RUMAH SAKIT ISLAM ”MADINAH “.
JL. JATIWAYANG LK. 2, TELP. (0355) 396055 FAX. (0355) 396824,
NGUNUT - TULUNGAGUNG
FORMULIR PERMINTAAN RONTGEN
Assalaamu’alaikum [Link].
Mohon dilakukan pemeriksaan Rontgen terhadap :
Nama ; ny SATEMI
Umur : 11 TH (P) .
Alamat.; :LK 2 NGUNUT
Poliklinik Ruang : POLI UMUM
Rekam Medik :
Keterangan Klinis : BATUK, SESAK,
Permintaan Rontgen : THORAX PA
Demikian atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
Wassalaamu’ala ikum [Link]
Ngunut, 23 MEI 2016
Dokter pengirim,
BAGIAN RADIOLOGI RSI “MADINAH” NGUNUT, TULUNGAGUNG
No. Rontgen 16050 Tgl. 23 MEI 2016
Nama / Umur NY SATEMI \ 70 TH. [P]
ALAMAT LK 2 ,NGUNUT
Poli/ Ruangan POLI UMUM
HASIL PEMERIKSAAN RONTGEN: THORAX PA
Teman sejawat Yth :
Ngunut, 23 MEI 2016
Dokter Radiologi,
RUMAH SAKIT ISLAM “MADINAH
JL. JATIWAYANG LK. 2, TELP. (0355) 396055 FAX. (0355) 396824, NGUNUT - TULUNGAGUNG
FORMULIR PERMINTAAN RONTGEN
Assalaamu’alaikum [Link].
Mohon dilakukan pemeriksaan Rontgen terhadap :
Nama : NY TOIRAH `
Umur : 67 th. (P)
Alamat : NGANGREK,KALI DAWER
Poliklinik / Ruang :
No. Rekam Medik :
Keterangan Klinis : BATUK LAMA , .
Permintaan Rontgen :THORAX PA
Demikian atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
Wassalaamu’alaikum [Link].
Ngunut, 20 FEBRUARI 2015
Dokter pengirim,
Dr AGUSTIN
BAGIAN RADIOLOGI RSI “MADINAH” NGUNUT, TULUNGAGUNG
No. Rontgen
TN AHMAD NURHAN 50 th. ( L )
Alamat BUNTARAN HASIL PEMERIKSAAN RONTGEN : THORAX
Poli / Ruangan POLI DALAM PA
Teman sejawat Yth. :
RUMAH SAKIT ISLAM “MADINAH”
JL. JATIWAYANG LK. 2, TELP. (0355) 396055 FAX. (0355) 396824, NGUNUT - TULUNGAGUNG
FORMULIR PERMINTAAN RONTGEN
Assalaamu’alaikum [Link].
Mohon dilakukan pemeriksaan Rontgen terhadap :
Nama : AN ERSI AJENG A
Umur : 4,5 th. (P)
Alamat : KALANGAN
Poliklinik / Ruang : R ANAK
No. Rekam Medik :
Keterangan Klinis : SUSP KP
Permintaan Rontgen :THORAX PA
Demikian atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
Wassalaamu’alaikum [Link].
Ngunut, 13 MEI 2015
Dokter pengirim,
Dr. INDRI
BAGIAN RADIOLOGI RSI “MADINAH” NGUNUT, TULUNGAGUNG
No. Rontgen 05050036 Tgl. 13 MEI 2015
Nama / Umur NY BINTI NAFIAH / th. ( P )
Poli / Ruangan POLI UMUM HASIL PEMERIKSAAN RONTGEN
Teman sejawat Yth. :
Foto Ankle kanan AP/lateral :
Alignment baik
Trabekulasi tulang tampak baik
Celah dan permukaan sendi tampak baik
Tidak tampak destruksi/erosi tulang
Tidak tampak dislokasi/subluksasi sendi
Tampak soft tissue swelling minimal
Kes. :
- Tidak tampak fraktur maupun dislokasi pada Ankle kanan saat ini
- Soft tissue minimal dapat merupakan kemungkinan contusio musculurum
Ngunut, 6 Januari 201
RUMAH SAKIT ISLAM “MADINAH”
JL. JATIWAYANG LK. 2, TELP. (0355) 396055 FAX. (0355) 396824, NGUNUT - TULUNGAGUNG
FORMULIR PERMINTAAN RONTGEN
Assalaamu’alaikum [Link].
Mohon dilakukan pemeriksaan Rontgen terhadap :
Nama : AN M NIZAM
Umur 4 TH. (P)
Alamat : PUSER
Poliklinik / Ruang : R BARU
No. Rekam Medik :
Keterangan Klinis : SUSP KP
Permintaan Rontgen : THORAX PA
Demikian atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
Wassalaamu’alaikum [Link].
Ngunut, 14 MARET 2016
Dokter pengirim,
DR HERLIN Sp.A
BAGIAN RADIOLOGI RSI “MADINAH” NGUNUT, TULUNGAGUNG
No. Rontgen 1603039 Tgl. 14 MARET 2016
Nama / Umur AN M NIZAM \ 4 TH ( L )
Alamat PUSER
Poli / Ruangan R BARU
HASIL PEMERIKSAAN RONTGEN :
Teman sejawat Yth. :
Ngunut, 14 MARET 2016
Dokter Radiologi,