STRICTLY CONFIDENTIAL
SANGAT RAHASIA
(ANGGOTA DPP INSA NO. 037/INSA/VIII/1990) Photograph
Jl. Aloon-aloon Priok 27, Surabaya 60177 – Indonesia 3 x 4
Ph: (62) (31) 329 2288, 329 4488, 293 1000 Fax: (62) (31) 3291616, 3291619
Telex: 36151 MERTSB IA
APPLICANT INFORMATION FORM
FORM DATA PRIBADI
FILLED BY HRD / DI ISI OLEH HRD
KEGIATAN PIC TGL JAM KEGIATAN TGL HASIL PIC CATATAN KHUSUS (Jika ada)
Wawancara I Tes Fungsional
Wawancara II Psikotes/ Assessment )*
Wawancara HRD Keputusan Akhir:
Diterima/ Tidak Diterima /
Penawaran Kerja sebagai Database )*
)* coret yang tidak perlu DATA PEKERJAAN AWAL
No. Lamaran TMK Di isi oleh
No. Seleksi PG / Lokasi Bayar Jabatan HR ACCOUNT/ MANAGER/ HEAD
No. Rekrut PT
Tanda Tangan
No. MPP/KTK Divisi / Bagian
Jabatan Point of Hire (PoH)
Perjanjian Kerja Percobaan / PKWT )* Point of Recruit (PoR)
Tanggal
Penggajian Periode 10 harian / Bulanan )* Cab / Lok. Kerja
NPWP: NIK:
PLEASE FILL THE FORM WITH YOUR OWN HANDWRITING
Cross out / Coret yang tidak perlu
Isilah Formulir ini dengan tulisan tangan Anda
PERSONAL DETAILS / KETERANGAN DIRI
Name Email Address
Nama Alamat Email
Sex Male / Female Mobile Phone
Jenis kelamin Laki-laki / Perempuan HP
Current Address Religion
Alamat Sekarang Agama
Permanent Address Marital status
Alamat Tetap Status Pernikahan
Date / Place of Birth Emergency Contact Person
Tempat/ Tanggal Lahir Pihak yang dihubungi dalam kondisi darurat
Driving License Relationship/
No. SIM A/B1/B2/C Name/Nama : Phone/Telepon:
Hubungan
Valid Thru
Berlaku s/d
FAMILY DATA / DATA KELUARGA KANDUNG
(Including your self / termasuk diri Anda sendiri)
Family Member Sex Current Address Date Of Birth Education Occupation
Name / Nama
Anggota Kelg. L/P Alamat Sekarang Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan
Father / Ayah
Mother / Ibu
Brother / Sister
Sdr 1
Page 1 of 4 No Form: HRD-FR-EMPLY.02.01 Revisi : 6 Berlaku mulai : 1 Juli 2017
MARITAL DATA / DATA PERNIKAHAN
Date of Married / Tanggal Pernikahan : …………………………………….
Sex Current Address Date Of Birth Education Occupation
Data Name / Nama
L/P Alamat Sekarang Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan
Husband / Wife
Suami / Istri
Number of Children
Anak 1
2
FORMAL EDUCATION / PENDIDIKAN FORMAL
Formal Education Name of Institution / City Period / Periode
Pendidikan Formal Nama Lembaga Pendidikan Kota (Year / Tahun)
Elementary School
SD
Junior High School
SMP
Senior High School
Major / Jur. :
SMA
Academy
Major / Jur. : GPA / IPK :
AKADEMI
University
Major / Jur. : GPA / IPK :
UNIVERSITAS
Others / Lain-lain
NON FORMAL EDUCATION : TRAINING & COURSES / PENDIDIKAN NON FORMAL : PELATIHAN & KURSUS
Subject Name of Activities Name of Institution Certification Year
City / Kota
Jenis Kegiatan Nama Kegiatan Penyelenggara Sertifikat Tahun
Yes / No
Ada / No
Yes / No
Ada / No
Yes / No
Ada / No
Yes / No
Ada / No
(Organisasi Politik – Kemasyarakatan - Sosial – Olahraga – Kesenian)
ORGANIZATION MEMBERSHIP / KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
(Organisasi Politik – Sosial – Olahraga – Kesenian)
Name of Organization Position Period (mm/yy) Activities
Nama Organisasi Jabatan / Posisi Periode (Bln/Thn) Kegiatan
LANGUAGE PROFICIENCY & SPECIFIC SKILLS / PENGUASAAN BAHASA & KETRAMPILAN KHUSUS
PLEASE FILL IN FAIR, GOOD, or VERY GOOD / ISILAH DENGAN KRITERIA CUKUP, BAIK, atau SANGAT BAIK
Language Reading Speaking Writing Other Skills (Non Language) Remarks
Bahasa Membaca Berbicara Menulis Ketrampilan lainnya (Selain Bahasa) Keterangan
English
Page 2 of 4 No Form: HRD-FR-EMPLY.02.01 Revisi : 6 Berlaku mulai : 1 Juli 2017
REFERENCE (From Non Meratus Group Person) / RECOMMENDATION (From Meratus Group Person)
REFERENSI (Orang di luar Meratus Group) / REKOMENDASI (Orang di dalam Meratus Group)
Company Name / Relationship
Name Position Email Address
No. Telephone Hubungan dengan
Nama Jabatan Alamat Email
Tempat bekerja / Telepon Anda
OTHER INFORMATION / INFORMASI LAINNYA
Have you done any Psychological test? (Yes / No) *
1 How Many times / Berapa kali?
Apakah Anda pernah menjalani Pemeriksaan Psikologis (Psikotes)?(Pernah / Tidak)*
Have you ever had any criminal record with the police? [If yes please specify]
2 Apakah Anda pernah berurusan dengan polisi karena kriminalitas ?Jika pernah, mohon jelaskan.
Do you have relative or personal relationship with the current employee of PT Meratus Line? If yes please specify (name &
role/title). Apakah Anda memiliki hubungan kekerabatan dengan Karyawan Meratus Line saat ini ? Jika ya, tolong sebutkan jabatan/ posisinya.
3 Do you have relative or personal relationship with government officials related to PT Meratus line business?
If yes please specify (name & institution). Apakah Anda memiliki hubungan kekerabatan dengan Pegawai/Pejabat Pemerintah yang berhubungan
dengan bisnis PT Meratus Line ? Jika ya, tolong sebutkan nama dan institusinya..
Are you willing to relocate to other places (towns / islands)?
4
Apakah Anda bersedia ditempatkan di luar tempat yang anda tinggali saat ini ( luar kota / pulau) ?
Your Work Preference :
5
Pilihan kerja anda :
Outdoor / Lapangan Indoor / Dalam Ruangan Combination of Both / Kombinasi Keduanya
Have you ever applied in Meratus Group within the past one year?
6
Apakah Anda pernah melamar di Meratus Group dalam kurun waktu 1 tahun ini ?
Last Selection stage?
7 When / kapan? Where / Di mana? Position / Posisi?
Tahap seleksi akhir
Have you ever had any chronic disease?
8
Apakah Anda pernah menderita sakit keras ?
9 What kind of disease? / Sakit apa ? When / Kapan ?
Height : cms/inches Weight : kgs/ponds Glasses : Left : Right :
10
Tinggi badan : cm Berat badan : kg Kaca mata : kiri : kanan :
What is your hobby?
11
Apakah hobby Anda ?
Which is your field of interest? Please rank 1,2,3 based on your priority
12
Bidang apa yang menjadi minat Anda? Buatlah ranking 1,2,3 berdasarkan prioritas Anda
Sales / Marketing Finance-Accounting Information System / IT
HRD / SDM
Penjualan Keuangan-Akuntansi Sistem Informasi
Others. Please
Operation / Operasi Technical / Teknik Ship / Kapal specify…………..
Lain-lain,sebutkan………………
What is the position that you applied for?
13
Posisi apa yang Anda lamar ?
If you were accepted in PT. Meratus Line and Groups, when will you be ready to work?
14
Kapan Anda dapat masuk kerja apabila Anda diterima di PT. Meratus Line dan Group ?
How much salary will you ask for?
15
Berapa gaji yang Anda minta ? Rp.
Page 3 of 4 No Form: HRD-FR-EMPLY.02.01 Revisi : 6 Berlaku mulai : 1 Juli 2017
WORK EXPERIENCE / PENGALAMAN KERJA
PLEASE START WITH YOUR CURRENT / LATEST JOB / AWALILAH DENGAN PEKERJAAN SEKARANG / TERAKHIR ANDA
[Link] Title / Jabatan :
Company Name, Address, Office Phone
Nama Perusahaan, Alamat, Telp. Kantor
Job Description / Uraian tanggung jawab / pekerjaan :
Work Period (mm/yy) – (mm/yy)
Masa Kerja (bln/thn – bln/thn)
Type of Business Monthly Gross Salary
Jenis Usaha Gaji Kotor per Bulan
Reason to Leave / Alasan Berhenti :
Reference( Name, phone/ email )
Referensi (Nama, Telepon/ email)
[Link] Title / Jabatan :
Company Name, Address, Office Phone
Nama Perusahaan, Alamat, Telp. Kantor
Job Description / Uraian tanggung jawab / pekerjaan :
Work Period (mm/yy) – (mm/yy)
Masa Kerja (bln/thn – bln/thn)
Type of Business Monthly Gross Salary
Jenis Usaha Gaji Kotor per Bulan
Reason to Leave / Alasan Berhenti :
Reference( Name, phone/ email )
Referensi (Nama, Telepon/ email)
[Link] Title / Jabatan :
Company Name, Address, Office Phone
Nama Perusahaan, Alamat, Telp. Kantor
Job Description / Uraian tanggung jawab / pekerjaan :
Work Period (mm/yy) – (mm/yy)
Masa Kerja (bln/thn – bln/thn)
Type of Business Monthly Gross Salary
Jenis Usaha Gaji Kotor per Bulan
Reason to Leave / Alasan Berhenti :
Reference( Name, phone/ email )
Referensi (Nama, Telepon/ email)
I DECLARE THAT THE INFORMATION I WROTE ABOVE IS CORRECT AND FULLY UNDERSTAND THAT ANY INACCURATE OR FALSE
INFORMATION WILL LEAD TO DISMISSAL AS STIPULATED IN COMPANY REGULATION.
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya tulis dalam dokumen ini adalah benar dan saya memahami sepenuhnya bahwa informasi yang
salah atau tidak akurat akan mengakibatkan pemutusan hubungan kerja sesuai dengan Peraturan Perusahaan yang berlaku.
Date / Tanggal : ………………………………
Signature / Tanda tangan,
(……………………………………..)
Applicant / Pelamar
Page 4 of 4 No Form: HRD-FR-EMPLY.02.01 Revisi : 6 Berlaku mulai : 1 Juli 2017