. Agustus 2016
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA
9 Pembeban Anggaran
DINAS KESEHATAN
a. SKPD a. Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Aralle Tahun 2016
PUSKESMAS ARALLE
b. Akun b.
Alamat, Jalan Poros Mamasa Aralle, No. ..... Tlp. ...............
10 Keterangan Lain-Lain
Dikeluarkan di : Aralle
Tanggal : 13 Agustus 2016
Kepala Puskesmas Aralle
NURMAH
Pangkat : Penata Tk I
NIP : 19660202 198703 2 017
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : / SPPD / PKM-AR / VIII / 2016
1 Ketua / Penanggungjawab BOK Puskesmas Aralle N U R M A H
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat / Golongan a.
b. Jabatan / Instansi b. Perawat Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Penjaringan Peserta Didik Kelas
5 Angkutan yang digunakan Angkutan Umum
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Aralle
b. Tempat Tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 01 Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali / Tiba di tempat baru c. Agustus 2016
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembeban Anggaran
PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA
a. SKPD a. Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Aralle Tahun 2016
DINAS KESEHATAN
b. Akun b.
PUSKESMAS ARALLE
10 Keterangan Lain-Lain
PUSKESMAS ARALLE
Alamat, Jalan Poros Mamasa Aralle, No. ..... Tlp. ...............
Dikeluarkan di : Aralle
Tanggal : 13 Agustus 2016
Kepala Puskesmas Aralle
NURMAH
Pangkat : Penata Tk I
NIP : 19660202 198703 2 017
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : / SPPD / PKM-AR / VIII / 2016
1 Ketua / Penanggungjawab BOK Puskesmas Aralle N U R M A H
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat / Golongan a.
b. Jabatan / Instansi b. Perawat Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Penjaringan Peserta Didik Kelas
5 Angkutan yang digunakan Angkutan Umum
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Aralle
b. Tempat Tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 01 Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali / Tiba di tempat baru c. Agustus 2016
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembeban Anggaran
a. SKPD a. Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Aralle Tahun 2016
b. Akun b.
10 Keterangan Lain-Lain
Dikeluarkan di : Aralle
Tanggal : 13 Agustus 2016
Kepala Puskesmas Aralle
NURMAH
Pangkat : Penata Tk I
NIP : 19660202 198703 2 017
Bidan Puskesmas
Suriani.H, S Kep / 19861218 200801 2 001
Penata Muda / III a
Perawat Puskesmas
I Berangkat dari : Puskesmas Aralle
{ tempat Kedudukan }
Ke : SMP Baruru
Pada Tanggal : 01 Agustus 2016
Kepala Puskesmas Aralle
NURMAH
NIP : 19660202 198703 2 017
II. Tiba di : SMP Baruru Berangkat dari : SMP Baruru
Pada Tanggal : 01 Agustus 2016 Ke : Puskesmas Aralle
Kepala : SMP Baruru Pada tanggal : 01 Agustus 2016
Kepala : SMP Baruru
……………………………………………………… ……………………………………………………………
NIP : NIP :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
[Link] kembali di : Puskesmas Aralle Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
{ Tempat kedudukan } Perjalanan tersebut perintahnya dan semata-mata
Pada Tanggal : 01 Agustus 2016 untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Ketua / Penanggungjawab BOK Puskesmas Aralle Pengguna Anggaran / Kuasa Penggunaan Anggaran
NURMAH NURMAH
NIP : 19660202 198703 2 017 NIP : 19660202 198703 2 017
[Link] LAIN-LAIN
PERHATIAN
Pengguna anggaran/Kuasa pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD kepala daerah dan Anggota
DPRD, PNS, dan PTT yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta Bendahara Pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan daerah apabila
daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.