PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

( INFORMED CONCENT )

NO. Dokumen No. Revisi Halaman

DETASEMEN KESEHATAN
1 1 dari 12
WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI

Ditetapkan Oleh :
Kepala Rumkit Tk IV 01.07.02
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal Terbit
(SPO)

[Link] Budiaji,[Link]
Mayor Ckm NRP 11010008320973

Persetujuan tindakan medis / informed concent adalah

persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas
PENGERTIAN
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut.

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Tk
IV 01.07.02 Binjai.
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap
TUJUAN
pelayanan kesehatan pasien.
3. Sebagai bukti tertulis bahwa tindakan medis yang dilakukan
oleh dokter Rumah Sakit Tk IV 01.07.02 Binjai telah
mendapat persetujuan dari pasien atau keluarganya.

Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien

harus dibuatkan persetujuan ( informed concent ). Setiap
persetujuan diberikan secara tertulis setelah pasien atau keluarga
KEBIJAKAN
pasien mendapat informasi yang jelas dan dapat
dipertanggungjawabkan atau adekuat tentang perlunya tindakan
medik yang bersangkutan serta resiko yang dapat ditimbulkannya
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
( INFORMED CONCENT )

NO. Dokumen No. Revisi Halaman

DETASEMEN KESEHATAN
WILAYAH 01.04.01 1 2 dari 12
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI

1. Pasien atau keluarga pasien diberi penjelasan secara lisan

tentang tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
yang bersangkutan serta resiko yang akan ditimbulkannya oleh
dokter yang akan melakukan tindakan
2. Informasi tentang tindakan medis yang akan dilakukan harus
diberikan selengkap-lengkapnya dan sejelas-jelasnya kecuali
bila dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan
kepentingan kesehatan pasien atau pasien / keluarga pasien
menoiak diberikan informasi.
3. Dalam memberikan informasi kepada pasien atau keluarganya,
dokter harus didampingi oleh perawat atau para medis lainnya
sebagai saksi .
4. Informasi yang diberikan mencakup keuntungan dan kerugian
PROSEDUR dari tindakan medis yang dilakukan baik diagnostik maupun
terapeutik
5. Informasi harus diberikan secara jujur dan benar kecuali bila
dokter menilai bahwa hal itu dapat merugikan kepentingan
kesehatan pasien.
6. Bila pasien atau keluarga pasien menyetujui, maka pasien atau
keluarga pasien tersebut dipersilahkan untuk mengisi formulir
persetujuan tindakan medik.
7. Bila pasien atau keluarga pasien tersebut menolak, maka
pasien atau keluarga pasien mengisi formulir penolakan
tindakan medik yang akan dilakukan.
8. Dalam hal tindakan bedah ( operasi ) atau tindakan invasif
lainnya informasi harus diberikan oleh dokter yang akan
melakukan operasi itu sendiri.
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
( INFORMED CONCENT )

DETASEMEN KESEHATAN NO. Dokumen No. Revisi Halaman

WILAYAH 01.04.01 1 3 dari 12
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI

9. Dalam hal tertentu, informasi harus diberikan oleh dokter lain

dengan sepengetahuan atau petunjuk dokter yang bertanggung
jawab.
10. Dalam hal tindakan yang bukan bedah ( operasi ) dan tindakan
yang tidak invasif lainnya, informasi dapat diberikan oleh dokter
lain atau perawat dengan sepengetahuan atau petunjuk dokter
yang bertanggung jawab
11. Informasi juga harus diberikan jika ada kemungkinan perluasan
operasi. Perluasan operasi yang tidak dapat diduga sebelumnya
dapat dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien dan dokter
harus memberikan informasi kepada pasien atau keluarga
pasien
12. Persetujuan diberikan oleh pasien dewasa yang berada dalam
PROSEDUR keadaan sadar dan sehat mental.
13. Pasien dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan
diberikan oleh orang tua.
14. Bagi pasien di bawah umur 21 tahun yang tidak mempunyai
orang tua / wali atau orang tua / wali berhalangan, persetujuan
diberikan oleh keluarga terdekat atau induk semang (guardian ).
15. Dalam hal pasien tidak sadar dan tidak didampingi oleh
keluarga terdekat dan secara medik berada dalam keadaan
gawat dan atau darurat yang memerlukan tindakan medik
segera untuk kepentingannya harus mendapat persetujuan dari
Kepala Rumah Sakit dan kepala Instalasi terkait atau Komite
medik.
16. Dokter bertanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan tentang
persetujuan tindakan medis.
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
( INFORMED CONCENT )

DETASEMEN KESEHATAN NO. Dokumen No. Revisi Halaman

WILAYAH 01.04.01 1 4 dari 12
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI

17. Dalam hal tindakan medis yang harus dilaksanakan sesuai

dengan program pemerintah, dimana tindakan medis tersebut
untuk kepentingan masyarakat banyak maka persetujuan
tindakan medik tidak diperlukan.
18. Dokter yang melakukan tindakan medis tanpa adanya
persetujuan dari pasien atau keluarga pasien dapat
dikenakan sanksi administratif.
19. Formulir persetujuan tindakan medis harus diisi lengkap
dan ditanda tangani oleh pasien atau keluarga pasien,
dokter yang melakukan tindakan dan saksi – saksi.
20. Jenis tindakan medis yang memerlukan informed
Consent
A. Instalasi Anestesi dan Reanimasi
PROSEDUR 1. Anestesi Umum
2. Anestesi Regional
3. Pemasangan CVC
4. Intubasi
5. Tracheostomy
6. Lumbal Punctie
B. Instalasi Gawat Darurat
1. Intubasi
2. Menjahit luka
3. Pasang CVP
4. Pasang WSD
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
( INFORMED CONCENT )

NO. Dokumen No. Revisi Halaman

DETASEMEN KESEHATAN
WILAYAH 01.04.01 1 5 dari12
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI

5. Reposisi
6. Venasecsi
7. RJP
8. Pengambilan darah
9. Pasang Infus
10. Melakukan Injeksi
11. Memasang NGT
12. Memasang Kateter
C. Departemen Bedah
Semua jenis tindakan medis kecil, sedang, besar
dan Khusus
D. Departemen Penyakit Dalam
1. EGD
PROSEDUR 2. Colonoscopi
3. Ligasi
4. Polypectomi
5. ERCP
6. STH
7. Bouginasi
8. Biopsi Hepar
9. Biopsi Ginjal
10. Double Lumen Catheter
11. Pungsi Acites
12. Pungsi Abses
13. Plebotomi
14. Transfusi / Infus
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
( INFORMED CONCENT )

DETASEMEN KESEHATAN NO. Dokumen No. Revisi Halaman

WILAYAH 01.04.01
1 6 dari 12
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI
15. Kemotherapy
16. BMP
E. Departemen Kardlologi
1. Pemeriksaan Treadmill Test
2. TEE
3. Catheterisasi Jantung
4. TPM, PPM
5. MSCT
F. Departemen Mata
Semua tindakan medis yang memerlukan anestesi
baik Operasi Kecil, Sedang, Besar dan Khusus
G. Departemen Gigi dan Mulut
1. Oral Surgery / Anaesthesi lokal odontektomy
PROSEDUR
biasa
2. Oral Surgery / Anaesthesi lokal odontektomy
posisi khusus
3. Exsisi tumor kecil
4. Exsisi tumor sedang
5. Insisi Intra dan Extra Oral
6. Biopsi
7. Apicoectomy anterior dan posterior
8. Operasi Cysta
9. Clossed reduction
10. Orthodontie / Fixed
11. Neurektomi
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
( INFORMED CONCENT )

DETASEMEN KESEHATAN NO. Dokumen No. Revisi Halaman

WILAYAH 01.04.01 1 7 dari 12
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI
12. Extraksi per elemen
13. Operasi fraktur rahang simple / complex
14. Konservasi vital pulpectomi
15. Konservasi Bleeching
16. Bridge Prothesa
17. Oro Anthral Fistula
18. Gingivectomy
19. Frenectomy
20. Extraksi gigi anak - anak dengan lokal
anaesthesi
21. Behavior management dengan physical restrant
H. Departemen anak
PROSEDUR
1. Vena seksi
2. Nasogastric tube
3. Intubasi
4. Pungsi lumbal
5. BMP / Bone Marrow Punctie
6. Ganti darah ( Exchange trans )
7. Foto terapy
8. Khemoterapy
9. Pemasangan infus
10. Pemasangan chateter urine
11. Injeksi
12. Vaksinasi
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
( INFORMED CONCENT )

DETASEMEN KESEHATAN NO. Dokumen No. Revisi Halaman

WILAYAH 01.04.01
1 8 dari 12
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI
I. Departemen Neurologi
1. EMG / Elektro Mto Grafl
2. Lumbal Functie
3. Akupunktur
4. TMS
J. Departemen Obstetri dan Ginekoiogi
1. Partus dengan tindakan
2. Sectio Caesaria
3. Sectio Caesaria + Tubektomi / Sterilisasi
4. Amniosentesis ( cairan amnion )
5. Chordosentesis (tali pusat)
6. Punksi kista atau ascites pada janin
7. Pasang foley catheter untuk Induksi
8. Histeroskopi
PROSEDUR
9. Laparaskopi diagnostic
10. Sterilisasi perlaparaskopi
11. Hidro Sonografi
12. Laparaskopi Operatif
13. Reparasi tuba / Mikro Surgery
14. Inseminasi
15. Inseminasi intra uterin
16. Sonohisterografi
17. Pasang / Lepas IUD
18. Pasang / Lepas susuk KB
19. Polip Serviks ( Ekstirpasi)
20. Kista Bartholini ( kistektomi, marsupialisasi(
21. Kuretase / dilatasi dan kuretase
22. Kehamilan ektopik
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
( INFORMED CONCENT )

NO. Dokumen No. Revisi Halaman

DETASEMEN KESEHATAN
1 9 dari 12
WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI
23. Sterilisasi Minilaparatomi
24. Laparatomi percobaan
25. Perineografi
26. Kolporafi fanterior / posterior)
27. Extirpasi Mloma Geburt
28. Operasi tumor jinak (laparatomi)
29. Miomektomi
30. Kistektomi
31. Histerektomi ( Laparaskopi / Vaginal);
32. Kuretase Mikro
33 HT + SOB / Salpingektomi Ovari Bilateral
34. Operasi periengketan ( Laparatomi)
35. Radikal Vulvektomi
PROSEDUR 36. Histerektomi Radikal
37. Operasi Radikal (kanker ovarium, kanker
endometrium)
38. Insisi Hematoma ( Vulva, Vagina )
39. Parasentesis ( Ascites )
40. Biopsi Serviks
K. Departemen Paru
1. Bronchoscopy
2. WSD
3. Thoracoscopy
4. TTB / TTNA
5. Pungsi cairan pleura
6. Pleurodesis
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
( INFORMED CONCENT )

DETASEMEN KESEHATAN NO. Dokumen No. Revisi Halaman

WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT
1 10 dari 12
TK IV 01.07.02 BINJAI
L. . Departemen THT
1. Parasentase
2. Biopsi Telinga, Hidung, Tenggorokan
3. Ekstirpasi Jaringan Granulasi Telinga
4. Ekstirpasi Korpus Atineum Teiinga / Hidung
5. Nasoendoskopi.
6. Tonsiiektomi
7. Tonsilo Adenoidektomi
8. Ethmoidektomi (Intra Nasal )
9. Ekstraksi Polip + Ethmoidektomi
10. Turbinektomi / Konkotomi
11. Sinuskopi
12. Labioplasti + Palatoplasti
PROSEDUR 13. Esofaguskopi
14. Papiioma Laring
15. Laringoskopi
16. Bronchoskopi
17. Septoplasti
18. Trakeostomi
19. Reposisi Fraktur Os Nasal
20. Ekstirpasi Kista
21. Pemasangan Grommet / Ventilation /
Shepart Tube
22. Pemasangan Pipa T
23. Miringosplasti
24. Eksplorasi Nasofaring
25. Ekstirpasi Polip
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
( INFORMED CONCENT )

NO. Dokumen No. Revisi Halaman

DETASEMEN KESEHATAN
WILAYAH 01.04.01 1 11dari 12
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI

26. Mastoidektomi Radikal

27. Tympanoplasti
28. Fronto Ethmoidektomi ( Ekstra Nasal)
29. Radikal Sinus Maksila ( CWI)
30. Rekonstruksi Hidung
31. Rinoplasti / Rinotomi
32. Mikroiaring
33. Angiofibroma Nasofaring
34. Spenoidektomi
35. Insisi ( Explorasi) Abses Reirofaring
/ Parafaing
36. Laringektom! ( Diseksi / Kepala / Leher)
37. Maxileklomi
PROSEDUR 38. FESS / Fungsional Endoscopi Sinusitis Surgery
39. Dekrompesi Fasialis
40. Reseksi Temporal
41. CAT / Combinated Aproach Timpanoplasty
42. SMR / Sub Mocosa Respection

M. Departemen Jiwa
1. ECT ( Electro Convulsi Terapi)
2. Injeksi Psikotropika
3. Perawatan Isolasi
4. Tindakan Fixasi
5. Pemeriksaan Psikometri
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
( INFORMED CONCENT )

DETASEMEN KESEHATAN NO. Dokumen No. Revisi Halaman

WILAYAH 01.04.01 1 12 dari 12
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI

N. Rehabilitasi Medik
1. ES
2. UKG
3. US
4. TENS
5. IR
PROSEDUR 6. EXCE
7. TRAKSI
8. HP
9. CP
10. PT

1. Komite Medis
2. Komite Keperawatan
3. SMF / Departemen
4. Bagian Rekam Medis Siyanmed Rumah Sakit Tk IV
01.07.02 Binjai.
UNIT TERKAIT 5. Instalasi Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
6. Seluruh personil tenaga medis, keperawatan dan tenaga
kesehatan lainnya Rumah Sakit Tk IV 01.07.02 Binjai.