LAPORAN PRATIKUM FARMAKOTERAPI 1

TATALAKSANA PENYAKIT JANTUNG KORONER NSTMI

(NON-ST MYOCARD INFARCTION)

B1 - KELOMPOK 4
PUTU AYU WIDYA GALIH MEGA PUTRI 162200022
NI P. IRMA RIANA RAHMADEWI 162200023
SANG PUTU GEDE ADI PRATAMA 162200024
SANTY DEWI KUMALASARI W. 162200025
SI NGURAH MADE SUTA PRARAMA 162200026
SITI NUR AINI 162200027
STEFANIE DWIARTI OMON 162200028
VERIDIANA HANAT 162200029

JURUSAN FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI KLINIS
INSTITUT ILMU KESEHATAN MEDIKA PERSADA
2017
I. TUJUAN PRAKTIKUM
1. Mengetahui definisi penyakit NSTEMI.
2. Mengatahui patofisiologi penyakit NSTMI.
 3. Mengetahui tatalaksana penyakit NSTMI (Farmakologi & Non-
Farmakologi).
4. Dapat menyelesaikan kasus terkait penyakit NSTMI secara mandiri
dengan menggunakan metode SOAP.
II. DASAR TEORI
2.1 Definisi
Sindrom koroner akut adalah istilah yang mencakup kumpulan semua
gejala yang kompatibel dengan iskemik miokardial akut yang disebabkan
karena adanya ketidak seimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen.
Berdasarkan perubahan pada elektrokardiogram (EKG), Acute Coronary
Syndrome (ACS) dibagi menjadi dua macam, yaitu:
1. Non-ST-Elevation (NSTE) yang meliputi Non-ST-Elevation Myocardial
Infarction (NSTEMI) dan Unstable Angina (UA)
2. ST-Elevation (STE) ACS yang biasa disebut ST-Elevation Myocardial
Infarction (STEMI)
Unstable Angina (UA)/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction
(NSTEMI) adalah suatu kumpulan gejala yang merupakan bagian dari
penyakit Acute Coronary Syndrome (ACS). Dimana UA dan NSTEMI
mempunyai patogenesis, strategi pengobatan dan presentasi klinik yang sama,
hanya berbeda dalam derajat biomarker-nya. Bila ditemui tanda biokimia
nekrosis miokard (peningkatan troponin I, troponin T, atau CK-MB) maka
diagnosis adalah NSTEMI; sedangkan bila tanda biokimia ini negatif, maka
diagnosis adalah UA. Dalam cakupan ACS, UA/STEMI didefinisikan dengan
depresi segmen ST pada elektrokardiogram (EKG) atau inversi gelombang T
dan/atau biomarker nekrosis positif (troponin) dengan tidak adanya elevasi
segmen ST.
Gambar 1 : Perubahan EKG Pada NSTEMI yaitu Depresi Segmen ST pada
Elektrokardiogram (EKG) atau Inversi Gelombang T dengan Tidak
Adanya Elevasi Segmen ST (Dipiro, 2008).

2.2 Patofisiologi

OXYGEN OXYGEN
SUPPLY DEMAND

Aliran darah koroner Denyut jantung

Ekstraksi Oksigen Kontraktilitas
Ketersediaan Oksigen (saturasi Tahanan pada dinding intra-
oksigen, konsentrasi Hgb) miokardial

Gambar 2. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Oxygen Supply dan Oxygen

Demand

Kondisi UA/NSTEMI dikarakteristikkan dengan adanya

ketidakseimbangan antara supplay dan demand oksigen pada miokardial.
Penyebab yang paling sering terjadi adalah menurunnya supplay oksigen pada
miokardial. Menurunnya supplay oksigen ini akan dijelaskan pada 5
mekanisme dibawah ini:
1) Penyebab yang paling umum dari UA/NSTEMI yaitu menurunnya perfusi
miokardial akibat penyempitan arteri koroner yang disebabkan oleh
pecahnya plak arterosklerosis yang berkembang menjadi trombus yang
biasanya tidak oklusif.
2) Penyebab umum yang mendasari patofisiologi seluler dan molekuler dari
pecahnya plak arterosklerosis adalah terjadinya inflamasi arteri yang bisa
disebabkan karena infeksi maupun non infeksi. Penyebab non infeksi ini
misalnya terjadinya oksidasi lipid. Terjadinya infeksi mengakibatkan
 makrofag dan limfosit T menempati permukaan plak. Hal ini akan
mengakibatkan ekspresi enzim seperti metalloproteinase yang
menyebabkan penipisan dan pecahnya plak.
3) Penyempitan yang hebat tanpa adanya spasme atau trombus. Hal ini terjadi
pada pasien dengan aterosklerosis yang progresif atau restenosis setelah
Percutaneous Coronary Intervention (PCI).
4) Pembedahan arteri koroner, seperti ACS pada wanita peripartal (penurunan
kemampuan otot jantung untuk memompa darah yang terjadi wanita
sedang hamil, atau setelah melahirkan).
5) Mekanisme UA sekunder, dimana mekanisme ini mempercepat perburukan
kondisi arteri koroner. Pasien dengan UA sekunder, biasanya mempunyai
riwayat penyempitan arteri koroner akibat arterosklerosis sehingga
menghambat perfusi miokardial dan bisa juga riwayat angina stabil. UA
sekunder dipercepat dengan kondisi berikut:
a. Meningkatnya kebutuhan oksigen miokardial, seperti demam,
takikardia, thyrotoxicosis.
b. Menurunnya aliran darah koroner seperti karena hipotensi,
menurunnya penghantaran oksigen ke jantung seperti karena anemia,
atau hypoxemia.

Gambar 3. Morfologi Trombus yang menentukan tipe dari ACS

(Koda-Kimble, 2013)
 Sementara penyebab yang kurang umum adalah obstruksi dinamis, yang
mungkin dipicu oleh spasme fokal hebat dari segmen arteri koroner epikardial
(Prinzmetal’s angina). Spasme lokal ini disebabkan oleh hiperkontraktilitas
otot polos pembuluh darah dan/atau disfungsi endotel.
2.3 Penatalaksanaan Terapi
Terapi farmakologi obat pada NSTEMI, yaitu :
1). Anti-iskemik
Obat anti-iskemik baik menurunkan kebutuhan oksigen miokard (dengan
menurunkan denyut jantung, menurunkan tekanan darah, mengurangi preload,
atau mengurangi kontraktilitas miokard) atau meningkatkan suplai oksigen
miokard (dengan menginduksi vasodilatasi koroner) (ESC, 2011).
a. β-blocker
β-blocker efektif menurunkan permintaan oksigen myocardial dengan
menurunkan denyut jantung, kontraktilitas miokard, dan ketegangan
dindinng intramyocardial. Frekuensi dosis dan biaya yang relative akan
mendorong pilihan agen ini dalam kebanyakan situasi, tetapi β-blocker
dengan intrinsic aktivitas simpatomimetik tidak secara rutin digunakan
pada pasien dengan angina stabil karena berkurangnya khasiat. Dosis β-
blocker harus ditentukan untuk tingkat jantung istirahat dari 55 sampai 60
denyut per menit. β-blocker harus dihindari pada pasien dengan angina
vasospastik primer karena dapat memperburuk gejala pada pasien dengan
penyakit saluran napas reaktif atau efek samping arteri perifer disease.
Efek samping yang paling umum terjadi dengan terapi kronis termasuk
bradikardia, hipotensi, kelelahan, dan disfungsi seksual. Kondisi lain yang
harus dihindarkkan penggunaan terapi β-blocker adalah bradikardia berat
atau konduksi atrio ventrikular (AV) nodul. Contoh obat golongan β-
blocker yaitu atenolol, acebutolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol, dan
propranolol.
b. Nitrat
Penggunaan nitrat dalam angina tidak stabil sebagian besar didasarkan
pada pertimbangan patofisiologi dan pengalaman klinis. Manfaat terapi
nitrat dan golongan obat serupa seperti syndonimines yang terkait dengan
 efek mereka pada sirkulasi perifer dan koroner. Manfaat terapi utama
mungkin berhubungan dengan efek venodilator yang menyebabkan
penurunan preload miokard dan LV end diastolic volume, mengakibatkan
penurunan miokard oksigen con- sangkaan. Selain itu, nitrat melebarkan
arteri koroner normal serta aterosklerosis dan meningkatkan aliran
kolateral koroner. Pada pasien dengan NSTE-ACS yang membutuhkan
perawatan di rumah sakit, intravena (iv) nitrat lebih efektif daripada nitrat
sublingual berkaitan dengan bantuan gejala dan regresi ST depression.
Dosis harus dititrasi ke atas sampai gejala (angina dan / atau dyspnoea)
adalah lega kecuali efek samping (terutama kepala-sakit atau hipotensi)
terjadi.
c. Calcium Channel Blockers (CCB)
CCB bekerja dengan mengurangi kalsium masuk ke otot polos, sehingga
memiliki efek vasodilatasi arteri perifer dan mengurangi kontraktilitas
miokard. Beberapa memiliki efek langsung pada konduksi atrioventikuler
(AV) dan denyut jantung, terdapat dari 3 sub kelas yang memiliki efek
yang berbeda-beda, seperti dihidropiridin (nifedipine), benzotiazepin
(diltiazem) dan feniletilamin (verapamil) (ESC, 2011).
2). Antiplatelet
Terapi antiplatelet harus diberikan sedini mungkin ketika terdiagnosis
NSTEMI untuk mengurangi risiko dari kedua komplikasi iskemik akut dan
acara atherothrombotik berulang (ESC, 2011). Obat antiplatelet mulai
dengan aspirin (75-162 mg/hari) kecuali kontraindikasi. P2Y12 receptor
inhibitors (Clopidogrel) (75 mg/hari) sebagai pengganti asipirin bila ada
kontraindikasi mutlak pada asipirin.
1. Pasca Non-ST Elevasi Miokard Infark (NSTEMI) akut, clopidogrel 75
mg/hari harus diberikan selama 1 tahun.
2. Pasca CABG, asipirin (162–325 mg/hari) harus diberikan selama 1
tahun, dan selanjutnya asipirin (75-162 mg/ hari) diteruskan untuk
selamanya.
3. Bagi pasien yang dilakukan PCI dan mendapat Drug Eluting Stent
(DES), clopidogrel (75mg/hari) harus diberikan untuk sekurang-
 kurangnya 12 bulan kecuali bila pasien berisiko tinggi mengalami
pendarahan .
4. Untuk pasien yang mendapat Bare Metal Stent (BMS), clopidrogel
harus diberikan minimal 1 bulan dan idealnya sampai 12 bulan.
5. Pemberian dosis loading clopidogrel 600 mg (atau dosis loading 300
mg diikuti dosis tambahan 300 mg saat IKP) direkomendasikan untuk
pasien yang dijadwalkan menerima strategi invasif ketika tidak bisa
mendapatkan ticagrelor.
3). Antikogulan
Antikoagulan digunakan dalam pengobatan NSTEMI untuk menghambat
pembentukan trombin, sehingga mengurangi kejadian terkait thrombus.
Ada bukti bahwa antikoagulan efektif selain penghambatan platelet dan
bahwa kombinasi dari keduanya adalah lebih efektif (ESC, 2011).
Rekomendasi untuk antikoagulan di 2007 NSTE ACS ACC/AHA
guidelines, untuk pasien yang menjalani angiografi dini yang direncanakan
dan revaskularisasi dengan PCI (Percutaneous coronary intervention),
UFH (Unfractionated heparin), LMWH (Low molecular weight heparins),
fondaparinux, atau bivalirudin harus diberikan kepada pasien dengan
NSTE ACS. Karena lebih banyak data mendukung penggunaan
enoxaparin, itu merupakan LMWH untuk ACS. Terapi harus dilanjutkan
hingga setidaknya 48 jam untuk UFH, sampai pasien dipulangkan dari
rumah sakit. Enoxaparin atau fondaparinux atau maxiumum 8 hari, dan
sampai akhir prosedur PCI atau angiografi (atau sampai 42 jam setelah
PCI) untuk bivalirudin (Dipiro, 2008). Terapi antikoagulan harus
ditambahkan pada terapi antiplatelet secepat mungkin.
1. Pemberian antikoagulan disarankan untuk semua pasien yang
mendapatkan terapi antiplatelet.
2. Pemilihan antikoagulan dibuat berdasarkan risiko perdarahan dan
iskemia, dan berdasarkan profil efikasi-keamanan agen tersebut.
3. Fondaparinuks secara keseluruhan memiliki profil keamanan
berbanding risiko yang paling baik. Dosis yang diberikan adalah 2,5
mg setiap hari secara subkutan.
 4. Bila antikoagulan yang diberikan awal adalah fondaparinuks,
penambahan bolus UFH (85 IU/kg diadaptasi ke ACT, atau 60 IU
untuk mereka yang mendapatkan penghambat reseptor GP Iib/IIIa)
perlu diberikan saat IKP.
5. Enoksaparin (1 mg/kg dua kali sehari) disarankan untuk pasien dengan
risiko perdarahan rendah apabila fondaparinuks tidak tersedia.
6. Heparin tidak terfraksi (UFH) dengan target aPTT 50-70 detik atau
heparin berat molekul rendah (LMWH) lainnya (dengan dosis yang
direkomendasikan) diindaksikan apabila fondaparinuks atau
enoksaparin tidak tersedia.
7. Dalam strategi yang benar-benar konservatif, pemberian antikoagulasi
perlu dilanjutkan hingga saat pasien dipulangkan dari rumah sakit.
8. Crossover heparin (UFH and LMWH) tidak disarankan.
Manajemen terapi pada NSTEMI sangat bervariasi untuk tiap pasien.
Tergantung dari kondisi pasien atau faktor yang mempengaruhi kondisi pasien
tersebut. Faktor-faktor tersebut diantaranya adalah: (1) riwayat pemakaian
obat antiiskemik, (2) durasi pasien tiba di UGD setelah terjadinya onset gejala
(≤ 12 jam atau >12 jam).

(1) Riwayat peresepan nitrogliserin (NGT)

Gambar 4. Pedoman Penggunaan NTG

 (2) Durasi pasien tiba di UGD setelah terjadinya onset gejala (≤ 12 jam
atau >12 jam)

Gambar 5. Alogaritma Saat Pasien Tiba di UGD Setelah Terjadinya Onset Gejala
(≤ 12 jam atau >12 jam)
Keterangan gambar 5:
a. Untuk pasien tertentu (pasien dengan gejala yang tidak membaik
setelah pemberian 3x NTG sub lingual).
b. Enoxaparin, UFH (Unfractionated Heparin), fondaparinux, atau
bivalirudin selama strategi invasif awal.
c. Pada pasien yang tidak mungkin menjalani CABG.
d. Kemungkinan membutuhkan dosis iv tambahan.
e. Membutuhkan tambahan UFH bolus untuk PCI.
f. Untuk tanda dan gejala iskemik ulangan.
 g. Enoxaparin sc atau UFH dapat dilanjutkan pada dosis rendah untuk
pencegahan venous thromboembolism.

III. ALAT DAN BAHAN

3.1 Alat
1. Form SOAP.
2. Form Medication Record.
3. Catatan Minum Obat.
4. Kalkulator Scientific.
5. Laptop dan koneksi internet.
3.2 Bahan
1. Text Book (Dipiro, Koda Kimble, DIH, ECS, JNC).
2. Data nilai normal laboraturium.
3. Evidence terkait (Journal, Systematic Review, Meta Analysis).
3.3 STUDI KASUS
3.3.1 Patient’s Database
Tanggal Review 16 Juli 2014 pukul 08.35
Med record/Reg Number 009/0099
Tanggal MRS 15 Juli 2014 masuk UGD pukul 14.00 di bawa oleh
ambulans
Nama Tn. ABC
Usia 56 tahun
Jenis kelamin Pria
Tinggi badan 180 cm
Berat badan 90 kg
BMI 27,78 kg/m2 à Overweight
Past Medical History Hipertensi 5 tahun
Social History Pasien tidak merokok, bekerja sebagai staf di suatu
fakultas Universitas X
Family history Ayah meninggal terkena serangan jantung pada usia
65 tahun, Ibu dan adik perempuan menderita DM
tipe 2
Allergic/ADR history Tidak ada riwayat alergi obat apapun
Past Medication History Irbesartan/HCT 300 mg/12,5 mg (2009-sekarang)
HCT 25 mg (2008-2009)

3.3.2 SOAP Notes

1. Subjective

Keluhan pasien Dada terasa berat seperti ditekan selama 4 jam

(15/7/2014) terus menerus, dimulai sejak ia sedang
mengikuti rapat di fakultas
Catatan kondisi Tgl 15/7
pasien Pasien dipindahkan ke unit rawat jantung dan
diberi obat pasien merasa gejala membaik
Tgl. 16/7
Pasien merasa kembali mengalami rasa berat
di dada
 2. Objective
PhysicalExamination
 Laboratory and Diagnostic Test Result

Hasil pemeriksaan coronary angiography: 90% stenosis di left circumflex artery.

Hasil EKG 12 lead: tgl 15/7 (menunjukkan tidak ada perubahan signifikan dan
normal), 16/7 (menunjukkan depresi segment-ST yang baru pada lead V2 dan V3).
Hasil pemeriksaan troponin: tgl 15/7 (pemeriksaan 3 kali menunjukkan hasil
negatif), 16/7 (troponin I meningkat menjadi 6,23 ng/mL).
Hasil pemeriksaan echocardiography: tidak ada abnormalitas gerakan jantung
yang bermakna, tidak ada penyakit jantung katup yang signifikan, LVEF 60%.
Diagnosa dokter : NSTE-ACS
 Current Medication
Obat Dosis Freq. Rute Waktu 15/7 16/7
Aspirin 320 mg 1x1 oral Pagi
Siang  Pk. 14.10
Sore
Malam
Clopidogrel 300 mg 1x1 Pagi  Pk. 09.00
Siang  Pk. 14.30
Sore
Malam
Heparin 4000 1x1 i.v. Pagi  Pk. 00.00
U/jam stop
Siang  Pk. 14.20
Sore
Malam
Metoprolol 12,5 mg Setiap 6 oral Pagi  Pk. 06.00
tartrate jam Siang
Sore  Pk. 18.00
Malam  Pk. 24.00
Metoprolol 25 mg Setiap 6 oral Pagi
tartrate jam Siang
Sore
Malam
Metoprolol 50 mg Setiap 6 oral Pagi
tartrate jam Siang
Sore  Pk. 17.00
Malam  Pk. 24.00
IV. PEMBAHASAN
Sebelum melakukan analisa terkait terapi pada pasien NSTEMI berdasarkan metode
SOAP, penting diketahui data awal pasien sebagai data-data yang dapat menunjang
rekomendasi terapi, dirangkum sebagai berikut:

Tanggal Review 16 Juli 2014 pukul 08.35

Med record/Reg Number 009/0099
Tanggal MRS 15 Juli 2014 masuk UGD pukul 14.00 di bawa
oleh ambulans
Nama Tn. ABC
Usia 56 tahun
Jenis kelamin Pria
Tinggi badan 180 cm
Berat badan 90 kg
BMI 27,78 kg/m2 à Overweight
Past Medical History Hipertensi 5 tahun
Social History Pasien tidak merokok, bekerja sebagai staf di
suatu fakultas Universitas X
Family history Ayah meninggal terkena serangan jantung pada
usia 65 tahun, Ibu dan adik perempuan menderita
DM tipe 2
Allergic/ADR history Tidak ada riwayat alergi obat apapun
Past Medication History Irbesartan/HCT 300 mg/12,5 mg (2009-sekarang)
HCT 25 mg (2008-2009)

Metode SOAP (Subjektif, Objektif, Assesment, Plan)

1. Subjektif
Subjektif metode SOAP adalah data yang dirasakan oleh pasien yang bersifat
subjektif, berkaitan tentang apa yang dirasakan pasien, yang teramati atau yang
merupakan gambaran kondisi pasien yang diperoleh dengan pengamatan, ungkapan
dan respon pasien. Pada kasus ini, keluhan yang dialami pasien yaitu sebagai berikut:

Keluhan pasien Dada terasa berat seperti ditekan selama 4 jam

(15/7/2014) terus menerus, dimulai sejak ia sedang mengikuti
rapat di fakultas
Catatan kondisi Tgl 15/7
pasien Pasien dipindahkan ke unit rawat jantung dan
diberi obat pasien merasa gejala membaik
Tgl. 16/7
Pasien merasa kembali mengalami rasa berat di
dada
2. Objektif

Data objektif adalah data yang dapat dibuktikan dengan pengukuran atau
dengan angka dan data tertentu misalnya hasil pemeriksaan laboratorium dan
data lain yang mendukung. Data dapat pula berupa riwayat pasien yang
terdokumentasi pada catatan medik dan hasil berbagai uji dan evaluasi klinik
misalnya tanda-tanda vital pasien, hasil tes lab, hasil uji fisik dan data
pemeriksaan lain yang ada. Pada kasus diatas, data objektif yang ada yaitu
nilai tekanan darah, nadi, temberatur (suhu tubuh), berat badan, dan data hasil
pemeriksaan laboratorium pasien.
Physical Examination

Laboratory and Diagnostic Test Result

 Hasil pemeriksaan coronary angiography: 90% stenosis di left circumflex
artery.
 Hasil EKG 12 lead: tgl 15/7 (menunjukkan tidak ada perubahan signifikan
dan normal), 16/7 (menunjukkan depresi segment-ST yang baru pada lead
V2 dan V3).
 Hasil pemeriksaan troponin: tgl 15/7 (pemeriksaan 3 kali menunjukkan hasil
negatif), 16/7 (troponin I meningkat menjadi 6,23 ng/mL).
 Hasil pemeriksaan echocardiography: tidak ada abnormalitas gerakan
jantung yang bermakna, tidak ada penyakit jantung katup yang signifikan,
LVEF 60%.
 Diagnosa dokter : NSTE-ACS

3. Assesment
 Assessment merupakan analisis dan interpretasi berdasarkan data yang
terkumpul kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis, antisipasi
diagnosis atau masalah potensial, serta perlu tidaknya tindakan segera.
Pada kasus ini, telah diketahui Tn. ABC masuk rumah sakit dengan
keluhan yang tertera pada data subjektif dan menjalani pemeriksaan seperti
pada data objektif. Dokter mendiagnosis Tn. ABC mengalami NSTE-ACS
dengan hasil pemeriksaan EKG 12 lead yang menunjukkan depresi segmen
ST yang baru pada lead V2 dan V3 serta terjadi peningkatan nilai troponin
pada pemeriksaan tanggal 16 Juli, namun pada pemeriksaan
echocardiography tidak menunjukkan abnormalitas jantung yang signifikan.
Sebelum menentukan terapi yang sesuai untuk pasien, sebaiknya dicari
terlebih dahulu mengenai resiko dari pasien dengan menggunakan GRACE
Score maupun TIMI Score. GRACE (Global Registry of Acute Coronary
Events) score digunakan untuk menghitung resiko yang terjadi pada kasus
ACS (Acute Coronary Syndrome) termasuk diantaranya NSTEMI, STEMI,
dan Unstable angina. Penilaian risiko penting dilakukan pada saat masuk
rumah sakit untuk memberikan gambaran tentang kemungkinan kematian di
rumah sakit dan juga memandu rencana perawatan yang tepat pada kasus
nstemi dan unstable angina. Ada 8 aspek yang dinilai pada GRACE Score ini,
yaitu dari segi umur, denyut jantung, tekanan darah sistolik, killip, serum
kreatinin, hilangnya fungsi jantung di rumah sakit (Cardiac Arrest), deviasi ST
segment pada EKG, dan kenaikan serum marker sebagai berikut,:
a. Umur

Umur Score
≤30 0
30-39 8
40-49 25
50-59 41
60-69 58
70-79 75
80-89 91
≥90 100
b. Heart Rate
 Heart rate (beat/minute) Score
≤50 0
50-69 3
70-89 9
90-109 15
110-149 24
150-199 38
≥200 46

c. Tekanan darah sistolik

Tekanan darah sistolik (mmHg) Score

≤80 58
80-99 53
100-119 43
120-139 34
140-159 24
160-199 10
≥200 0

d. Killip class
Killip class Score
I (No Heart Failure) 0
II (Crackles audible in lower 20
half of lung field)

III (Crackles audible in 39

whole lung field)

IV (Cardiogenic shock) 59

e. Serum Creatinine level

Serum Creatinin (µmol/L) (mg/dL) Score

0-34 0-0.38 1
35-70 0.39-0.79 4
71-105 0.80-1.19 7
106-140 1.20-1.58 10
141-176 1.59-1.90 13
177-353 2.0-3.99 21
≥354 ≥4 28
f. Cardiac arrest at hospital admission
 Cardiac arrest at hospital admission Score
Tidak ada 0
Ada (muncul) 39

g. Deviasi ST-segment pada EKG

Deviasi ST-segment pada EKG Score

Tidak ada 0
Ada 28

h. Kenaikan serum cardiac marker (Troponin dan CKMB)

Elevasi Cardiac marker Score

Tidak ada 0
Ada 14

Untuk prediksi kematian di rumah sakit, pasien dengan skor risiko

GRACE ≤108 dianggap mempunyai risiko rendah (risiko kematian <1%).
Sementara itu, pasien dengan skor risiko GRACE 109-140 dan >140
berturutan mempunyai risiko kematian menengah (1-3%) dan tinggi (>3%).
Untuk prediksi kematian dalam 6 bulan setelah keluar dari rumah sakit, pasien
dengan skor risiko GRACE ≤88 dianggap mempunyai risiko rendah (risiko
kematian <3%). Sementara itu, pasien dengan skor risiko GRACE 89-118 dan
>118 berturutan mempunyai risiko kematian menengah (3-8%) dan tinggi
(>8%).
Sedangkan perhitungan TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction)
score ditentukan oleh jumlah skor dari 7 variabel yang masing-masing setara
dengan 1 poin. Variabel tersebut antara lain adalah usia ≥65 tahun, ≥3 faktor
risiko, stenosis koroner ≥50%, deviasi segmen ST pada EKG, terdapat 2 kali
keluhan angina dalam 24 jam yang telah lalu, peningkatan marka jantung, dan
penggunaan asipirin dalam 7 hari terakhir. Dari semua variabel yang ada,
stenosis koroner ≥50% merupakan variabel yang sangat mungkin tidak
terdeteksi. Jumlah skor 0-2: risiko rendah (risiko kejadian kardiovaskular
<8,3%); skor 3-4 : risiko menengah (risiko kejadian kardiovaskular <19,9%);
dan skor 5-7 : risiko tinggi (risiko kejadian kardiovaskular hingga 41%).
Stratifikasi TIMI telah divalidasi untuk prediksi kematian 30 hari dan 1 tahun
pada berbagai spektrum SKA termasuk UAP/NSTEMI. Ketentuan TIMI Score
dapat dilihat pada tabel berikut:

Melihat ketentuan diatas, GRACE dan TIMI Score dari tuan ABC pada kasus ini
dapat dihitung.
Kondisi tuan ABC Grace Score
Usia 56 tahun 41
HR 80 beat/min 9
TD Sistolik 140 mmHg 24
Kilip class 0
Creatinine serum (1 mg/dL) 7
Cardiac arrest 0
Deviasi segmen ST 0
Kenaikan Troponin/CKMB 14
Total 95

Dari nilai GRACE Score Tuan ABC, dapat dikatakan bahwa pasien
tersebut memiliki resiko kematian yang rendah (<1%). Dilihat dari TIMI
Score Tuan ABC adalah 3 poin yaitu 1 poin dari peningkatan marka jantung
troponin, 1 poin dari adanya stenosis >50%, dan 1 poin dari 2 kali kejadian
nyeri pada 24 jam terakhir yang menunjukkan risiko skor menengah (skor 3-4
,risiko kejadian kardiovaskular <19,9%).
 Selain GRACE dan TIMI Score, perlu juga menghitung CRUSADE Score
untuk mengetahui seberapa besar resiko pendarahan pasien. Perdarahan
dikaitkan dengan prognosis yang buruk pada NSTEMI, sehingga segala upaya
perlu dilakukan untuk mengurangi perdarahan sebisa mungkin. Variabel-
variabel yang dapat memperkirakan tingkat risiko perdarahan mayor selama
perawatan dirangkum dalam CRUSADE bleeding risk score, antara lain kadar
hematokrit, klirens kreatinin, laju denyut jantung, jenis kelamin, tanda gagal
jantung, penyakit vaskular sebelumnya, adanya diabetes, dan tekanan darah
sistolik. Setelah dianalisa sesuai dengan kondisi Tuan ABC, hasil CRUSADE
score nya adalah 9 poin, yaitu termasuk kategori resiko perdarahan sangat
rendah (3,1%).
Apabila Risk Score >3 menurut TIMI, maka pasien memerlukan
revaskularisasi. Bila pasien memenuhi salah satu kriteria risiko tinggi (high
risk) atau dengan gejala berulang maka perlu dilakukan strategi invasif awal
(early) dalam 72 jam. Tuan ABC memerlukan strategi invasif awal segera
seperti PCI, karena salah satu kriteria resiko tinggi yang dialami Tuan ABC
adalah kenaikan troponin yang relevan, selain itu terjadi gejala berulang pada
hari kedua (tanggal 16/7).
Terapi yang diterima pasien oleh dokter yaitu telah dicantumkan
sebelumnya. Bila ditinjau dari DRP pada terapi yang diberikan, maka dapat
dirangkum sebagai berikut:
a. Aspirin dan Clopidogrel
Pasien di diagnosis NSTE-ACS dengan keluhan dada terasa berat seperti
tertekan selama 4 jam terus-menerus. Pasien mendapatkan dua obat
antiplatelet yaitu aspirin dengan dosis 320mg/hari dan clopidogrel [Link].
- Aspirin (acetylsalicylic acid) efektif digunakan pada pasien dengan
unstable angina, menurunkan timbulnya MI atau kematian secara
konsisten di RCT pada era pre-PCI. Berdasarkan studi meta analisis
mengatakan dalam pemberian aspirin selama 2 tahun pada memiliki
hubungan signifikan sebesar 46% mengalami penurunan pada vascular
event. Pemberian clopidogrel bersama aspirin dalam dosis optimal untuk
menurunkan recurrent Event-Seventh Organization to Assess Strategies in
Ischaemic Syndromes (CURRENT-OASIS 7), pada pasien NSTE-ACS dan
 STEMI yang mengalami invasi diberikan antara [Link] dan
terapi 75-100mg/hari (aspirin). Loading dose yang direkomendasikan
150mg-300mg (oral) dan dosis 150mg (IV).
- Clopidogrel dengan loading dosis 300-600mg/hari dan maintenance dose
75mg/hari. Penggunaan dua terapi antiplatelet (DAPT), kombinasi antara
aspirin dan clopidogrel dapat menurunkan kkekambuhan ischemic events
pada NSTE-ACS dibandingkan pemberian aspirin tunggal. Hingga 10 %
pasien diterapi dengan kombinasi aspirin dan clopidogrel akan mengatasi
kekambuhan ischaemic event pada satu tahun setelah ACS, dengan rentang
pembekuan hingga 2%.
Menurut Ashna, dkk. 2008, kombinasi aspirin dan clopidogrel secara
signifikan dapat menurunkan resiko cardiovaskular event pada pasien ACS.
Sehingga berdasarkan data diatas terapi yang didapatkan tuan ABC telah
sesuai dengan pemberian kombinasi antara aspirin dan clopidogrel dimana
kombinasi obat tersebut dapat meningkatkan efektivitas antiplatelet dari kedua
obat tersebut.
b. Heparin
Heparin (baik unfractionated heparin atau heparin berat molekul rendah)
harus diberikan kepada pasien dengan angina yang tidak memiliki
kontraindikasi terhadap heparin. Pemberian heparin biasanya dikombinasikan
dengan aspirin, dan kontraindikasi pada pasien dengan gangguan pembekuan
darah yang dapat menimbulkan pendarahan spontan. Pemberian low
molecular heparin biasanya dilakukan secara subcutaneous, di mana dosis
yang dapat dievaluasi FRISC (Fragmin During Instability in Coronary Artery
Disease). Hal ini menunjukkan efektifitas pemberian low molecular heparin
pada pasien angina dan NSTEMI dapat menurukan resiko terjadinya infark
miokard, akan tetapi ini terbukti efektif pada 80% pasien bukan perokok.
 Pada kasus diatas, terjadi DRP pada pemberian heparin yaitu C 3.1 drug
dose too low. Dosis heparin diberikan 4000 unit secara IV pada tanggal 15/7
dan dihentikan pada tgl 16/7 jam 00.00. Pada pemberian heparin dilakukan
pemantauan nilai activated partial thromboplastin time (APTT). Berdasarkan
literatur, dosis heparin yang diberikan melalui IV pada orang dewasa
umumnya dimulai dengan 5.000 unit dan selanjutnya 5.000-10.000 unit untuk
tiap 4-6 jam, tergantung dari berat badan dan respon pasien (Hedi R. 2013).
Atau 60-70 unit/kg berat badan. Heparin intravena memiliki waktu kerja yang
cepat, puncaknya tercapai dalam beberapa menit (5-10 menit), dan lama
kerjanya singkat. Setelah suatu dosis heparin IV, waktu pembekuan akan
kembali ke normal dalam 2-6 jam. Penyetopan pemberian heparin pada
tanggal 16/7 karena dilihat dari nilai tes APTT pasien yang sudah mulai
normal. Penyetopan heparin harus dilakukan dengan tappering, yaitu secara
perlahan dalam beberapa jam dan biasnya digantikan dengan pemberian
antiplatelet.
c. Metoprolol tartrat
Dalam kasus ini, obat metoprolol yang diresepkan untuk tuan ABC
mengalami Drug Related Problem (DRP) yaitu C 3.2 drug dose too high. Hal
ini dibuktikan dalam resep ditunjukkan bahwa pada tanggal 15 bulan juli tuan
ABC mendapatkan obat metoprolol dosis 25mg diberikan 2 kali sehari,
kemudian pada hari yang sama diberikan metoprolol dengan dosis 50mg 2 kali
sehari.
d. Statin
Terdapat DRP juga pada kasus ini yaitu P 1.4 untreated indication atau
tidak diberikan obat untuk suatu indikasi. Dari hasil pemeriksaan
menunjukkan nilai kolesterol pasien yang di atas normal, dan berdasarkan
guideline bahwa terapi pada pasien NSTEMI Wajib diberikan statin.
Berdasarkan hal tersebut maka direkomendasikan untuk penambahan obat
penurun kolesterol yaitu obat golongan statin.
Berdasarkan penelitian pada jurnal Folia Medica Indonesiana Vol.49 Juli
2013, yang dilakukan pada penderita diabetes dengan dislipidemia yang
mendapat terapi selama 6 minggu simvastatin 20 mg atau atorvastatin 10 mg
dalam satu praktek dokter pribadi Internal Medicine Consultant Endokrin,
Metabolik, dan Diabetes dapat disimpulkan bahwa tidak ada perbedaan dalam
pengurangan profil lipid (kolesterol total, LDL, TG) dan apoB secara
signifikan antara dislipidemia diabetes yang menerima terapi atorvastatin
dengan terapi simvastatin, sehingga pada kasus ini direkomendasikan terapi
simvastatin.
4. Plan
Plan adalah tindak lanjut dari assesment atau penilaian yang sudah
dilakukan sebelumnya. Rencana yang dilakukan oleh apoteker untuk
selanjutnya adalah konfirmasi kepada dokter terkait masalah yang ditemukan
dalam assessment sebelumnya.
Berdasarkan data disebutkan bahwa pasien Tuan ABC mengalami
kekambuhan nyeri dada tanggal 16 Juli maka pada kasus ini
direkomendasikan terapi NSTEMI dengan strategi invasif awal dengan
dilakukan PCI.
a. Terapi Farmakologi
 Pemberian antiplatelet (aspirin) dapat dilanjutkan dengan dosis
320mg/hari dan clopidogrel 300mg/hari, kemudian dilanjutkan dengan
pemberian maintenance dose yaitu aspirin 75-100mg/hari dan clopidogrel
75mg/hari setelah makan.
 Heparin diberikan melalui IV dengan dosis awal 5000 unit. Dilakukan
pemantauan terhadap nilai aPTT pasien, jika dalam 4-6 jam setelah
pemberian heparin pertama kondisi pasien sudah membaik, pemberian
heparin di stop secara tapering kemudian diikuti pemberian antiplatelet.
Pemilihan antikoagulan dibuat berdasarkan risiko perdarahan dan iskemia
yang telah dihitung pada analisa GRACE score, TIMI score, dan
CRUSADE score, serta berdasarkan profil efikasi-keamanan agen
tersebut.
 Untuk penggunaan metoprolol tartrat terkait kondisi iskemik pasien, tuan
ABC tetap diberikan obat metoprolol yang termasuk golongan obat beta
bloker, namun dosis dan frekuensinya disesuaikan dengan literatur, dimana
metoprolol yang diberikan pada tuan ABC menggunakan dosis awal yaitu
25mg dengan frekuensi 2 kali sehari setiap 6 jam. Berdasarkan guideline
 terapi NSTEMI dosis metoprolol dengan dosis awal metoprolol short
acting 25 mg tds.
 Penambahan terapi golongan statin yaitu simvastatin dengan dosis awal
20mg/hari dilanjutkan dengan maintenance dose 10mg/hari. Penambahan
terapi statin di sini bertujuan untuk menjaga kestabilan plak
atherosclerosis untuk mencegah terjadinya kekambuhan. Pemilihan statin
dengan jenis simvastatin berdasarkan pada tidak adanya perbedaan klinis
yang signifikan antara simvastatin dengan atorvastatin pada dosis rendah
terkait fungsinya menjaga kestabilan plak atherosclerosis, sehingga dapat
dipertimbangkan pemilihan simvastatin yang juga terpaut biaya yang lebih
sedikit dibandingkan dengan atorvastatin.
b. Terapi Non Farmakologi
 Diet dan pembatasan konsumsi alkohol
Tingkatkan konsumsi buah, sayuran, sereal, produk gandum, berbagai
produk susu skim, ikan, dan daging tanpa lemak. Intensitas perubahan
tujuan atau target diet ditentukan oleh kadar LDL-C, kolesterol total dan
abnormalitas lipid lainnya. Pasien yang kelebihan berat badan harus
menjalani diet untuk penurunan berat badan. Pengurangan konsumsi
alkohol mungkin bermanfaat, namun konsumsi berlebihan sangat
berbahaya, terutama pada pasien dengan hipertensi atau gagal jantung.
 Asam lemak Omega-3
Minyak ikan kaya akan asam lemak Omega-3 yang berguna dalam
pengurangan hipertrigliseridemia. Intervensi diet untuk mencapai
konsumsi ikan setidaknya sekali seminggu sangat disarankan.
 Aktivitas fisik
Pasien disarankan melakukan aktivitas fisik secukupnya, karena dapat
meningkatkan toleransi terhadap aktivitas fisik, mengurangi gejala, dan
memiliki efek menguntungkan pada berat badan, kadar lipid dalam darah,
tekanan darah, toleransi glukosa, dan sensitivitas insulin. Saran untuk
latihan harus mempertimbangkan kebugaran individu secara keseluruhan
dan tingkat keparahan gejala.
 Faktor psikologi
Faktor psikologi berpengaruh sebagai pemicu serangan angina. Diagnosis
angina seringkali menimbulkan kecemasan yang berlebihan. Beberapa
metode relaksasi dan metode lain untuk mengontrol stress dapat
menguntungkan pasien.
c. Monitoring (efektivitas obat dan efek samping obat)
Untuk mengukur efektivitas terapi, hal-hal berikut harus di monitor:
 Tekanan darah
Manajemen penurunan tekanan darah pada pasien dengan pada pasien
hipertensi dengan komplikasi CKD diperlukan monitoring target
penurunan darah dimana goal standart tekanan darah mencapai
130/80mmHg.
 Kadar Kolesterol
Pada pasien NSTEMI perlu dilakukan monitoring kadar kolestrol, guna
mencegah terjadinya plak arterosklerosis yang lebih parah. Pengawasan
kadar kolestrol dilakukan mengurangi terjadinya gejala dan tanda dari
stable angina. Sejarah sakit dada (tightness), palpitasi, pusing, dyspnea,
orthopnea, sakit kepala, penglihatan tiba-tiba berubah, lemah sebelah,
bicara terbata-bata, dan hilang keseimbangan harus diamati dengan
seksama untuk menilai kemungkinan komplikasi kardiovaskular dan
serebrovaskular. Parameter klinis lainnya yang harus di monitor untuk
menilai penyakit target organ termasuk perubahan funduskopik, regresi
LVH pada elektrokardiogram atau ekokardiogram, proteinuria, dan
perubahan fungsi ginjal. Tes laboratorium harus diulangi setiap 6 sampai
12 bulan pada pasien yang stabil.
 Interaksi dan efek samping obat
Untuk melihat toksisitas dari terapi obat, efek samping dan interaksi suatu
obat perlu dilakukan monitoring secara teratur terhadap pemakaian obat.
Efek samping mungkin memerlukan penurunan dosis atau substitusi
dengan dengan obat lain atau dengan golongan yang lain.
d. Endpoint Therapi Informasi pada Pasien
Terapi nonfarmakologi memerlukan perhatian yang cukup besar oleh
profesi kesehatan agar berhasil. Terapi nonfarmakologi memerlukan
 perubahan sikap, dorongan dan nasihat yang terus menerus. Dengan
membantu pasien bagaimana melibatkan perubahan/modifikasi kedalam gaya
hidupnya dapat membantu pasien mencapai tujuan ini. Misalnya Apoteker
dapat mendiskusikan mengenai olahraga dan penurunan berat badan.

V. KESIMPULAN
Berdasarkan analisa terkait kondisi NSTEMI pada kasus ini, maka dapat
disimpulkan sebagai berikut:
1. Definisi Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI) adalah suatu
kumpulan gejala yang merupakan bagian dari penyakit Acute Coronary
Syndrome (ACS), dilihat dari derajat biomarker-nya dengan tanda biokimia
nekrosis miokard (peningkatan troponin I, troponin T, atau CK-MB).
2. Patofisiologi NSTEMI
Kondisi NSTEMI dikarakteristikkan dengan adanya ketidakseimbangan
antara supplay dan demand oksigen pada miokardial. Penyebab yang paling
sering terjadi adalah menurunnya supplay oksigen pada miokardial.
3. Penatalaksanaan terapi untuk NSTEMI pada kasus ini yaitu dengan
rekomendasi strategi invasif awal dengan PCI, di samping rekomendasi
terapi farmakologi dan non farmakologi.
 Terapi non farmakologi berupa modifikasi gaya hidup diantaranya
berhenti diet dan pembatasan konsumsi alkohol, konsumsi asam lemak
omega-3, mengoptimalkan aktivitas fisik, dan didukung faktor
psikologis yang sehat.
 Terapi farmakologi bertujuan memperbaiki prognosis (antiplatelet,
lipid lowering drug, ACEi, beta bloker, calcium chanel blocker),
mengatasi gejala dan iskemik (nitrat, beta bloker, calcium channel
blocker).
4. Penyelesaian kasus Tuan ABC menggunakan metode SOAP berupa analisis terapi
yang didapati Tuan ABC kemudian dikaitkan dengan data subjektif dan objektif.
Rekomendasi terapi untuk pasien yaitu sebagai berikut:
Dosis Lazim Freq.
Nama Obat Keterangan
(mg/hari) Pemberian
 oral 320mg +
Setelah makan di pagi hari
300mg kemudian
Aspirin + sebagai antiplatelet, dilakukan
dilanjutkan dosis 1
Clopidogrel monitoring terhadap resiko
75-100mg
pendarahan.
+75mg
Dilakukan pemantauan
terhadap nilai aPTT pasien,
jika dalam 4-6 jam setelah
pemberian heparin pertama
Heparin iv 5000 unit q 4-6 jam kondisi pasien sudah
membaik, pemberian heparin
di stop secara tapering
kemudian diikuti pemberian
antiplatelet.
Metoprolol yang diberikan
pada Tuan ABC menggunakan
Metoprolol oral 25 mg 2 dosis awal yaitu 25mg dengan
frekuensi 2 kali sehari setiap 6
jam.
oral dengan Pemberian pada malam hari
dosis awal 20mg untuk menjaga kestabilan plak
Simvastatin kemudian 1 atherosclerosis sehingga
dilanjutkan dosis dibutuhkan monitoring.
perawatan 10mg

Terapi non farmakologi diberikan berupa diet rendah garam dan lemak,
penurunan berat badan, konsumsi asam lemak omega-3, serta mengoptimalkan
aktivitas fisik. Monitoring dan evaluasi dilakukan dengan memantau
efektivitas terapi serta efek samping obat yang mungkin timbul.
DAFTAR PUSTAKA

Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE, [Link].
Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–
ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the
Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation
Myocardial Infarction). 2007;50(7).
Ashna D.K, dkk. Meta-Analysis of the efficacy and safety of clopidogrel as
compared to antiplatelet monotherapy for the prevention of vascular
events. 2008; 960-966.
ESC guidelines. 2011 ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary
Syndromes In Patients Presenting without Persistent ST-Segment
Elevation. European Heart Journal.
Fletcher, 2007. Terjemahan Lyrawati, 2008. Sindrom Koroner Akut.
Folia Medica Indonesiana, Vol.49. The Comparison of Simvastatin and
Atorvastatin Efficacy in Lowering Lipid Profile and Apoliprotein -B of
Diabetic Dyslipidemia Patient. 3 July 2013.
Hedi R, Vincent H.S. Gan. Antikoagulan, Antitrombosit, Trombolitik, dan
Hemostatik. Farmakologi dan Terapi Edisi 4 FK UI. Jakarta: FK UI;
2003:747-761.
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, [Link].
Chronic Stable Angina, Unstable Angina, and Non-ST-Elevtion
Myocardial Infarction. In: Kasper DL, editors. Harison’s-Manual of
Medicine. New York: The Mc Graw-Hill Companies, Inc.; 2005.
Koda-Kimble MA, Alldredge BK, editors. Koda-Kimble and Youngs applied
therapeutics: the clinical use of drugs. 10th ed. Baltimore: Wolters
Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
National Cholesterol Education Program, NIH Publication No. 01-3670 May
2001.
Perki, 2015. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Edisi 3.
Ryden, Ariniego, et all. 1983. A Double-Blind Trial of Metoprolol in Acute
Myocardial Infarction — Effects on Ventricular Tachyarrhythmias. (N
Engl J Med. 1983; 308:614–8).
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Acute coronary syndromes. A
national clinical guideline. 2007.
Spinler SA, Denus SD. Acute Coronary Syndromes. In: Talbert RL, editors.
Pharmacotherapy-A Pathophysiologic Approach 7th ed. New York: The Mc
Graw-Hill Companies, Inc.; 2008.
TIM. Pharmaceutical Care untuk Pasien Penyakit Jantung Koroner: Fokus
Sindrom Koroner Akut. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan KLinik.
DITJEN BINFARKALKES: 2006.