ROOT CAUSE ANALYSIS
Analisisterhadap KTD: Kesalahan Pemberian Obat
Tim RCA:
Ketua : dr Andri
Anggota :1. dr Slamet
2. Apoteker
3. Tenagatekhniskefarmasian
4. Paramedis di PoliUmum
Diskripsi singkat kejadian:
Pada tanggal 19 Mei 2016 di Puskesmas X terdapat 4 orang pasien bernama
Ani, dimana ada nama Ani Sutrisna 65 Thn merupakan pasien rujuk balik
dari dokter THT (Dx : Rhinitis Alergi ) dan mendapat resep Prednisolon 5 mg
sehari 3 X, kemudianny. AniSaputra 70 Thn, setelahdiperiksadrSlamet di
Diagnosa DM danmendapatobatGlikazide 80 mg sehari 3X.
Penulisanidentitas di resepkeduanyaditulisdengannamaNy. Ani S.
KemudiandibagiankamarobatNy. AniSaputramendapatnomorantrian 205
danNyAniSutrisnamendapatnomorurut
[Link].
AnidisediakanolehRetno (Petugas CS yang
tidakmendapatkanpelatihanpenyediaanobat) padapukul 12.15
[Link] –
[Link] S
langsungmengambilobatdanpulangtanpakonfirmasiatautidakmendapatpenje
lasandaripetugas. Padasaatbersamaanadainsiden BALITA jatuhterpeleset di
KamarMandi,
SehinggaRetnosetelahmenyerahkanobatlangsungkeKamarMandiuntukmemb
ersihkanlantainya.
Faktor yang menjadipencetus (trigger):
1. PenulisanResep
- Identitastidaklengkap
2. Petugaspenyediaobattidaksesuaikompetensi
3. Padasaatbersamaanadainsiden lain
4. Tidakadapenjelasantentangcaraminumobat
5. Keluargapasienterburu-buru
6. Jumlahpasien yang banyak
Kronologikejadian:
Tgl 1 Juni 2017 drAndriKepalaPuskesmas X di panggilKepalaDinas
Karenaadalaporandari RS Daerah adapasien Coma dirawat di ICU
setelahmendapatkanterapidariPuskesmas X
DrAndrimembentuk Tim RCA untukmenindaklanjutikejadiantersebut
HariKamistgl 19 Mei 2016 merupakanhariPasaran,
sehinggajumlahpasien di Puskesmas X 235 orang, danterdapat 4
orang namaAni.
NyAniSutrisnadengan DX : Rhinitis Alergi, dengannomorantrian di
apotik 211, sedangkanNyAniSaputradengan DX : DM, nomorantrian di
apotik 205
PenyediaanobatNyAniSutrisnadanNyAniSaputradilakukanolehtenaga
cleaning Servis yang tidakpernahmendapatpelatihanpenyediaanobat
Padapukul 12.15 petugasmemanggilpasien a/n ny. Ani. S
Padasaatbersamaanterjadiinsidenbalitajatuhterpeleset di KM
karenalantailicin
Obatdiberikankepadapengantarpasienny. Ani S tanpapenjelasan,
karenapengantarpasienterburu-burumasukkerja
Petugas CS yang membantu di kamarobatbergegaske KM
untukmembersihkanlantai
Faktor-faktor yang terkaitdengankejadian:
a. Faktor-faktor yang terkaitlangsung:
Penulisanidentitas yang tidaklengkap
Petugas yang melayaniobattidaksesuaikompetensi
b. Faktor-faktor yang menunjangterjadinyakejadian:
Pasienbanyak
Pengantarpasien yang terburu-buru
Disaatbersamaanterjadiinsidenanak BALITA jatuhterpeleset di
KamarMandi
Analisisakarmasalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)
KesalahanP
emberianO
bat
Petugas memberikan
obat tidak sesuai dengan
identitas di resep Petugas tdk
melakukan
konfirmasi
identitas pasien
Penulisan
identitas tidak
lengkap
Pemberi Terdapat
layanan obat insiden di saat
tdk sesuai yang sama
Terdapat kompetensi
nama yang
sama Jumlah Pasien
banyak
Petugas Petugas belum
kamar obat melaksanakan
sibuk pelayanan obat
menyiapkan sesuai SOP
Dokter melayani
obat racikan
pasien tdk
sesuai SOP
Belum ada SOP
Rencanasolusi:
Membuat dan mensosialisasikan SOP penulisan resep ke petugas medik
Petugas kamar obat melakukan pengecekan minimal 2 identitas sebelum pemberian
obat
Monitoring SOP pemberian obat ke pasien
Analisa beban kerja dan uraian tugas petugas
Mengusulkan pelatihan pelayanan kefarmasian untuk petugas kamar obat yang
tidak kompeten
Melakukan pemberian informasi penggunaan obat ( PIO): dosis, cara pemakaian,
penyimpanan, tepat orang, frekuensi
Melengkapi SK dan SOP Puskesmas
ImplementasidanTindaklanjut:
1. Melaporkan ke Kepala Puskesmas
2. Membentuk Tim RCA
Pelaporan:
1. Membuat laporan ke Kepala Dinas
FMEA
Unit kerja:
Tim FMEA:
Peranmasing-masing ketua dananggota
Jadual kegiatantim:
Alur proses yang sekarang:
Identifikasi Failure modes:
Contoh: pelayananobat di Puskesmas
No Tahapankegiatanpadaalur Failure modes
proses
1 Menerimaresep Salah identitas
Reseptertukar
2 Membacaresep Reseptidakdapatdibaca
Salah membacaresep
Salah identitas
Salah menghitungumur
3 Telaahresep Salah menganalisisinternaksiobat
Dst
4 Menyiapkanobat Salah mengambilobat
Matriks FMEA:
N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat
o modes ab (occu (sev (dete (OxSx oruntu
rrenc erity ctabili D) kvalida
e) ) ty) si
Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:
Alur proses yang baru:
Pelaksanaan:
Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,
danpelaporan