P E ME R I N TA H K AB UP AT E N N I AS U TA R A

DINAS KESEHATAN
U P T P US K E S M A S P E R A W AT A N PL U S L A H E W A
JL. SOEKARNO – BOLIA KELURAHAN PASAR LAHEWA

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 441/ /Yankes/2015

1. Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa
Kecamatan Lahewa Kabupaten Nias Utara :
a. N a m a : dr. DILA AFRIANI
b. NIP/NRPTT : 02.1.0055845
c. Pangkat/[Link] : -
d. Jabatan : Dokter PTT Pada UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa

Dengan ini menerangkan :

a. N a m a : KHAIRUN HAFIZH ZEGA
b. Tempat, tanggal lahir : Lahewa, 27 Juli 1994
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : -
f. Alamat : Jl. Bung Tomo Kel. Pasar Lahewa Kec. Lahewa Kab. Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami, yang bersangkutan ternyata berbadan :

SEHAT / TIDAK SEHAT. *)

2. Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

“Melengkapi berkas untuk melanjutkan pendidikan”.

Lahewa, 30 Desember 2015

An. Kepala UPT. Puskesmas Lahewa

Dokter Pemeriksa,

dr. DILA AFRIANI

NRPTT. 02.1.0055845

Catatan :
1. Tinggi Badan : 164 cm
2. Berat Badan : 55 kg
3. Gol. Darah : “O”
4. Telinga : Baik / Tidak Baik *)
5. Mata : Baik / Tidak Baik *)
6. Rontgen : Tidak Perlu / Perlu *)
7. Tekanan Darah : 110/70 MmHg

*) coret yang tidak perlu.

 P E ME R I N TA H K AB UP AT E N N I AS U TA R A
DINAS KESEHATAN
U P T P US K E S M A S P E R A W AT A N PL U S L A H E W A
JL. SOEKARNO – BOLIA KELURAHAN PASAR LAHEWA

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 441/ /Yankes/2015

1. Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa
Kecamatan Lahewa Kabupaten Nias Utara :
a. N a m a : dr. ERWAN AHMAD DESANDRA
b. NIP/NRPTT : 02.1.0055844
c. Pangkat/[Link] :-
d. Jabatan : Dokter Pada UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa

Dengan ini menerangkan :

a. N a m a : HANATI ZALUKHU, [Link]
b. Tempat, tanggal lahir : Dahana, 06 November 1972
c. Jenis Kelamin : Pria
d. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
e. Alamat : Desa Afia Kec. Lahewa Kab. Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami, yang bersangkutan ternyata berbadan :

SEHAT / TIDAK SEHAT. *)

2. Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

Melengkapi berkas untuk mengikuti Diklat Pengawas Sekolah Tingkat SD.

Lahewa, 03 September 2015

An. Kepala UPT. Puskesmas Lahewa

Dokter Pemeriksa,

dr. ERWAN AHMAD DESANDRA

NRPTT. 02.1.0055844

Catatan :
1. Tinggi Badan : 157 cm
2. Berat Badan : 55 kg
3. Gol. Darah : “B”
4. Telinga : Baik / Tidak Baik *)
5. Mata : Baik / Tidak Baik *)
6. Rontgen : Tidak Perlu / Perlu *)
7. Tekanan Darah : 110/80 MmHg

*) coret yang tidak perlu.

 P E ME R I N TA H K AB UP AT E N N I AS U TA R A
DINAS KESEHATAN
U P T P US K E S M A S P E R A W AT A N PL U S L A H E W A
JL. SOEKARNO – BOLIA KELURAHAN PASAR LAHEWA

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 441/ /Yankes/2015

1. Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa
Kecamatan Lahewa Kabupaten Nias Utara :
a. N a m a : dr. FERONIKA SIHOMBING
b. NIP/NRPTT : 19790323 201001 2 025
c. Pangkat/[Link] : Penata, III/c
d. Jabatan : Dokter Pada UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa

Dengan ini menerangkan :

a. N a m a : DENI SATRIA
b. Tempat, tanggal lahir : Sibolga, 6 Juli 1992
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : CPNS
f. Alamat : Desa Tefao Kec. Lahewa Timur Kab. Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami, yang bersangkutan ternyata berbadan :

SEHAT / TIDAK SEHAT. *)

2. Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

Melengkapi berkas untuk mengikuti Diklat Prajabatan Golongan II Pemerintah Kabupaten
Nias Utara.

Lahewa, 04 Juni 2015

An. Kepala UPT. Puskesmas Lahewa

Dokter Pemeriksa,

dr. FERONIKA SIHOMBING

NIP. 19790323 201001 2 025

Catatan :
1. Tinggi Badan : 168 cm
2. Berat Badan : 65 kg
3. Gol. Darah : “O”
4. Telinga : Baik / Tidak Baik *)
5. Mata : Baik / Tidak Baik *)
6. Rontgen : Tidak Perlu / Perlu *)
7. Tekanan Darah : 110/70 MmHg

*) coret yang tidak perlu.

 PEMERINTAH K ABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PERAWATAN PLUS
LAHEWA
JL. SOEKARNO – BOLIA KELURAHAN PASAR LAHEWA

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 441/ /Yankes/2015

1. Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara :
a. N a m a : dr. ERWAN AHMAD DESANDRA
b. NIP/NRPTT : 02.1.0055844
c. Pangkat/[Link] : -
d. Jabatan : Dokter PTT Pada UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa
Dengan ini menerangkan :
a. N a m a : BERKAT SAROFATI GULO
b. Tempat, tanggal lahir : Fadorotureloto, 21 Juni 1998
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Pekerjaan : Pelajar
e. Alamat : Desa Balefadorotuho Kec. Lahewa Kab. Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami, yang bersangkutan ternyata berbadan :

SEHAT / TIDAK SEHAT. *)

2. Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

Melengkapi berkas untuk mengikuti Seleksi Duta Pariwisata.

Lahewa, 29 September 2015

An. Kepala UPT. Puskesmas Lahewa

Dokter Pemeriksa,

dr. ERWAN AHMAD

DESANDRA
NRPTT. 02.1.0055844

Catatan :
1. Tinggi Badan : 169 cm
2. Berat Badan : 59 kg
3. Gol. Darah : “O”
4. Telinga : Baik / Tidak Baik *)
5. Mata : Baik / Tidak Baik *)
6. Rontgen : Tidak Perlu / Perlu *)
7. Tekanan Darah : 110/70 MmHg

*) coret yang tidak perlu.

PEMERINTAH K ABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PERAWATAN PLUS
LAHEWA
JL. SOEKARNO – BOLIA KELURAHAN PASAR LAHEWA

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 441/ /Yankes/2016

1. Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara :
a. N a m a : dr. ERWAN AHMAD DESANDRA
 b. NIP/NRPTT : 02.1.0055844
c. Pangkat/[Link] :-
d. Jabatan : Dokter PTT Pada UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa
Dengan ini menerangkan :
a. N a m a : LUTER LASE
b. Tempat, tanggal lahir : Tuhezukhu, 09 Oktober 1998
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : Desa Ombolata Kec. Lahewa Kab. Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami, yang bersangkutan ternyata berbadan :

SEHAT / TIDAK SEHAT. *)

2. Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

Melengkapi berkas untuk Pendataan Depot Air Galon Aqua.

Lahewa, 09 Februari 2016

An. Kepala UPT. Puskesmas Lahewa

Dokter Pemeriksa,

dr. ERWAN AHMAD

DESANDRA
NRPTT. 02.1.0055844

Catatan :
1. Tinggi Badan : 163 cm
2. Berat Badan : 61 kg
3. Gol. Darah : “O”
4. Telinga : Baik / Tidak Baik *)
5. Mata : Baik / Tidak Baik *)
6. Rontgen : Tidak Perlu / Perlu *)
7. Tekanan Darah : 110/70 MmHg

*) coret yang tidak perlu.

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN PLUS
LAHEWA UPT PUSKESMAS
DINKES JL. KESEHATAN-BOLIA KEL. PASAR LAHEWA PERAWATAN
KAB. NIAS UTARA Kode Pos 22853 PLUS LAHEWA

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 441/ /Yankes/2016

1. Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara :
a. N a m a : AMRAN GULO
b. NIP/NRPTT : 196609051989021002
c. Pangkat/[Link] : Penata Muda TK.I, III/b
d. Jabatan : Plt. Kepala UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa
Dengan ini menerangkan :
a. N a m a : GABRIELA ABDIATI LAHAGU
b. Tempat, tanggal lahir : Tangerang, 28 Agustus 2001
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : Pelajar
e. Alamat tinggal : Desa Iraonolase Kec. Lahewa Kab. Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami, yang bersangkutan ternyata berbadan :

SEHAT / TIDAK SEHAT. *)
2. Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

“Melengkapi Berkas untuk mengikuti kontes Duta Wisata”

Lahewa, 15 Agustus 2016

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Lahewa

AMRAN GULO
Nip. 196609051989021002

Catatan :
1. Tinggi Badan : 141 cm
2. Berat Badan : 58 kg
3. Gol. Darah : “-“
4. Telinga : Baik / Tidak Baik *)
5. Mata : Baik / Tidak Baik *)
6. Rontgen : Tidak Perlu / Perlu *)
7. Tekanan Darah : 110/70 MmHg
*) coret yang tidak perlu.

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN PLUS
LAHEWA UPT PUSKESMAS
DINKES JL. KESEHATAN-BOLIA KEL. PASAR LAHEWA PERAWATAN
KAB. NIAS UTARA Kode Pos 22853 PLUS LAHEWA

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 441/ /Yankes/2016

1. Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara :
a. N a m a : dr. ALEXSIUS HALIM
b. NIP/NRPTT :-
c. Pangkat/[Link] : -
d. Jabatan : Dokter PTT UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa
Dengan ini menerangkan :
a. N a m a : Asdar Baeha
b. Tempat, tanggal lahir : Afulu 24 Desember 1976
c. Jenis Kelamin : perempuan
d. Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga
e. Alamat tinggal : Desa MUAWO

Menurut pemeriksaan kami, yang bersangkutan ternyata berbadan :

SEHAT / TIDAK SEHAT. *)

2. Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

Mengikuti Diklat Teknis Substantif PENYULUHAN aGAMA

Lahewa, 07 November 2016

An. Kepala UPT. Puskesmas Lahewa

Dokter Pemeriksa,

dr. ALEXSIUS HALIM

 Catatan :
1. Tinggi Badan : 147 cm
2. Berat Badan : 64 kg
3. Gol. Darah : “O“
4. Telinga : Baik / Tidak Baik *)
5. Mata : Baik / Tidak Baik *)
6. Rontgen : Tidak Perlu / Perlu *)
7. Tekanan Darah : 12O/70 MmHg
*) coret yang tidak perlu.
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN PLUS
LAHEWA UPT PUSKESMAS
DINKES JL. KESEHATAN-BOLIA KEL. PASAR LAHEWA PERAWATAN
KAB. NIAS UTARA Kode Pos 22853 PLUS LAHEWA

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 441/ /Yankes/2016

1. Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara :
a. N a m a : dr. ALEXSIUS HALIM
b. NIP/NRPTT :-
c. Pangkat/[Link] : -
d. Jabatan : Dokter PTT UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa
Dengan ini menerangkan :
a. N a m a : SRINORA FERA YENI ZEGA
b. Tempat, tanggal lahir : Lawira Satua, 23 November 1987
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : PNS
e. Alamat tinggal : Desa Iraonolase Kec. Lahewa Kab. Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami, yang bersangkutan ternyata berbadan :

SEHAT / TIDAK SEHAT. *)

2. Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

“Melengkapi Berkas untuk Pengurusan SIK Perawat”

Lahewa, 29 November 2016

An. Kepala UPT. Puskesmas Lahewa

Dokter Pemeriksa,

dr. ALEXSIUS HALIM

Catatan :
1. Tinggi Badan : 156 cm
2. Berat Badan : 70 kg
3. Gol. Darah : “O“
4. Telinga : Baik / Tidak Baik *)
5. Mata : Baik / Tidak Baik *)
6. Rontgen : Tidak Perlu / Perlu *)
7. Tekanan Darah : 120/80 MmHg
*) coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN PLUS
LAHEWA UPT PUSKESMAS
DINKES JL. KESEHATAN-BOLIA KEL. PASAR LAHEWA PERAWATAN
KAB. NIAS UTARA Kode Pos 22853 PLUS LAHEWA

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 441/ /Yankes/2017

1. Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa, dengan ini
menerangkan :
a. N a m a : dr. ALEXSIUS HALIM
b. NIP/NRPTT : -
c. Pangkat/[Link] : -
d. Jabatan : Dokter PTT UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa
Dengan ini menerangkan :
a. N a m a : STEVANNY
b. Tempat, tanggal lahir : Lahewa, 11 februari 1989
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Alamat tinggal : Jl. Sukarno No. 83 Kec. Lahewa Kab. Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami, yang bersangkutan ternyata berbadan :

SEHAT / TIDAK SEHAT. *)

2. Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

“Untuk Kelengkapan Berkas”

Lahewa, 13 Maret 2017

An. Kepala UPT. Puskesmas Lahewa

Dokter Pemeriksa,

dr. ALEXSIUS HALIM

Catatan :
1. Tinggi Badan : 154 cm
2. Berat Badan : 68 kg
3. Gol. Darah : “O”
4. Telinga : Baik / Tidak Baik *)
5. Mata : Baik / Tidak Baik *)
6. Rontgen : Tidak Perlu / Perlu *)
7. Tekanan Darah : 110/70 MmHg
*) coret yang tidak perlu.

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN PLUS
LAHEWA UPT PUSKESMAS
DINKES JL. KESEHATAN-BOLIA KEL. PASAR LAHEWA PERAWATAN
KAB. NIAS UTARA Kode Pos 22853 PLUS LAHEWA

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 441/ /Yankes/2017
 1. Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa, dengan ini
menerangkan :
a. N a m a : dr. Melli Rizki Putri
b. NIP/NRPTT :-
c. Pangkat/[Link] : -
d. Jabatan : Dokter PTT UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa
Dengan ini menerangkan :
a. N a m a : Mariana Zega
b. Tempat, tanggal lahir : Aramo, 23 Juli 1987
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : wiraswasta
e. Agama : Kristen Protestan
f. Alamat tinggal : Jalan Kihajar Dewantara Kec. Lahewa Kab. Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami, yang nama tersebut di atas benar sakit dan telah berobat di UPT Puskesmas
Perawatan Plus Lahewa, dengan diagnosa Trauma Muskuloskelektal. Surat keterangan sakit ini berlaku
Tanggal sd Desember 2017
2. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Lahewa, 16 Desember 2017

An. Kepala UPT. Puskesmas Lahewa

Dokter Pemeriksa,

dr. Melli Rizki Putri