FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER

IKATAN APOTEKER INDONESIA

KepadaYth
Ketua PC IAI Kabupaten Bandung

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut :

A. DATA PEMOHON
Nomor KTP : 3204095705920001
No KTA Nasional : 17051992025534
NamaLengkap : Ayu Nurfitria Rahmi
Gelar : [Link]., Apt
Tempat, Tgl lahir : Bandung, 17 Mei 1992
Alamat : Komplek Permata Kopo Blok B No.9
Desa/Kelurahan : Sayati
Kecamatan : Margahayu
Kab/Kota : Kabupaten Bandung
Provinsi : Jawa Barat
Handphone : 081323535430
E-mail : ayunurfitriarahmi@[Link]
No. STRA : 19920517/STRA-UNJANI/2015/242452
Masa Berlaku s/d - : 17 Mei 2020
No Sertifikat Kompetensi : 13.1408/[Link]/ X/ 2015
Masa Berlaku s/d - : 17 Mei 2020

B. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana : Apotek Fitrah
Alamat Lengkap : Jalan Terusan Soreang-Cipatik No. 103
Desa/Kelurahan : Parung Serab
Kecamatan : Soreang
Kab/Kota : Kab. Bandung
Provinsi : Jawa Barat

Praktik SIPA untuk mengurus SIA, Penanggung Jawab Ruang Farmasi di Klinik, dan
Apoteker Penanggung Jawab Ruang Farmasi di Rumah Sakit *)
Bidang

Praktik Pelayanan kefarmasian lainnya di : RS, Klinik, Puskesmas dan

Apotek *)

Perbekalan farmasi di : Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah, Industri

Farmasi, Industri Obat Tradisional, Industri Kosmetika dan Distribusi *)

Status Milik Milik

Kepemilikan Sendiri Pihak Lain
Sarana

PO 002/[Link]/1418/IX/2016Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1. Fotokopi KTP/Surat Keterangan Domisili

2. Fotokopi KTA/Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3. Fotokopi STRA yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
4. Fotokopi SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
5. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku (jika ada)
6. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B) : tidak akan melanggar Kode Etik, Pedoman
Disiplin, dan PO
7. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2), yang terdiri dari :
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan sistem gilir
kerja
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau
c. Izin/Kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai penanggung
jawab sarana)
8. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik sarana (bagi Apoteker dengan modal
milik pihak lain / investor)
9. Surat Pernyataan tidak bekerja di sarana produksi (Industri Farmasi) dan distribusi (PBF), untuk
pemohon SIPA di pelayanan kefarmasian
10. Konfigurasi Imbalan dan Jasa Sebagai Apoteker Penanggungjawab/Pratik *)
11. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang dimana anggota berasal yang ditujukan ke Pengurus
Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal
dari luar kab/kota setempat).
12. Daftar Tilik Verifikasi Instrumen Praktik Pada Fasilitas Pelayanan Farmasi

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terimakasih

Bandung, 27 Agustus 2017

Pemohon,

Ayu Nurfitria Rahmi, [Link]., Apt

PO 002/[Link]/1418/IX/2016Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker

 SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB (SP2B)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Ayu Nurfitria Rahmi
No. Anggota IAI Nasional : 17051992025534
Tempat, Tanggal lahir : Bandung, 17 Mei 1992
Alamat (Sesuai KTP) : Komplek Permata Kopo Blok B No.9
Dengan ini saya menyatakan :
1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan
Peraturan Organisai
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan
peraturan organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.
Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh dalam bidang (pilih
salah satu) :
 Penanggungjawab Pelayanan Kefarmasian di (Apotek, Klinik, dan Rumah Sakit) *
 Praktik Pelayanan Kefarmasian di (Apotek/Klinik/Puskesmas/Rumah Sakit)*
 Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri Obat
Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor)*
 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (Peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan
dari siapapun.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati

Bandung, 27 Agustus 2017

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

Ismantoro Sulaeman, [Link]., Apt

*Pilih salah satu pelayanan kefarmasian

PO 002/[Link]/1418/IX/2016Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker

 SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Apoteker :

Nama lengkap : Ayu Nurfitria Rahmi
No. Anggota IAI Nasional : 17051992025534
Tempat, Tanggal lahir : Bandung, 17 Mei 1992
Alamat (Sesuai KTP) : Komple Permata Kopo Blok B No. 9
Dengan sebenar benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
sebanyak..........dokumen, dengan uraian sebagai berikut :

Nama Sarana dan Alamat Praktik

No No SIPA Jenis Praktik*) Jam Praktik
Apoteker

Dokumen SIPA terlampir

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bandung, 27 Agustus 2017

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

Ismantoro Sulaeman, [Link]., Apt

*) Jenis Praktik

 Penanggungjawab dan praktik pelayanan kefarmasian (Apotek/ Klinik/Rumah Sakit*)

 Praktik Pelayanan Kefarmasian (Apotek/Klinik/ Puskesmas/Rumah Sakit*)
 Praktik Perbekalan di Instalasi Pemerintah/Industri/Distributor*)
 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (Peneliti)*

PO 002/[Link]/1418/IX/2016Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama Lengkap : Ayu Nurfitria Rahmi
No. Anggota IAI Nasional : 17051992025534
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 17 Mei 1992
Alamat (Sesuai KTP) : Komplek Permata Kopo Blok. B No. 9
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek tempat saya akan melaksanakan
praktik kefarmasian.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Bandung, 27 Agustus 2017

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

Ayu Nurfitria Rahmi, [Link]., Apt

PO 002/[Link]/1418/IX/2016Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker

 SURAT PERNYATAAN IZIN /KERJASAMA*)
PEMANFAATAN SARANA DAN PRASARANA

Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari penanggungjawab

sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik / penanggungjawab sarana)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Haris Riswandi
No. KTP : 3204381105790008
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 4 September 1979
Alamat (sesuai KTP) : Perum Soreang Residence Blok C1 No.6

Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.

2. Nama Lengkap : Ayu Nurfitria Rahmi

No. KTP : 3204095705920001
No Anggota IAI Nasional : 17051992025534
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 17 Mei 1992
Alamat (Sesuai KTP) : Koplek Permata Kopo Blok B No. 9
Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.

Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*) PIHAK KEDUA
dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian

(Jika ada klausal lain dapat ditambahkan)

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bandung, 27 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai Rp. 6.000,- Materai Rp. 6.000,-

Ayu Nurfitria Rahmi, [Link]., Apt Haris Riswandi

PO 002/[Link]/1418/IX/2016Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BEKERJA DI FASILITAS PRODUKSI DAN DISTRIBUSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Ayu Nurfitria Rami
No. Anggota IAI Nasional : 17051992025534
Tempat, Tanggal lahir : Bandung, 17 Mei 1992
Alamat (Sesuai KTP) : Komplek Permata Kopo Blok. B No.9

`Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak bekerja/praktik di fasilitas produksi (Industri Farmasi)
dan distribusi farmasi (PBF)`

Saya bersedia menerima sanksi apabila dikemudian hari diketahui, bahwa surat pernyataan ini tidak benar.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan
dari siapapun.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati

Bandung, 27 Agustus 2017

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

Ismantoro Sulaeman, [Link]., Apt

PO 002/[Link]/1418/IX/2016Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker

 KONFIGURASI IMBALAN DAN JASA SEBAGAI APOTEKER
PENANGGUNGJAWAB/PRAKTIK *)

Nama lengkap : Ayu Nurfitria Rahmi

No. Anggota IAI Nasional : 17051992025534
Anggota Cabang : IAI Kab Bandung
Nama Fasilitas : Apotek Fitrah
Alamat Fasilitas : Jalan Raya Soreang – Cipatik No 103
No. Izin Fasilitas :
Nama Pimpinan : Haris Riswandi

Mulai berlaku : 27 Agustus 2017 s/d 16 Juli 2020

Sebagai berikut :
Imbalan pokok sebesar : 2.500.000 per bulan
Tunjangan Transportasi : 30.000 per hadir
Tunjangan Hari Raya : 1 kali imbalan pokok
Tunjangan Penanggungjawab*) : 500.000 per bulan

Catatan

*Pilih salah satu

Bandung, 27 Agustus 2017

Pimpinan Fasilitas Yang Menyatakan

( Haris Riswandi) ( Ayu Nurfitria R, [Link]., Apt )

IKATAN APOTEKER INDONESIA

PENGURUS CABANG KABUPATEN BANDUNG
Menyetujui

(......................................................)

PO 002/[Link]/1418/IX/2016Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker

 MATRIK JADWAL PRAKTIK

Bahwa saya,
Nama Apoteker : Ayu Nurfitria Rahmi
NA IAI Nasional : 17051992025534
Bergabung di Cabang : Kab. Bandung

Identitas Fasilitas
Nama Fasilitas : Apotek Fitrah
Alamat Fasilitas : Jalan Raya Soreang-Cipatik Nomor 103

Sebagai : Apoteker Penanggungjawab

Total Pelayanan : 36 jam / minggu

Hari /
Senin Selasa Rabu Kamis Jum`at Sabtu Minggu
Waktu
SIPA 1 14.30 – 19.30 14.30 – 19.30 14.30 – 19.30 14.30 – 19.30 14.30 – 19.30 14.30 – 19.30

SIPA 2

Mengetahui, Bandung, 27 Agustus 2017

Pengurus Cabang [Link] Yang Menyatakan,

( ..............................................) ( Ayu Nurfitria Rahmi, [Link]., Apt)

DAFTAR CHEKLIST PERSYARATAN REKOMENDASI

PO 002/[Link]/1418/IX/2016Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker

Nama Fasilitas : Mama Suradinata
Alamat : Jalan Bojong Malaka-Kerenceng, Kec. Baleendah, Kab bandung
Nama Apoteker : Ismantoro Sulaeman

Keadaan
No KelengkapanDokumen Ada Tidak
Ada
1 Fotokopi KTP/Surat Keterangan Domisili
2 Fotokopi KTA/Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3 Fotokopi STRA yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
4 Fotokopi SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
5 Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku (jika ada)
Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B) : tidak akan melanggar Kode Etik,
6
Pedoman Disiplin, dan PO
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan
sistem gilir kerja
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau
c. Izin/Kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
penanggung jawab sarana)
Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik sarana (bagi Apoteker
7
dengan modal milik pihak lain / investor)
Surat Pernyataan tidak bekerja di sarana produksi (Industri Farmasi) dan distribusi
8
(PBF), untuk pemohon SIPA di pelayanan kefarmasian
9 Konfigurasi Imbalan dan Jasa Sebagai Apoteker Penanggungjawab/Pratik *)
Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang dimana ang gota berasal yang
10 ditujukan ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan
dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal dari luar kab/kota setempat).
11 Daftar Tilik Verifikasi Instrumen Praktik Pada Fasilitas Pelayanan Farmasi

TIM VERIFIKASI CABANG

........................................

PO 002/[Link]/1418/IX/2016Tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker