PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Atika Prima Savitri
No. BP : 1411222001
Bermaksud mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Asupan Lemak dan
Kebiasaan Olahraga dengan Kadar Kolesterol pada Pasien PJK di RSUP M. Djamil Padang
Tahun 2018”. Penelitian ini tidak akan merugikan Bapak/Ibu sebagai responden, karena
kerahasiaan informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan
penelitian. Apabila Bapak/Ibu menyetujui, Bapak/Ibu dapat menanda tangani lembaran
persetujuan ini dan mengisi pertanyaan pada kuesioner. Demikianlah permohonan ini saya
sampaikan, atas kesediaan dan kerjasamanya sebagai responden, saya mengucapkan
terimakasih.
Peneliti,

Atika Prima Savitri

NIM.1411222001

PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian Saudari Atika
Prima Savitri, yang berjudul “Hubungan Asupan Lemak dan Kebiasaan Olahraga dengan
Kadar Kolesterol pada Pasien PJK di RSUP M. Djamil Padang Tahun 2018”. Saya akan
berusaha menjawab pertanyaan yang Saudari berikan dan memberikan informasi yang
sebenarnya.
Responden,

________
 LEMBARAN KUESIONER

HUBUNGAN ASUPAN ZAT GIZI DAN AKTIVITAS FISIK DENGAN FAKTOR

RESIKO PENYAKIT JANTUNG KORONER DI RSUP M. DJAMIL PADANG

:
No Responden
:
Nama Kelompok

TanggalWawancara :
.................................

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden :
2. Umur Responden : tahun
3. No. HP :
4. Jenis Kelamin : L/P
5. BB/TB : /
5. Agama : 1. Islam
2. Kristen
3. Hindu
4. Budha
6. Pendidikan : 1. Tidak Sekolah / belum tamat SD
2. SD
3. SMP/sederajat
4. SMA/sederajat
5. PT/Akademi
7. Pekerjaan :1. Tidakberkerja/pensiun/iburumahtangga
2. PNS
3. Swasta
4. Wiraswasta
5. Dan lain-lain
8. Riwayat DM Keluarga : 1. Ada
2. Tidak Ada
 B. Semi Quantitative Food Frequency Questionaire (SQ-FFQ)

Frekuensi Porsi
No NamaMakanan Ket
Hari Minggu Bulan URT Jumlah
IkanLaut
1 Balado
2 Goreng
3 Gulai/Santan
4 Rebus/Asampadeh
5 Bakar
6 Kaleng
7 Lain-Lain
IkanLaut Lain
8 Balado
9 Goreng
10 Gulai/Santan
11 Lain-Lain
IkanAsin
12 Tumis
13 Balado
14 Gulai
15 Palai
16 Lain-Lain
Udang
17 Tumis
18 Balado
19 Gulai/Santan
20 Lain-Lain/Bakar
Telur
21 Balado
22 Dadar/Matasapi
23 Rebus
24 Santan
25 TehTelur
26 TelurPuyuh Sop
27 Tumis T. Puyuh
28 Lain-Lain
Tahu
29 Goreng
30 Balado
31 Tumis
32 Santan
33 AsamPadeh
34 Lain-Lain
Tempe
35 Goreng
36 Balado
37 Tumis
38 Santan
39 AsamPadeh
40 Lain-Lain
Kacang Tanah
41 Goreng
42 Balado
43 Tumis
44 Kacang Bogor
45 Rebus
46 Bakar
47 SeleiKacang
48 Lain-Lain
KacangHijau
49 Rebus
50 Kolak/Santan
51 Lain-Lain
Kacang Lain
52 Rebus
53 Goreng
54 Santan/Rendang
55 Lain-Lain
Ayam/Burung
56 GorengBiasa
57 Balado
58 Gulai
59 Rebus/Sop
60 Soto
61 Sate/Bakar
62 Semur
63 Rendang
64 Lain-Lain
Sapi
65 Goreng
66 Balado
67 Gulai
68 Sup Sayuran
69 Soto
70 Sate/Bakar
71 Semur
72 Rendang
73 Kornet
74 Lain-Lain
Hati
75 Goreng
76 Balado
77 Gulai/Santan
78 Sup Sayuran
79 Soto
80 Sate/Bakar
81 Semur
82 Rendang
83 Lain-Lain
Otak
84 Gulai/Santan
85 Lain-Lain
Jerohan
86 Gulai/Santan
87 Rendang
88 Lain-Lain
Mak. SiapSaji
89 Hamburger
90 Ayam Kentucky
91 Kentang Kentucky
Susu
92 SusuBiasa
93 RendahLemak
94 SusuKentalManis
95 Susu Segar
96 Yoghurt Biasa
97 Lain-Lain
Keju
98 KejuBiasa
SayuranHijau
Kangkung
99 Tumis
100 Rebus
101 Santan
102 Pecel
Bayam
103 Tumis
104 Rebus
DaunUbi
105 Rebus
106 Santan
107 Palai
 Sayuran Lain
108 Kol
109 Wortel
110 BungaKol
111 Terong
112 Ketimun
113 Tomat
114 Selada
115 Labu Siam
116 Sawi
117 Tauge
118 KacangPanjang
Kentang
119 Sup
120 Rebus
121 Goreng
122 Pergedel
123 Lain-Lain
Buah-Buahan
124 Pisang
125 Pepaya
126 Jeruk
127 Mangga
128 Nanas
129 Rambutan
130 Duku
131 Durian
132 Apel
133 Anggur
134 Alpokat
135 Pir
136 Melon
137 Semangka
138 Salak
139 Jambu Air
140 JambuBol
141 Markisa
142 Sawo
143 Nangka
144 BuahKering
145 BuahKaleng
146 Lain-Lain
SumberKarbohidrat
147 NasiBiasa
148 NasiGoreng
149 Jagung Rebus
150 JagungGoreng
151 JagungBakar
152 Mi Rebus
153 MiGoreng
154 Roti + Mentega
155 Roti + Selei
156 Roti+Sele+Mentega
157 Singkong Rebus
158 SingkongGoreng
159 Ubi Rebus
160 UbiGoreng
161 Sagu
162 Permen
163 Coklat
Minuman
164 TehDenganGula
165 Kopi DenganGula
166 Kopi SusuManis
167 Coklat+Susu+Gula
168 Orange Juice
169 Juice Buah Lain
170 Sirup
171 M. Berenergi
172 Jamu
173 Cocacola/Sprite
174 Alkohol
175 EsKrim
176 Lain-Lain
M. Ringan
177 Lontong
178 Pulut Rebus
179 N. Kuning
180 Pulut + Kelapa
181 Lemper
182 Lemang
183 Tape
184 KerupukUbi
185 KueUbi
186 Tape Ubi
187 Nagasari
188 GorengPisang
189 Bakwan
190 Biskuit
191 Gado-Gado
192 Mie Bakso
193 Martabak
194 Rempeyek
195 KueBolu
196 KueBoluCoklat
197 Pecal
198 Siomay
Anti Oksidan
199 Gambir
200 TehHijau

C. DATA KEBIASAAN OLAHRAGA

1. Apakah anda rutin berolahraga

a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, jenis olahraga apa yang biasa anda lakukan?
a. Berjalan
b. Berlari/jogging
c. Bersepeda
d. Berenang
e. Aerobic
f. Dll, sebutkan
………………………………………………………………………………………
3. Berapa kali biasaya anda melakukanolahraga dalam seminggu?
a. <3x seminggu
b. 3-5x seminggu / Setiaphari
4. Berapa lama rata-rata anda melakukanolahraga?
a. 20 menit
b. >20 menit
 DUMMY TABEL PENELITIAN

KarakteristikResponden
Tabel 4.1 DistribusiFrekuensiKarakteristik Respondenpada Pasien
RawatJalan PJK di [Link] Padang tahun 2018.
KarakteristikResponden f Persentase
Umur 18-3- tahun
31-40 tahun
41-50 tahun
51-60 tahun
JenisKelamin Laki-laki
Perempuan
Agama Islam
Kristen
Hindu
Budha
Pendidikan TidakSekolah/belumtamat
SD
SD
SMP/sederajat
SMA/sederajat
PT/Akademi
Pekerjaan Tidakbekerja/pensiun/IRT
PNS
Swasta
Wiraswasta
Dan lain-lain
Total 100%
AnalisisUnivariat
Tabel 4.1 DistribusiFrekuensiRespondenBerdasarkan
Kadar KolesterolPasienRawatJalan PJK RSUP M. Djamil Padang
Kadar Kolesterol f Persentase (%)
Diinginkan
Ambangbatastinggi
Tinggi
Total 100%

Tabel 4.2 DistribusiFrekuensiRespondenBerdasarkan

Asupan LemakPasienRawatJalan PJK RSUP M. Djamil Padang

Asupan Lemak f Persentase (%)

Normal
Berlebih
Total 100%

Tabel 4.3 DistribusiFrekuensiRespondenBerdasarkan

KebiasaanOlahragaPasienRawatJalan PJK RSUP M. Djamil Padang
KebiasaanOlahraga f Persentase (%)
Kurang
Normal
Total 100%
AnalisisBivariat

Tabel 4.5 HubunganAsupan LemakdenganKadar KolesterolPasienRawatJalan PJK

RSUP M. Djamil PadangTahun 2018

Kadar Kolesterol
POR p
Asupan Ambang Tinggi Jumlah
Normal (95% CI) value
Lemak Batas
f % f % F % n %
Normal
Berlebih
Jumlah 100%

Tabel 4.6 HubunganKebiasaanOlahragadenganKadar KolesterolPasienRawatJalan

PJK RSUP M. Djamil Padang Tahun 2018

Kadar Kolesterol
POR p
Asupan Ambang Tinggi Jumlah
Normal (95% CI) value
Lemak Batas
f % f % F % n %
Normal
Berlebih
Jumlah 100%
LAMPIRAN