ESOFAGOSKOPI

Peralatan

Tipe esofagoskop standar seperti terligat pada gambar 1. Peralatan

esofagoskopi untuk dewasa dan anak-anak tergabung dalam set
bronkoesofagoskopi. Salah satu alat yang penting dalam esofagoskopi adalah
lumen finder (Gambar 2). Forsep esofagoskopi sama seperti forcep bronkoskopi.
Berbagai bentuk tubes, forsep, dan peralatan tambahan lainnya telah dibagi
untuk berbagai tujuan, semuanya disusun untuk mempermudah pemakaian.
Peralatan tersebut telah disusun dan dapat digunakan oleh ahli
bronchoesophagologi ketika dihadapkan dengan masalah tertentu.

Gambar 1. Esofagoskop dengan saluran drainasi yang terintegrasi untuk menjaga lumen
tetap kering dari sekret. Pencahayaan yang sedikit miring pada ujung distal
memungkinkan untuk melihat pembuluh darah, erosi dan lesi lain yang tidak terlihat
dengan metode pencahayaan yang lain

Gambar 2. Lumen Finder. Bukan sebuah mandrin dan tidak diguanakan seperti mandarin.
Alat ini hanya digunakan sebagai pemandu bagi mata ahli esofagoskopi pada mulut
tabung di ujung proksimal. Ini sangat penting untuk keamanan tindakan

Insersi Esofagoskop.
Keamanan merupakan hal yang harus selalu diperhatikan oleh seorang pemula,
mengingat banyak kesalahan yang sering dilakukan oleh seorang ahli
esofagoskopi. Terdapat beberapa hal prinsip yang perlu menjadi perhatian
untuk memulai pembelajaran esofagoskopi :
 1. Esofagoskop merupakan alat yang dimasukkan bukan alat pengenal. Jika
esofagoskop mencapai faring dan alat tersebut diangkat ke atas maka
tidak harus bagian yang tampak tersebut merupakan esophagus.
2. Posisi lumen harus sudah jelas sebelum tube dimasukkan, jika tidak dapat
memastikan lumen dapat dibantu dengan lumen finder.
3. Bagian pertama dari esofagus yang paling berbahaya adalah penyempitan
esophagus oleh otot cricoparingeus.
4. Bagian kedua adalah penyempitan esophagus pada hiatus esophagus
oleh otot-otot diaphragma. Dua bagian ini sering disebut “pinchcocks”,
mekanismenya mirip penjepit esophagus serupa dengan penjepit pada
pipa karet yang biasa digunakan di laboratorium. Lebih dari 15 ribu
tindakan esofagoskopi tanpa anastesi, selalu ditemukan penyempitan ini
kecuali adanya penyakit lokal atau paralysis otot.
5. Pada dua bagian ini esophagus selalu tertutup kecuali saat adanya bolus
makanan yang merangsang terjadinya refleks membuka. Dua bagian ini
merupakan pintu otomatis yang secara normal terbuka untuk
membiarkan terjadinya pasase makanan yang lewat.
6. Esofagoskop harus menunggu terbukanya penyempitan tersebut dengan
penekanan secara gentle dan tidak boleh dipaksa masuk, jika dipaksa
akan terjadi robekan pada bagian cricoparingeal.
7. Lokasi dapat ditentukan dengan “lumen finder”, alat ini dapat membuat
otot-otot menjadi lebih rileks sehingga lebih mudah untuk membuka.
Ukuran 10F biasanya yang sering digunakan. Hal yang perlu diingat
adalah alat ini bukanlah sebagai mandrin dan tidak boleh dimasukkan
tanpa lapang pandang yang jelas (blind). Beberapa ahli menggunakan
lumen ukuran kecil yaitu “silk-woven bougie”, agar kemanan tetap terjaga
penggunaan alat ini harus oleh ahli yang terampil

Teknik esofagoskopi

Berikut ini merupakan teknik standar yang biasa dipakai di klinik

Chevalier Jackson :

Posisi pasien. Agar keamanan tetap terjaga, meminimalisir rasa nyeri, dan
efisiensi prosedure esofagoskopi, posisi pasien harus menjadi perhatian. Jarak
vertex kurang lebih 15 cm di atas garis meja, hal ini dimaksudkan untuk
mencapai cervical esophagus dan 2 cm atau lebih dibawah garis meja untuk
mencapai abdominal esophagus, perubahan posisi ini untuk mempermudah
pencapaian akses terhadap berbagai lapang pandang (gambar 3a dan 3b).
Asisten bertugas membantu dalam mengarahkan posisi kepala dan leher pasien
sekaligus menopang bahu. Prosedur esofagoskopi sama halnya seperti prosedur
pada laringoskopi. Tugas asisten tidak hanya menopang pasien namun juga
menempatkan pasien pada posisi yang memudahkan proses pemasukkan tube.

Gambar 3a. Ilustrasi skema esofagoskopi metode High-Low., langkah ke-4. Melewati
hiatus, posisi kepala diturunkan dari posisi CL (pada langkah 1&2) ke posisi T, pada
waktu yang bersamaan kepala dan bahu digerakkan ke kanan (tanpa rotasi)

Gambar 3b. Ilustrasi skema. A. posisi normal trakea dan esophagus intratorak. B. posisi
Rose. Servikal konveks ke anterior, sehigga trakea dan esophagus dalam sumbu
tangensial. Posisi esophagus 1/3 bawah yang deviasi ke anterior memperlihatkan dasar
anatomi untuk esofagoskopi metode high-low
Entrance to the Esopahgus. Hypofaring berjalan ke kerongkongan layaknya
seperti terowongan. Laring tergabung dengan dinding hypoparingeal anterior
dan secara langsung pada dinding posterior melalui otot-otot constrictor
inferior pharynx, dan sebagian lagi tergabung dengan pada otot-otot
cricoparingeus. Bolus makanan akan didorong oleh epiglotis dan melewati sisi
lateral sinus piriformis, dan sebagian bolus makanan berjalan ke posterior
selama fase menelan. Untuk memasukkan esofagoskop secara lurus, posterior
dari arytenoids, dilakukan dengan berbagai derajat penekanan dan dapat
membahayakan mukosa, otot cricoparingeus, cricoarytenoid atau dinding faring.

Handling of the esophagoscope. Eesofagoskop ditopang dengan tangan kiri

seperti memegang tongkat biliar, ujung phalang proksimal jari ketiga dan jari
manis memfiksasi gigi pasien, sedangkan ibu jari dan telunjuk melingkari tube
sambil membuka bibir atas untuk mencegah penyempitan akibat penekanan gigi
atas pada tube (Gambar 4. ) Sementara itu tangan kanan memegang handle tube
seperti memegang pena. Selama esofagoskopi handle tube harus selalu
mengarah ke atas. Hal ini bertujuan untuk menjaga keamanan menjaga lubang
drainase tetap mengarah ke bawah karena lapang pandang yang tetap kering
sangat mendukung keberhasilan dan keamanan esofagoskopi (Gambar 5). Tidak
ada lubrikasi pada prosedur esofagoskopi, sementara seksresi saluran sangat
berguna.

Gambar 4. Posisi esofagoskopi metode high-low

Gambar 5. Ilustrasi skema cara menemukan sinus piriformis. Gambar lingkaran bagian
atas menggambarkan kartilago krikoid. [Link], VB. Venticular band, A. tonjolan
aritenoid kanan, P. sinus piriformis kanan. Posisi pasien telentang. Esofagoskop dipegang
dengan posisi vertikal untuk menempatkan ujung distal pada posisi yang tepat untuk
menimpa gudukan crikofaring

Insersi Esofagoskop. Untuk mempermudah deskripsi, teknik dibagi menjadi

empat langkah 1. memasuki sinus piriformis kanan, 2. melewati penyempitan
cricoparingeus, 3. melewati thoracic esophagus dan 4. melewati penyempitan
diaphragma.

Langkah 1. Saat memasuki penyempitan sinus piriformis. Operator berdiri

memasukkan esofagoskop sebisa mungkin disisi kanan lidah, dan turun turun
disepanjang dinding faring posterior (Gambar 4). Gerakan mengangkat oleh ibu
jari pada esofagoskop dapat memperlihatkan arytrnoid eminence kanan. Bagian
ini merupakan landmark dari sinus piriformis dan harus selalu menjadi
perhatian agar terhindar kemungkinan terjadinya cedera akibat penekanan oleh
ujung bibir esofagoskop. Ujung dari tube harus pada posisi lurus mengingat
bentuk corong dari hypofaring. Tube kemudian akan meluncur melalui sinus
piriformis kanan sejauh 2-3 cm, dan kemudian lumen akan menghilang. Bagian
ini merupakan penutupan dari konstriksi cricoparingeus.

Langkah 2. Melewati bagian penyempitan cricoparingeus. Bagian ini merupakan

bagian yang paling sulit dan berbahaya, terutama pada pasien yang tidak dibius.
Anastesi lokal sedikit membantu. Handle esofagoskop masih menghadap ke atas
dan operator memastikan bibir esofagoskopi menempel ke anterior (Gambar 5).
Pada tahap ini penekanan yang berlebihan tidak dibenarkan, namun dengan
mantap dilakukan penekanan ringan untuk melawan tonus otot criparingeus
yang kontraksi, pada saat yang sama ujung dari esofagoskop diangkat ke arah
atas oleh ibu jari. Setelah beberapa detik hingga satu menit, lumen biasanya
akan muncul dari bagian atas endoskop. Untuk kemudahan penemuan lumen,
digunakan lumen finder, lebih baik digunakan yang ukurannya lebih kecil. Alat
ini tidak hanya berguna untuk memastikan lumen, namun juga dapat membuat
cricoparingeus menjadi rileks, dan memungkinkan pembukaan konstriksi otot
yang lebih lebar sebelum masuknya tube. Kesejajaran dari esofagoskop harus
selalu dipertahankan oleh operator jika ia ingin mencapai esofagus bagian
thoraks, sebagaimana lurusnya manubrium, meskipun faktanya insersi dimulai
dari sisi kanan sinus piriformis. Pergeseran ke arah kiri merupakan kesalahan
utama, dan jika diteruskan dengan penekanan dapat menyebabkan perforasi.
Pada tahap ini perhatian penuh sangat dibutuhkan oleh asisten untuk menjaga
kepala tetap tinggi dan bahu pasien tidak terangkat dari meja, asisten harus
berulang-ulang membisikkan ke telinga pasien untuk tetap rilex. Ujung dari
esofagoskop memasuki lumen dan bidang miringnya melewati lipatan
cricoparingeus menuju cervical esofagus. Secara keseluruhan cervical esofagus
tampak agak tertekan dibandingkan dengan thoracic esofagus.

Langkah 3. Melewati thoracic esofagus. Lumen dari toracic esofagus akan

tampak melebar selama fase inspirasi dan mengecil pada fase ekspirasi, hal ini
dikarenakan perubaha tekanan intratoracal saat udara keluar masuk selama
prose esofagoskopi. Pada bagian ini biasanya esofagoskop akan meluncur
dengan lancar dengan catatan pasien pada posisi yang tepat. Setelah level aorta
dan bronkus kiri dilewati, lumen anterior esofagus cenderung menghilang. Agar
lumen tetap berada posisi lurus posisi kepala dapat direndahkan (Gambar 6)

Gambar 6.
Langkah 4. Melewati penyempitan diapragma. Ketika posisi kepala
direndahkan, pada saat yang sama digerakkan secara horizontal ke arah kanan,
agar axis dari tube dapat sejajar dengan axis sepetiga bawah esofagus, yang
mengalami deviasi ke kiri dan anterior. Pada tahap ini kepala dan bahu berada
dibawah bidang meja (Gambar 7). Fleksi tungkai bawah pada tahap ini dapat
merelaksasi penyempitan hiatal. Pada tahap ini tube berada lurus dengan SIAS.
Untuk melewati esofagoskop melalui hiatal sangat membutuhkan pengetahuan
yang cukup tentang anatomi fisiologi dari esofagus agar dapat dengan mudah
memahami image yang tampak melalui alat esofagoskop. Hal yang harus diingat
bahwa diaphragma merupakan dasar untuk mencapai hiatus esofagus. Bagian
ini mengalami penyempitan oleh mekanisme eksternal pada dinding esofagus
sebagaimana penjepit pada pipa karet. Secara endoscopic bentuk hiatal
contriction dapat menyerupai bentuk lipatan dan lipatan bunga mawar. (Gambar
8). Jika celah dan lipatan bunga mawar tidak dapat terlihat, sebagai akibat
adanya dilatasi, maka ujung tube digeser, biasanya ke arah kiri anterior. Dengan
posisi mulut tube ditengah dari hiatal constriction, maka tube secara gentle
dapat dimasukkan. Jika lumen telah ditemukan, maka tube dapat dengan mudah
masuk dengan mudah ke abdominal esofagus. Bagian cardia tidak ditandai
dengan penyempitan, namun dapat dikenali dengan lipatan mucosa lambung
yang berwarna kemerahan dan adanya cairan lambung. Muntah bukanlah
masalah yang merepotkan jika endoscope berada di lambung, muntah lebih
mungkin terjadi ketika tube mencapai hiatus dibagian atas diapragma, dan
terjadi batuk pada saat yang bersamaan.

Gambar 7. Langkah 4. Posisi vertex 5 cm dibawah ujung meja. Arah esofagoskop ke spina
iliaca anterosuperior kiri. Fleksi pada lutut untuk lebih relaksasi
 Gambar 8. Bentuk hiatus diagfragma normal

Sekresi dari esofagus terus menerus diaspirasi melalui saluran drainase

pada dinding tube oleh pompa bertekanan negatif. Partikel makanan dibuang
dengan ”sponge pumping” atau dengan forcep. Jika saluran drainase tersumbat,
tekanan positif dapat membebaskannya. Handle esofagoskop harus selalu
mengarah ke atas untuk menjaga lapang pandang tetap kering. Jika gagang
mengarah ke bawah akibat gerakan manipulasi, maka gagang harus
dikembalikan posisinya semula.

KESULITAN ESOFAGOSKOPI

Dua kesulitan terbesar saat memasuki esophagus ketika pasien tidak

relaksasi penuh dalam anastesi umum adalah pada dua titik dimana esophagus
secara normal tertutup oleh otot-otot fisiologi yang mempertahankan kedua titik
ini selalu tertutup. Orang yang melakukan esofagoskopi pada pasien dalam
anastesi umum dan telah memperkirakan adanya serat-serat otot pada titik ini,
megerti adanya tahanan pada pintu masuk fisiologis ketika esofagoskop
memasuki esophagus. Mereka biasanya diindikasikan dengan fluoropikopi,
dengan adanya penghentian sejenak dalam menelan makanan yang terlihat
opak, tetapi reflek normal biasanya sepurna dalam waktu dan berurutan,
dimana pintu masuk akan terbuka ketika bolus makanan yang opak telah
mencapai pintu masuk. Secara alami, pintu masuk tidak akan terbuka secara
spontan untuk bahan-bahan yang terbuat dari logam, esofagoskop kaku akan
melewati seluruh ketegangan system muskular sebagai hasil dari prosedur.
Kesulitan pada kedua pintu masuk ini diatasi dengan penyusupan alat secara
lembut pada lumen yang ditemukan. Hal ini ada 2 cara : bawa ujung distal
esofagoskop pada posisi yang tepat sebelum pintu masuk, hal ini akan
merangsang terbukanya pintu masuk. Jika tidak ada stenosis organik, dengan
tekanan lembut dan kontinu pada esofagoskop, maka ketika pintu masuk dapat
ditemukan instrument dapat segera masuk. Semua kesulitan pada pintu masuk
fisiologis ini dapat dieliminasi dengan relaksasi otot yang komplit dari efek
anatesi yang dalam dari inhalasi Ether, dan baik digunakan oleh seorang yang
kurang ahli untuk menggunakan jenis anastesi ini pada pasien dewasa, pada
beberapa tindakan pertama esofagoskopinya. Benda asing yang besar pada
servikal esophagus pada anak-anak dapat menyebabkan kematian karena
asfiksia, tetapi hal ini tidakmembahayakan pada pasien dewasa. Pada pasien yag
lebih tua dan kurus kering, akan lebih abik pertamakali dilakukan tanpa
anastesi. Setelah mempunyai pengalaman, dan pasien berada pada posisi yang
tepat dan juga asisten yang sudah berpegalaman, ahli esofagoskopi dapat
melakukannya tanpa sedikit bahaya, susupkan esofagoskop sampai ke lambung
pada pasien yang tidak dibius,yang dapat membuka mulut dan tidak ada
obstruksi karena lesi organik.

Sebagai tambahan untuk dua kesulitan yang telah disebutkan pada

paragraph sebelumya, ahli esofagoskopi yang tidak berpengalaman dapat
bertemu dengan ahli lainnya. Esofagoskop kadang sering tertahan sehingga kaku
dan tidak dapat dimasukkan atau ditarik. Hal ini biasanya karena adanya
tahanan terhadap tabung pada sudut gigi dan sering terjadi dan paling sulit pada
pasien-pasien dengan arkus alveolar atas dan bawah yang sempit. Hal ini dapat
diatasi dengan membuka rahang lebih lebar, tetapi lebih sering dengan
memperbaiki posisi kepala pasien. Esofagoskop yang lebih kecil mungkin dapat
digunakan. Kembali relaksasi dibawah anastesi umum yang dalam akan
membantu, dan anastesi yang sama seharusnya digunakan ketika operator yang
tidak berpengalaman melihat adanya arkus alveolar yang sempit pada
pemeriksaan tenggorok sebelumnya. Beberapa dari narkotik yang banyak
digunakan tidak menyebabkan relaksasi otot yang komplit.
Pada kasus kiposis, merupakan suatu kesalahan untuk mencoba
meluruskan servikal. Kepala harus dipegang lebih tinggi pada tahap awal, dan
diturunkan secara pelan-pelan dan teratur. Sekali esofgoskop dimasukkan, tidak
boleh dikeluarkan sampai tidakan selesai, kecuali adanya henti nafas.

KOMPLIKASI SELAMA DAN SESUDAH ESOFAGOSKOPI

Sesak nafas.
Pada kasus anak-anak, sesak nafas selama esofagoskopi mungkin timbul karena
tabung yang terlalu besar sehinnga menekan trakea ke depan pada “party wall” .
gangguan yang yang sama, baik pada dewas atupun anak-anak,mungkin karena
kesalahan posisi pasien (kepala terlalu rendah) terhadap alat atau terhadap
benda asing. Hal ini mungkin juga dapat disebakan karena pembesaran tymus di
anterior. Jika tanpa anastesi umum, asfiksia dapat dihindari dengan menarik
esofagoskop dan insufflasi oksigen. Pembesaran tymus meningkatkan resiko
sesak nafas selama esofagoskoipi. Harus diingat bahwa trakea bayi mudah
tertekan seperti bola karet penetes obat.
Komplikasi lambat
Komplikasi pasca esofagoskopi dapat dihindari dengan latihan secara lembut,
hati-hati dan keterampilan yang didapat dari praktek. Jika mengikuti instruksi
dibawah ini, esofagoskopi bisa tanpa mortalitas. Trauma pada cricoarytenoid
joint dapat merangsang paralisis rekuren. Paralisis posticus dapat terjadi karena
penekanan n. rekuren atau n. vagus oleh esofagoskop yang salah arah, tetapi
biasanya dapat pulih. Perforasi esophagus dapat menyebabkan kematian karena
terjadinya sepsis mediastinitis. Ekspertise Roentgen oleh ahlinya akan
menentukan lokasi pus dan evakuasi melalui leher memungkinkan dan cukup
aman. Pendekatan yang sama dilakukan pada divertikulum faring, kecuali alat
esofagoskopi tidak digunakan. Nyeri pada punggung, kepala bagian belakang,
dan dibelakanf sternum dan demam yang moderat adalah tanda-tandanya.
Setelah masa penyembuahan, nyeri mungkin kadang masih dirasakan selama
bertahun-tahun. Jika mengenai pleura, dapat menyebabkan pyopneumothorak,
yang memerluakan torakotomi segera, dan biasanya juga gastrostomi meskipun
NGT kadang dipasang sampai penyembuhan perforasi. Aneurisma aorta dapat
rupture. Pasien dengan TBC paru, lesi kardiovaskuler dekompensata, atau
penyakit organik lainnya, mungkin akan mendapat komplikasi yang serius yang
dipercepat oleh esofagoskopi.

Specular esofagoskopi
Hipofaring dan esophagus bagian atas mungkin dapat dilihat langsung dengan
speculum esophagus, khususnya pada anak. Lesi letak tinggi dan benda asing
dibelakang laring dapat ditemukan dengan mudah. Striktur esophagus letak
tinggi mungkin dapat terlihat dan diterapi dengan businasi visual langsung
sampai lumen diperkirakan cukup dilatasi untuk melewatkan esofagoskop untuk
busidansi striktur yang lebih dalam. Salah satu kekurangan pemakaian speculum
esophagus adalah sama halnya dengan menggunakan tube yang pendek : yaitu
jika benda asing berada jauh lebih dalam, maka penggunaan speculum
esophagus tidak dapt menggenggam benda asing.

Teknik esofagoskopi spekular

Pasien tidur posisi telentang, laring dilihat dengan speculum esophagus, seperti
dalam laringoskopi direk. Sinus piriformis kanan diidentifiaksi, ujung speculum
dimasukkan dan disusupkan secara lembut melalui penyempitan krikofaring.
Hindari ekstensi kepala yang berlebihan, bahkan fleksi ringan pada sendi
occipito-atloid mungkin dibutuhkan pada kondisi ini. Traksi sedang ke anterior
atau ke atas mendorong krikoid dari dinding faring posterior dan lumen
esophagus akan terbuka diatas lipatan krikofaring yang berbentuk bulan sabit.
Spkulum kemudian melewati lipatan ini dan memasuki esophagus servikal.
Dorongan terlalu besar tidak boleh dilakukan untuk mengangkat laring, jangan
sampai dinding hipofaring robek. Pada kasus yang diduga suatu penyakit, jika
tidak ditemukan lesi pada bagian atas, speculum terus diturunkan dan
esofagoskop dimasukkan. Temuan negative tidak dapat hanya berdasarkan
penilaian dengan speculum. Kita memilih menggunakan esofagoskop pada
kebanyakan kasus.

Esofagoskopi retrograde
Tindakan ini paling baik dilakukan pada posisi pasien tidur telentang di atas
meja, hindari posisi opistotonus dan ketegangan. Fleksi pada lutut dapat
merelaksasi abdomen dan diafragma. Abdomen yang scapoid sangat membantu.
Kondisi usus yang kosong memfasilitasi palpasi tulang belakang untuk mencari
lokasi krura dan hiatus, serta sudut yang baik untuk pemerikasaan (Gambar 9).
Langkah pertama adalah mengeringkan sekresi gaster dengan mengalirkannya
melalui tube. Jika gaster sudah kering, cardia mulai dicari. Landmark yang paling
bagus adalah dengan melukis di kulit pada titik pertemuan pada tingkat hiatus
esophagus. Pada esfagoskopi retrograde seperti tidak ada esophagus abdominal
dan tidak ada cardia. Esofagoskop hanya menemukan penyempitan diafragma
yang menutup sebagai bagian atas dari gaster. Mulut tabung digerakkan
menyusuri dinding perut yang berdekatan dengan kubah diafargma sampai
dirasakan hiatus, dengan mulut tabung sebagai penekan. Lumen finder mungkin
berguna disini ketika hiatus dekat ke bagian atas. Jika tidak ada tahanan
esophagus, senar dimasukkan sampai ditemukan hiatus, kemudian
esofagogastroskop dilewatkan melalui senar dan dibawah kontrol mata, terus
dimasukkan menuju hiatus. Ketika diputuskan untuk melakukan tindakan
esofagoskopi retrograde, gastrostomi dilakukan di garis median dan tidak tinggi.
Sekali hiatus dapat ditemukan dan esofagoskop telah dimasukkan, pekerjaan
akan lebih mudah. Businasi dapat dimasukkan dari bawah, sama halnya dari atas
dan mungkin lebih unggul pada beberapa kasus. Striktur lumen kebanyakan
terpusat karena tidak ada distorsi pada saat dilatasi.
 Gambar 9. Esofagoskopi retrograde. Posisi kepala direndahkan.

Esofagoskopi retrograd kadang berguna untuk merentangkan esophagus

jika pasien tidak mampu untuk menelan senar karena masih muda atau karena
adanya epitel yang menutup bagian atas striktur. Pada suatu kasus, busi ukuran
kecil dimasukkan melalui esofagoskop retrograde dan disisipkan melaui
striktur. Ketika ujungnya mencapai faring, dapat timbul batuk, rasa tercekik dan
rasa tersumbat. Busi filiform kemudian digerakkakn ke bawah dan keluar dari
gastrotomi yang terbuka sambil membawa senar. Senar harus cukup panjang
sehingga kedua ujungnya dapat diikat bersamaan, tetapi ujung yang berada di
mulut sebaiknya ditarik ke dalam hidung untuk mengurangi ketidaknyamanan.
Tujuan senar ini adalah untuk menarik busi retrograd keluar.
Pada kasus atresia total esophagus, alat yang dimasukkan melalui mulut
dan terus ke lambung mungkin dapat dilakukan oleh asisten dari ahli roentgen
dengan bantuan double plane fluroscopy. Single plane fluoroscopy dapat
menimbulakn kesalahpahaman untuk teknik ini.