Scribd
Unggah
419 tayangan1 halaman

Surat Keterangan Melapor Kematian SKMK

Surat keterangan ini diterbitkan oleh Kepala Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan untuk melaporkan kematian seseorang berdasarkan laporan dari keluarga. Surat ini menyatakan detail identitas almarhum dan orang yang melapor serta tanggal kematian. Karena jenazah sudah dikuburkan, surat ini menggantikan Surat Keterangan Penyebab Kematian sebagai bukti melapor kematian.

Diunggah oleh

Shi Artha
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
419 tayangan1 halaman

Surat Keterangan Melapor Kematian SKMK

Surat keterangan ini diterbitkan oleh Kepala Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan untuk melaporkan kematian seseorang berdasarkan laporan dari keluarga. Surat ini menyatakan detail identitas almarhum dan orang yang melapor serta tanggal kematian. Karena jenazah sudah dikuburkan, surat ini menggantikan Surat Keterangan Penyebab Kematian sebagai bukti melapor kematian.

Diunggah oleh

Shi Artha
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN
Jl. Kemang Dalam III RT.004 RW.003 Telp.7196578
JAKARTA
Kode Pos. 12730

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)


Nomor ………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan Kota
Administrasi Jakarta Selatan telah menerima laporan dari :
Nama : …………………………………………………………
Tempat/[Link] : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………
Hubungan : Suami/ Istri/ Anak/ Orang Tua/ Saudara Kandung Almarhum *)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :


Nama : …………………………………………………………
Tempat/[Link] : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………
Tgl. Meninggal : …………………………………………………………
Waktu Meninggal : …………………………………………………………
Tempat Maninggal : …………………………………………………………

Sehubungan dengan jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan Penyebab
Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian (SKMK)
berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, …………………… 201…


KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN
MAMPANG PRAPATAN

dr. Tri Resopimiarti


NIP. 196108221989012002

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
2. Kepala Sudin Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Selatan

*)Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai