Scribd
Unggah
253 tayangan1 halaman

Formulir Kode Biru ICU

Formulir ini digunakan untuk mencatat informasi pasien yang mengalami henti jantung atau pernapasan. Terdapat informasi dasar pasien seperti tanggal, jam, kondisi saat ditemukan, bantuan pernapasan yang diberikan, tindakan RJP yang dilakukan termasuk intubasi, urutan kegiatan seperti pemberian obat, hasil akhir, dan tanda tangan petugas.

Diunggah oleh

Tiur Poerba
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
253 tayangan1 halaman

Formulir Kode Biru ICU

Formulir ini digunakan untuk mencatat informasi pasien yang mengalami henti jantung atau pernapasan. Terdapat informasi dasar pasien seperti tanggal, jam, kondisi saat ditemukan, bantuan pernapasan yang diberikan, tindakan RJP yang dilakukan termasuk intubasi, urutan kegiatan seperti pemberian obat, hasil akhir, dan tanda tangan petugas.

Diunggah oleh

Tiur Poerba
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

RM 44

RSIA BUNDA SEJAHTERA


Jl. Raya Puri Agung No 3 [Link] Kab. STIKER PASIEN
Tangerang.
Telp. 021-5962790 Fax. 021-5963099

FORMULIR CODE BLUE


Tanggal : Jam : Tempat Kejadian : Yang menemukan: BB:

Kondisi saat ditemukan Henti jantung □ Ya □ Tidak


Pernafasan pasien Jika Ya, Tindakan : …………….……………….…………
□ Spontan □ Apnoe
Bantuan pernafasan RJP dilakukan oleh □ Dokter
□ Menggunakan bagging Mask □ Mouth To Mouth □ Perawat
Jam mulai RJP :
INTUBASI
□ Tidak □ Ya, Ukuran ETT : Oleh : □ Dokter :
Konfirmasi: □ Auskultasi □ Perawat :
□ SpO2
URUTAN KEGIATAN :
DC-Shock Joule
Epineprine mg

Cordaron mg
Atropine mg

Sedasi mg

Jam Keterangan

HASIL AKHIR
Meninggal □ Tidak □ Ya Jam :............. Dipindahkan ICU, Jam :.............
GCS Akhir: □ TD :.................. mmHg □ HR:.............x/mnt □ S: .......... oC □ RR: ..........x/mnt
Lampirkan Hasil EKG Terakhir.

Tanda Tangan Leader : ......................................... Tim Code Blue


1.
2.
Nama lengkap : ......................................... 3.

Anda mungkin juga menyukai