NAMA PASIEN: UMUR: BERAT BADAN: TINGGI BADAN: NO RM:
DIAGNOSA AWAL KODE ICD 10: K35.9 RENCANA RAWAT: 4 HARI
DIAGNOSA UTAMA KODE ICD
PENYAKIT PENYERTA KODE ICD
KOMPLIKASI KODE ICD
HARI RAWAT KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD
a. ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis
Perawat Primer : Dilanjutkan dengan asesmen bio,
Kondisi Umum, tingkat kesadaran, TTV, psikososial spiritual dan budaya
c. ASESMEN AWAL riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN fungsional, nartel index, resiko jatuh,
resiko decubitus, kebutuhan relaksasi
dan budaya
DL, CT, BT Varian
2. LABORATORIUM
40th : GD, EKG
Foto Thorax Varian
3. RADIOLOGI
USG Abdomen (atas indikasi)
Penyakit Dalam
4. KONSULTASI
Anestesi
6. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP
a. ASESMEN MEDIS
Dokter Non DPJP/Dokter Ruangan
Perawat Penanggungjawab Dilakukan dalam 3 shif
c. ASESMEN KEPERAWATAN
Tenaga gizi (Nutrisionis/Dietisien) Lihat risiko malnutrisi melalui
skrining gizi dan mengkaji data
antropometri, biokimia,
d. ASESMEN GIZI fisik/klinis, riwayat makan
termasuk alergi makanan, serta
riwayat personal, asesmen
dilakukan dalam waktu 48jam
e. ASESMEN FARMASI Telaah Resep Dilanjutkan dengan intervensi
Rekonsiliasi obat farmasi yang sesuai hasil telaah
dan rekonsiliasi obat
7. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Appendicitis Acute
b. DIAGNOSIS a. Nyeri Akut Masalah keperawatan yang
KEPERAWATAN b. Hypertermia dijumpai setiap hari . Dibuat oleh
c. Mual perawat penanggung jawab
d. Resiko intoleran aktifitas
f. DIAGNOSIS GIZI Prediksi suboptimal asupan energy Sesuai dengan data asesmen,
berkaitan rencana tindakan bedah kemungkinan saja ada diagnosa
/operasi ditandai dengan asupan lain atau diagnosis berubah
energi lebih rendah dari kebutuhan selama perawatan
8. DISCHARGE PLANNING Informasi tentang aktifitas yang dapat Program pendidikan pasien dan
dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi keluarga
pasien
Terapi yang digunakan meliputi
kegunaan obat, dosis dan efek samping
Diet yang dapat dikonsumsi selama
pemulihan kondisi yaitu diet lunak
yang tidak merangsang dan tinggi
energi protein
Anjurkan untuk istirahat
12. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi asuhan
MEDIS Rencana Terapi berdasarkan kebutuhan dan juga
Informed Consent berdasarkan Discharge Planning
d. EDUKASI DAN Diet pra dan pasca bedah, makan cair, Edukasi gizi dapat dilakukan saat
KONSELING GIZI saring lunak/makan biasa TKTP setelah awal masuk pada hari 1 atau hari
operasi bertahap ke 2
e. EDUKASI KEPERAWATAN a. Kemampuan melakukan ADL secara Pengisian formulir informasi dan
mandiri edukasi terintegrasi oleh pasien
b. Manajemen nyeri dan atau keluarga
c. Tanda-tanda infeksi
d. Diet selama perawatan
e. Tehnik meredakan mual
j. EDUKASI FARMASI Informasi obat Meningkatkan kepatuhan pasien
Konseling obat meminum/menggunakan obat
PENGISIAN FORMULIR Lembar Edukasi Terintegrasi DTT Keluarga/Pasien
INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
13. TERAPI MEDIKA MENTOSA
a. Injeksi Cefriaxon 2gr Pre Op/Profilaksis
Cefriaxon 2 x 1gr Post Op
Ketorolac 3 x 30mg
Ranitidin 2 x 50mg
d. Cairan RL Varian
e. Obat Oral Ranitidin 2x150mg Varian
Ketoprofen 2x50mg
Cefixim 2x100mg
14. TATALAKSANA/ INTERVENSI
a. MEDIS Appendictomy
b. KEPERAWATAN a. Manajemen nyeri Mengacu pada NOC
b. Terapi Relaksasi
c. Pengobatan demam
d. Manajemen cairan
e. Kontrol infeksi
f. Manajemen pengobatan
g. Monitoring TTV
h. Manajemen mual
i. Manajemen energi
j. Self Care Assistance
k. Pemasangan infus
l. Medikasi IV
m. Persiapan operasi: edukasi, persiapan
fisik : mandi, persiapan organ, enema,
ganti pakaian, pelepasan perhiasan,
persetujuan tindakan
n. Perawatan luka
p. GIZI Diet cair, saring, lunak,/makanan biasa Bentuk makanan, kebutuhan zat
secara bertahap, diet Tinggi Energi dan gizi disesuaikan dengan usia dan
Tinggi Protein (TKTP) selama pemulihan kondisi klinis secara bertahap
q. FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
15. MONITORING DAN EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a. DPJP Asesmen ulang dan review verifikasi
rencana asuhan
b. KEPERAWATAN a. Monitoring penurunan skala nyeri Mengacu pada NOC
pasien
b. Monitoring implementasi mandiri
tehnik relaksasi untuk menurunkan
nyeri
c. Monitoring TTV pasien
d. Monitoring status hidrasi pasien
meliputi balance cairan, terapi
intravena dan tanda-tanda dehidrasi
e. Monitoring tindakan pencegahan
infeksi yang harus dilakukan oleh
pasien dan keluarga selama perawatan
f. Monitoring perkembangan obat
antipiretik
g. Monitoring frekuensi mual pasien
h. Monitoring implementasi pasien
dalam mengurangi mual
i. Monitoring kondisi kelemahan, ketidak
nyamanan yang dialami pasien
j. Membantu pasien dalam melakukan
ADL
k. Monitoring pelaksanaan ADL yang
dilakukan pasien dengan bantuan
keluarga dan mandiri
m. GIZI a. Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi dan
b. Monitoring antropometri tanda gejala yang akan dilihat
c. Monitoring biokimia kemajuannya.
Mengacu pada IDNT
d. Monitoring fisik/klinis terkait gizi
(International Dietetics &
Nutrition Terminology)
q. FARMASI a. Monitoring interaksi obat Menyusun sofware interaksi
b. Monitoring efek samping obat Dilanjutkan dengan intervensi
c. Pemantauan terapi obat farmasi yang sesuai hasil
monitoring
16. MOBILISASI/REHABILITASI
a. MEDIS Tahapan mobilisasi sesuai
b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian/mandiri kondisi pasien
c. FISIOTERAPI
17. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS Demam hilang
Nyeri abdomen hilang/berkurang
b. KEPERAWATAN a. Kontrol nyeri Mengacu pada NOC
b. Effect Distructive Nyeri Dilakukan dalam 3 shif
c. Level nyeri
d. Thermoregulation
e. Hydration
f. Saverity infeksi
g. Respon pengobatan
h. Tanda-tanda vital
i. Kontrol mual dan muntah
j. Effect Distructive mual dan muntah
k. Konservasi energi
l. ADL
c. GIZI Asupan makanan ≥80% Status gizi berdasarkan
Optimalisasi status gizi antropometri,
biokimia,fisik/klinis
d. FARMASI Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup
Obat rasional pasien
18. KRITERIA PULANG Tanda vital normal Status pasien/tanda vital sesuai
Sesuai NOC dengan PPK
Varian
19. RENCANA PULANG/ Resume Medis dan Keperawatan Pasien membawa resume
EDUKASI PELAYANAN Penjelasan diberikan sesuai dengan perawatan/ surat rujukan/ surat
LANJUTAN keadaan umum pasien kontrol/ homecare saat pulang
Surat pengantar kontrol
VARIAN :
.........,...............................
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi
(_________________) (_________________) (_________________)