LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
(INFORM CONSENT)
Perilaku Merokok di Kalangan Santriwan
Di Pondok Pesantren Al Jihad
Dengan hormat,
Kami adalah tim peneliti dari Fakultas Kesehatan Universitas Nahdlatul
Ulama Surabaya. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui Perilaku merokok di
kalangan Santriwan Pondok Pesantren Al Jihad Surabaya.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Saudara untuk
menjadi responden dalam penelitian ini. Partisipasi saudara dalam penelitian ini
bersifat bebas untuk menjadi responden atau menolak tanpa ada sanksi apapun.
Jika Saudara bersedia menjadi responden, silahkan Saudara mengisi formulir ini
dan saya memohon kesediaan Saudara untuk mengisi lembar kuesioner saya
dengan jujur apa adanya.
Nama Responden :
Usia :
Saya menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian yang
dilaksanakan oleh
saudari :
Nama :
Kerahasiaan informasi dan identitas saudara dijamin oleh peneliti dan tidak akan
disebar
luaskan baik melalui media massa atau pun elektronik.
Surabaya, ........…….. 2018
................................
KISI-KISI KUESIONER
Perilaku Merokok di Kalangan Mahasiswa Universitas
Diponegoro
No Kisi –kisi Pengembangan
1. Definisi Perokok Definisi Perokok
Faktor-faktor merokok
2. Kandungan atau Zat atau kandungan dari rokok yang berbahaya
zat kimia rokok Cara kerja zat tersebut
3. Dampak/ Akibat Dampak merokok bagi kesehatan
Dampak merokok bagi lingkungan sekitar
4. Regulasi tentang Undang-Undang yang mengatur larangan
larangan merokok seperti kawasan larangan merokok
merokok
IDENTITAS RESPONDEN
1. Nomor Responden :
2. Nama :
3. Alamat asal :
4. No. kamar :
5. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki (dilingkari salah satu)
2. perempuan
6. Usia : (tahun)
7. Uang saku per bulan :
8. Fakultas :
9. Jurusan/semester :
[Link]
Petunjuk Pengerjaan: Pilihlah jawaban yang sesuai menurut anda dengan
melingkri jawaban.
1. Orang yang menghisap rokok secara langsung disebut ?
a. Perokok aktif
b. Perokok pasif
2. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang
yang sedang merokok dan ikut menghirup asap rokok tersebut disebut?
a. Perokok aktif
b. Perokok pasif
3. Menurut kamu, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang
berbahaya ?
A. Ya B. Tidak
4. Apakah kamu tahu zat kimia berbahaya yang terapat dalam rokok?
A. Tahu [Link]
nomer 5 -7 : Pilihlah jawaban yang ada ketahui (boleh lebih dari satu )
5. Menurut kamu, zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya
untuk kesehatan?
1. Tar
2. Karbon monoksida
3. Nikotin
4. Benzene
5. Hidrogen sianida
6. Benzaldehid
7. Tidak tahu
8. Lainnya
6. Zat apakah yang ada di dalam rokok yang dapat membuat kecanduan?
1. Tar
2. Karbon monoksida
3. Nikotin
4. Benzene
5. Tidak tahu
6. Lainnya
7. Zat apakah yang ada di dalam rokok yang dapat mengikat hemoglobin
dalam darah?
1. Karbon monoksida
2. Oksigen
3. Karbon dioksida
4. Nikotin
5. Tidak tahu
6. Lainnya
nomer 8 - 10 : Pilihlah salah satu jawaban yang tepat
8. Menurut kamu, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan?
[Link] b. Tidak
9. Berbahaya bagi kesehatan siapa?
a. Perokok itu sendiri
b. Orang di sekitar perokok tersebut
c. Perokok dan orang di sekitar perokok
10. Menurut kamu, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan
rokok pada orang disekitar perokok?
a. Lebih kecil risikonya dari perokok.
[Link] risikonya dengan perokok
c. Lebih besar risikony dari perokok
11. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh
rokok? (jawaban boleh lebih dari satu)
1. Asma
2. Penyakit jantung
3. Pikun
4. Kanker paru
5. TBC Paru
6. Pengeroposan tulang
7. Bronkhitis
8. Kanker mulut
9. Lainnya
12. Apakah kamu mengetahui Undang-Undang yang mengatur tentang
kawasan larangan merokok ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
13. Apakah kamu mengetahui apa saja tempat yang masuk dalam kawasan
dilarangan merokok ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
(Jika tahu , lanjutkan ke nomor selanjutnya )
nomer 14 : Pilihlah jawaban yang ada ketahui (boleh lebih dari satu )
14. Sebutkan apa saja yang termasuk dalam kawasan dilarang merokok ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
1. sarana kesehatan
2. tempat kerja
3. tempat proses belajar mengajar
4. arena kegiatan anak
5. tempat ibadah
6. angkutan umum
7. Lainnya
15. Apakah lingkungan pondok pesantren merupakan salah satu kawasan
dilarang merokok ?
a. Ya
b. Tidak
B. BELIEVE
Petunjuk Pengisian: Berilah tanda cek (X) pada jawaban yang tersedia,
dengan ketentuan
- Yakin : Apabila jawaban sesuai dengan keyakinan Anda
- Ragu-ragu : Apabila Anda belum terlalu yakin
- Tidak yakin : Apabila tidak sesuai dengan keyakinan Anda
1. Dengan tidak merokok kesehatan paru-paru saya akan lebih baik.
1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin
2. Dengan merokok zat kimia bahaya dalam rokok akan masuk ke tubuh
saya
1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin
3. Dengan merokok saya akan merasa ketagihan dan ingin merokok lagi.
1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin
4. Dengan tidak merokok kesehatan orang disekitar saya akan lebih baik.
1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin
5. Dengan merokok, bahan kimia seperti nikotin akan membahayakan
tubuh saya.
1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin
6. Dengan tidak merokok, aliran darah saya akan lebih baik.
1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin
7. Dengan merokok, orang disekitar saya memiliki risiko yang lebih
besar terkena penyakit jantung.
1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin
8. Dengan tidak merokok, umur saya akan lebih panjang.
1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin
9. Dengan tidak merokok di kampus, berarti saya telah mentaati
peraturan yang ada.
1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin
10. Dengan merokok dapat membahayakan diri sendiri dan juga orang
orang-orang yang ada disekitar saya.
1. Yakin 2. Ragu-ragu. 3. Tidak Yaki
C. SIKAP
Petunjuk pengerjaan :
pilihlah salah satu dari jawab yang tersedia dan beerilah tanda cek (X)
dengan ketentuan:
- Setuju : jika pertanyaan sangat sesuai dengan anda
- Tidak setuju : jika pertanyaan sangat tidak sesuai dengan
anda
- Ragu-ragu : jika jawaban anda masih ragu-ragu terhadap
pertanyaan tersebut
1. Bagaimana pendapat anda jika dilakukan sosialisi bahaya merokok di
pondok pesantren?
1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu
2. Bagaimana pendapat anda jika ada kawasan tanpa asap rokok di areal
pondok pesantren ?
1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu
3. Sebagai seorang santri saya akan mendukung larangan merokok di area
pondok pesantren?
1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu
4. Apakah anda setuju jika ada yang menegur santri yang merokok?
1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu
5. Kandungan rokok terdapat zat yang berbahaya
1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu
6. Merokok bisa menyebabkan penyakit TBC
1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu
7. Rokok bisa menyebabkan kecanduan?
1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu
8. Merokok dapat berdampak negatif pada diri sendiri?
1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu
9. Merokok dapat berdampak negatif pada orang lain?
1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu
10. Bagaimana pendapat anda jika santri yang merokok diberi sanksi yang
tegas?
1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu
11. Bagaimana pendapat anda jika kebutuhan dan keinginan merokok diganti
dengan mengkonsumsi permen?
1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu
12. Bagaimana pendapat anda jika dalam satu minggu santri dilarang
merokok?
1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu
13. Merokok dapat merusak hubungan dengan orang yang tidak merokok?
1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu
D. PERILAKU
Petunjuk Pengerjaan: Pilihlah jawaban yang sesuai menurut anda dengan
melingkri jawaban.
1. Apakah Anda merokok?
a. Ya
b. Tidak
2. Pada saat usia berapa Anda mulai merokok?
a. Kurang dari 10 tahun
b. Lebih dari 10 tahun
3. Sudah berapa lama Anda merokok?
a. Kurang dari 1 tahun
b. Lebih dari 1 tahun
4. Alasan anda merokok?
a. Iseng
b. Penasaran/coba-coba
c. Melihat orang lain merokok
d. Diajak teman/dipaksa
e. Agar terlihat dewasa/keren
f. Agar terlihat seperti tokoh idola
g. Lainnya
5. Siapa yang pertama kali mempengaruhi Anda untuk merokok?
[Link] ada
b. Orang tua
c. Saudara
d. Teman
e. Kakak/adik
f. Iklan
g. Lainnya
6. Respon Orang Tua Anda ketika Anda merokok?
a. Membiarkan saya
b. Memarahi saya
c. Lainnya
7. Pada saat kondisi seperti apa yang membuat anda merokok? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Saat merasa gugup/menghilangkan ketegangan
b. Saat mulut terasa tidak enak
c. Saat santai/iseng
d. Saat melihat orang merokok
e. Lainnya
8. Dimana biasanya anda merokok? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Di rumah
b. Di pondok
c. Di tempat teman
d. di kampus
e. Lainnya,
9. Kapan biasanya anda merokok?
1. Pagi hari
2. Setelah makan
3. Setiap ada kesempatan
10. Berapa banyak batang rokok yang anda habiskan setiap hari (rata-rata)
a. 1-10 batang
b. 11-20 batang
c. 21-30 batang
d. Lainnya
11. Pernahkan Anda merasakan gejala/sakit pada saat Anda merokok?
a. Ya
b. Tidak
12. Jika ya apa yang Anda rasakan?
1. Nyeri dada
2. Batuk-batuk
3. Sesak nafas
4. Lainnya
13. Apakah anda pernah mencoba berhenti tidak merokok?
1. Ya 2. Tidak
14. Jika iya apa alasannya?
1. Menjaga Kesehatan
2. Menimbulkan Polusi Udara
3. Lain-lain
15. Apakah Anda pernah merokok di Kawasan Bebas Asap Rokok?
a. Ya
b. Tidak