SURAT PERINTAH TUGAS

No : 06 / Adm – RSCM / SPT / III - 18

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Acholder TP Sirait, SpOG [Link]

Jabatan : Direktur
Instalansi / Organisasi : RS. Charis Medika

Dengan ini menugaskan yang namanya tersebut di bawah ini,

Nama : Imelda
Jabatan / Profesi : Adminitrasi
Instalansi / Organisasi : RS. Charis Medika

Sebagai penanggung jawab Pencatatan dan Pelaporan Materna dan Perinatal di RS Charis
Medika

Demikianlah surat ini kami sampaikan, Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Batam, 5 Maret 2018

Mengetahui,

Dr. Acholder TP Sirait, SpOG [Link]

Direktur

Kepada Yth,
HRD Manager
PT. Team Metal
Di
Tempat

No : 007 / Adm – RSCM / I - 10

Hal : Pemberitahuan

Up : Ibu. Erni

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Martina

Jabatan : Dokter Umum

Nama yang tersebut di bawah ini :

Nama : Tn. Liston Nababan

Perusahaan : Team Metal
No Badge : SLV – 1790 / P

Memberitahukan bahwa pasien yang tersebut diatas telah mendaparkan pelayanan kesehatan pada
tgl :
 22 Desember 2009
o Keluhan “ badan terasa meriang, flu, batuk,pilek ” dialami pasien ± 2hari ini setelah
memegang ayam yang telah mati, TD:170/90mmHg, T: 37`C
o Therapy : Nipedipin , Captopril, Flutamol, Cipro, Ambroxol
o Diagnosa : Suspect Flu Burung + Hipertensi grade II
o Di berikan MC
 24 Desember 2009
o Kontrol ulang “ keluhan berkurang ”
o Therapy : Flutamol, Cipro, Vit C
o Diagnosa : Kontrol ulang Susp. Flu Burung
o Di berikan MC
 5 Januari 2010
o Kontrol ulang “ keluhan berkurang ”
o Dilakukan pemeriksaanfisik, spt :
 Kepala : d.b.n
 Leher : d.b.n
 Thorax : d.b.n
 Abdomen : d.b.n
 TD : 130/70mmHg
 HR : 88X/i
 RR : 20X/i
 T : 36.5`C
Kesimpulan :

1. Pasien dalam keadaan sehat setelah mendapatkan perawatan medis

2. Pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasa
 3. Penyakit ini tidak akan tertular karena pasien telah mendapatkan perawatan dari Tim
Medis.

Demikianlah surat pemberitauan ini saya sampaikan untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya

Hormat saya,

dr. martina
Dokter Umum

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DAN PERMINTAAN PERAWATAN DI RS.

CHARIS MEDIKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………….
Umur/Kelamin : …………………*Laki-laki/Perempuan
Alamat : ………………………………………….

Dalam hal ini bertindak*untuk dan atas nama sendiri atau **sebagai ………………………………
dari pasien :

Nama : …………………………………………
Umur/Kelamin : ……………… *Laki-laki/perempuan
Alamat : …………………………………………
Bukti diri : ………………………………………...
Dirawat di : ………………………………………...
No. Rekam Medis : ………………………………………...

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

 Telah mendapatkan penjelasan mengenai penyakit, rencana perawatan dan pengobatan
terhadap pasien, serta peraturan Rumah Sakit Charis Medika, fasilitas yang tersedia dan
biaya perawatan dan pengobatan yang akan timbul,maka dengan ini saya/kami
mengajukan permohonan untuk perawatan di Rumah Sakit Charis Medika sesuai
dengan kondisi yang ada, dan akan mentaati/melaksanakan seluruh peraturan dan saran
Dokter/Tim Medis Rumah Sakit Charis Medika, saya/kami juga memahaminya bahwa
Rumah Sakit Charis Medika dan Dokter/Tim Medis mempunyai keterbatasan peralatan
medis dan keterbatasan sebagai manusia.
Demikianlah surat pernyataan persetujuan dan permintaan perawatan ini dibuat dengan rasa
tanggung jawab dan dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani.

Batam,

Saksi –saksi, Yang membuat pernyataan,

( …………………) (…………………………)

Tim Medis, Dokter yang merawat,

(…………………) (………………………......)

NB : * coret dan pilih salah satu jawaban

**isi dengan hubungan pernyataan dengan pasien

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………..
Umur/Kelamin : ……………..* Laki-laki/perempuan
Alamat : ……………………………………..

Dalam hal ini bertindak*untuk dan atas nama sendiri atau **sebagai ……………………………
dari pasien :

Nama : ………………………………………
Umur/Kelamin :………………*Laki-laki/perempuan
Alamat : ……………………………………..
Bukti diri : ……………………………………..
Dirawat di : ……………………………………..
No. Rekam Medis : …………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa ***)……………………………………………………

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta resiko yang dapat di
timbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter, dan saya mengerti sepenuhnya.

Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan.
Batam,

Saksi – saksi, Dokter, Yang membuat pernyataan,

(……………….) (………………) (………………………….)

Perawat,

(……………..)

NB : * coret dan pilih salah satu jawaban

** isi dengan hubungan pernyataan dengan pasien
*** isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………..
Umur/Kelamin : ……………..* Laki-laki/perempuan
Alamat : ……………………………………..

Dalam hal ini bertindak*untuk dan atas nama sendiri atau **sebagai ……………………………
dari pasien :

Nama : ………………………………………
Umur/Kelamin :………………*Laki-laki/perempuan
Alamat : ……………………………………..
Bukti diri : ……………………………………..
Dirawat di : ……………………………………..
No. Rekam Medis : …………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa ***)……………………………………………………

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa :
 1. Telah diberikan informasi & penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko serta
kemungkinan yang akan timbul apabila tidak dilakukan tindakan berupa
***………………………………….
2. Telah saya pahami bahwa sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis

Demikianlah pernyataan penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan.

Batam,

Saksi – saksi, Dokter, Yang membuat pernyataan,

(……………….) (………………)
(………………………….)

Perawat,

(……………..)

NB : * harus dipilih/coret salah Satu

** isi dengan hubungan pernyataan dengan pasien
*** isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

RS. CHARIS MEDIKA

Komp. Muka Kuning Paradise Blok D No. 1 Batu – AJI, Batam
Telp ( 0778 ) 3582502, 3582500

Nama Orang Tua :

Nama Bayi :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
Jam :
Berat Badan : gram
Panjang Badan :
Dokter Kebidanan :
Dokter Anak :
Bidan :
Diagnosa :

RS. CHARIS MEDIKA

Komp. Muka Kuning Paradise Blok D No. 1 Batu – AJI, Batam
Telp ( 0778 ) 3582502, 3582500

Nama Orang Tua :

Nama Bayi :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
Jam :
Berat Badan : gram
Panjang Badan :
Dokter Kebidanan :
Dokter Anak :
Bidan :
Diagnosa :
INTERNAL MEMO

Kepada Yth,
Seluruh Kepala Ruangan
Di
RS. Charis Medika

Dengan hormat,

Untuk memperlancar Pengiriman Data Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Charis

Medika
( Rawat Jalan / Rawat Inap ) Ke DinKes Kota Batam kami memohon agar laporan bulanan
di berikan setiap tgl 5 bulan berikutnya dan untuk setiap laporan tersebut di cantumkan
beberapa hal berikut ini dan berlaku untuk setiap buku Rawatan di Kebidanan, UGD,
POLI, Rawat Inap, Ruang Bayi, dan Pendaftaran (Data pasien) :

No Nama Alamat No. MR Umur PT DX Keterangan

Catatan :

Kebidanan :
 Untuk Poli / Ruang Kebidanan WAJIB MENGISI :
 Form K1K4
 Form Rekapitulasi kegiatan Persalinan & Perinatal
 Apabila ada kasus kematian mohon untuk segera mengisi Form MP dan
dilaporkan kepada pihak Management tanpa menunggu akhir bulan.

Poli Kebidanan & Poli Umum :

 Wajib mengisi Form CPR ( Kunjungan KB ) bagi yang 1X / Lanjutan ( jika ada )
 Berlaku untuk kasus Curet ( mohon di lakukan Anammese terlebih dahulu )

Pendaftaran :
 Wajib mengisi Data Status Pasien dengan lengkap terutama Alamat untuk
mempermudah laporan pasien apabila di perlukan

UGD, Poli, Rawat Inap :

  Apabila ada pasien kecelakaan kerja WAJIB mengisi Kwitansi Kecelakaan Kerja
dan di laporkan ke Management 1 X 24 Jam ( mohon di lakukan Anammese
terlebih dahulu )
 Apabila ada kasus CAMPAK wajib untuk mengisi Form Campak yang tersedia
 Melaporkan setiap tindakan yang di lakukan di ruangan UGD, spt :
 Op. Khusus
 Op. Besar
 Op. Sedang
 Op. Kecil

Ruang OK & Poli Bedah :
 Melaporkan setiap tindakan yang di lakukan di ruangan Kamar bedah & poli
bedah,spt :
 Op. Khusus
 Op. Besar
 Op. Sedang
 Op. Kecil
PEMBERITAHUAN
UNTUK MEMPERLANCAR PROSES PELAPORAN AFP (ACUTE FLACCID PARALYSIS) KE
DINAS KESEHATAN KOTA BATAM & DINAS KESEHATAN KEPRI , KAMI MENGHIMBAU
KEPADA SELURUH DOKTER DI RS. CHARIS MEDIKA APABILA DI TEMUKAN GEJALA /
DIAGNOSA SEPERTI :

 SINDROM GUILLAIN BARE ( SGB )

 MYELITIS TRANSVERSA
 POLIOMYESLITIS
 MYELOPATHY
 DERMATOMYOSITIS
 HIPOKALEMI
 ERB’S PARALYSIS
 FOOD DROP PARALYSIS
 STROKE PADA ANAK
 TODD’S PARALYSIS
 DUCHENE MUSCULAR DYSTROPHYS
 PERIODIC PARALYSIS HIPOKALEMI
 SPINAL MUSCULAR ATROPHY
 EFEK SAMPING SITOSTATIKA ( EX : VINCRISTIN )
 ENSEFALITIS / ENSEFALOPATI
 MENINGITIS
 MIASTENIA GRAVIS UMUM
 METABOLIC MYOPATHIES
 HEREDITER MOTRO AND SENSORY NEOROPATHY
 LUMPU LAYU

HARAP SEGERA MELAPORKAN HAL TERSEBUT KE OFFICE RS. CHARIS MEDIKA

DENGAN Sdri. Imelda PADA SAAT JAM KERJA DAN KAMI UCAPKAN BANYAK TERIMA
KASIH ATAS KERJASAMANYA YANG BAIK.

Salam,

Imelda
Administrasi

Note : Gejala AFP dapat di temukan juga pada penyakit selain tersebut di atas, bila
Diagnosa pasti belum dapat ditegakkan dapat di tuliskan suspek dan DD-nya

Kepada Yth,
Seluruh KLIEN PT. Charis Medika
Di
Tempat

No : 023 / Adm – PTCM / V - 10

Hal : Jadwal Libur

Up : HRD Manager

Dengan hormat,

Dengan diselenggarakannya Pemilihan Gubernur KEPRI & memperingati Hari Raya Waisak, kami
beritahukan jadwal libur kepada seluruh KLIEN PT. Charis Medika, yaitu :

Tanggal Nama Tempat Alamat No Telpon Jadwal

26 & 28 Mei RS. Charis Medika MK. Kuning Paradise ( 0778 ) 3582502
2010 (Poli Rawat Jalan, Blok D No. 1 TUTUP
Management ) ( 0778 ) 3582500
26 & 28 Mei Klinik Nagoya Ruko Nagoya Center ( 0778 ) 9113750 TUTUP
2010 Blok B no. 4, Nagoya
26 & 28 Mei Klinik BTM. Ruko Golden Land ( 0778 ) 9173031 TUTUP
2010 Center
26 & 28 Mei Klinik Panbil Komp. Ruko Panbil ( 0778 ) 371146 Buka 24 Jam
2010 Blok E No. 5 Dokter
 pukul 08.00 s/d 20.00 wib
Perawat  Stand By
26 & 28 Mei RS. Charis Medika MK. Kuning Paradise ( 0778 ) 3582502 Buka 24 Jam
2010 UGD ( Unit Gawat Blok D No. 1
Darurat ) Dokter & perawat Stand By

Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik
kami ucapkan terima kasih.

Batam, 24 Mei 2010

Mengetahui,
Management PT. Charis Medika

Dr. Johana Aquarista. S

Direktur
Kepada Yth,
Seluruh Karyawan / i
PT. Charis Medika
Di
Tempat

No : 029 / Adm – PTCM / VII - 10

Hal : Permohanan Bantuan Dana Pengobatan

Salam sejawat,

Dengan di terbitkannya surat pemberitahuan dari PUSKESMAS SEKUPANG a/n :

Nama : Mira Sasmita ( Mantan Karyawan Charis Medika )
NIP : 19790911 200502 2 006
Pangkat / Gol : Pengatur, TK I / II d
Jabatan : Perawat Puskesmas Sekupang

Yang tersebut diatas memerlukan biaya yang sangat besar untuk pemeriksaan dan pengobatan dari
penyakit yang sedang dialaminya yaitu Susp. Ca. Paru, untuk hal ini marilah kita menyisihkan
sebagian dari penghasilan kita guna di sumbangkan kepada yang bersangkutan ( surat terlampir ).

Kami mengucapkan banyak terima kasih atas perhatian dan partisipasi Saudara / i sekalian.

Batam, 27 Juli 2010

Mengetahui,
Dr. Johana Aquarista
Direktur

Kepada Yth,
Direktur
RS. BUDI KEMULIAAN BATAM
Di
T
empat

No :
Hal : Permohonan kwitansi a/n. Tn. Henri Siburian

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami dari Management PT. Charis Medika memohon kepada Direktur RS. Budi
Kemuliaan Batam untuk dapat mengeluarkan Kwitansi a/n :

Nama : Tn. Henri Siburian

Karyawan : PT. Amtek Platik
No Badge : B/093291/P
Kasus : Kecelakaan Kerja
Rincian : Rawat Jalan ( U G D ) Rp. 1.533.175,-
Rawai Inap Rp. 2.713.915,-
Obat Rp. 5.853.200 ,- +
Total Rp. 10.100.290,-

Yang mana kwitansi tersebut akan di gunakan untuk proses pengklaiman di PT. JAMSOSTEK

Demikianlah surat ini kami sampaikan, Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Batam, 29 Juli 2010

Mengetahui,
Management PT. Charis Medika
Duma Sari Sarumpat Dr. Johana Aquarista. S
Accounting Direktur

Kepada Yth,
HRD Manager
PT. Danka Hureco
Di
Tempat

No : 023 / Adm – CK / I – 13
Hal : Penolakan Klaim

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami dari Charis Klinik memberitahukan bahwa klaim yang telah kami terima
dari PT. Danka Hureco a/n Arif Rahman tidak dapat kami proses karena :

 Klaim Expired, karena masa pengajuan klaim tersebut hanya berlaku selama 1 bulan ( 30
hari ) di Kota Batam sedangkan di luar Kota Batam 2 bulan ( 60 hari )
 Untuk klaiman tersebut tertera tgl 11 Nopember 2012 dan jatuh tempo 10 Desember 2012
sedangkan kwitansi kami terima tgl 28 Desmber 2013  jadi klaiman tersebut sudah
EXPIRED 2 minggu
 Kwitansi kami lampirkan

Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatain dan kerjasamanya yang baik
kami ucapakn terima kasih.

Batam, 22 Januari 2013

Mengetahui,

Imelda
Administrasi
Kepada Yth,
HRD Manager
PT. Amtek Plastik Batam
Di
Tempat

No : 18 / PTCM – Adm / VII - 11

Hal : Penolakan kliam a/n. Sastra Tarigan
Up : Ibu Ratna

Dengan hormat,
Bersama surat ini kami dari PT. Charis Medika memberitahukan bahwa klaim yang telah kami
terima a/n. Sastra Tarigan tidak dapat di proses sehubungan dengan :

 Klaim tersebut merupakan pelayanan kesehatan diluar negeri, yang mana untuk
pelayaan kesehatan diluar negeri tidak ditanggung oleh pihak PT. Charis Medika

Untuk hal tersebut di atas telah di jelaskan di dalam kontrak kerjasama antara PT. Amtek Plastik
Batam dengan PT. Charis Medika yang telah berlangsung, dan kwitansi terlampir.

Demikianlah surat penolakan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami
ucapkan terima kasih.

Batam, 26 Juli 2011

Mengetahui,
Management PT. Charis Medika

Imelda
Administrasi

CC :
- Direktur RS. Charis Medika
- Arsip
Kepada yth,
HRD Manager
PT. Amtek Precision
Di
Tempat

No : 19 / Adm – PTCM / VII - 11

Hal : Penolakan klaim a/n. Karenhapukh

Up : Ibu Anna

Dengan hormat,
Bersama surat ini kami dari PT. Charis Medika memberitahukan bahwa klaim yang telah kami
terima a/n. Karenhapukh tidak dapat di proses, sehubungan :

 Klaim tersebut bukan kasus EMERGENCY

 RS. Awal Bros bukan provider dari PT. Charis Medika
 Tidak Kwitansi ASLI, tetapi ada copy resep obat

Perlu kami sampaikan dalam pelayanan kesehatan di luar dari provider PT. Charis Medika harus
bersifat Emergency yang mana pelayanan tersebut dari ruang UGD bukan dari poli rawat jalan, dan
proses pengklaimannya akan di standarisasikan dengan RS. Budi Kemuliaan Batam dengan
persyaratan yang lengkap pada saat proses klaim.

Untuk hal tersebut telah di jelaskan di dalam kontrak kerjasama antara PT. Charis Medika dengan
[Link] Precision yang telah berlangsung ( Kwitansi terlampir )

Demikianlah surat penolakan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasmanya yang baik kami
ucapkan terima kasih.

Batam, 26 Juli 2011

Mengetahui,
Management PT. Charis Medika

Imelda
Administrasi
Kepada Yth,
HRD Manager
PT. Mc CONNELL. D
Di
Tempat

No : 02 / PTCM-ADM / I -12
Hal : Penolakan kliam a/n. Tn.. Yon Azis

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami dari PT. Charis Medika memberitahukan bahwa klaim yang kami terima
a/n. Yon Azis tidak dapat kami proses, sehubungan dengan :

 Klaim tersebut EXPIRED

 Untuk prose pengklaiman di berikan tenggang waktu sebanyak 30 hari (1 bulan) di Kota
Batam sedangkan di luar Kota Batam 60 hari (2 bulan) di hitung dari tanggal yang tertera di
kwitansi
 Ex : Di kwitansi tertera tgl 30 Sep 2011 jatuh tempo tgl 29 Okt 2011 sedangkan
klaim diterima tgl 9 Nov 2011  klaim expired 10 hari. ( Kwitansi terlampir )
 Hanya kasus Emergency yang berlaku proses klaim (pelayanan lewat UGD),sedangkan
pelayanan dokter anak (Rawat jalan) di RS. Elisabet tidak dtanggung

Untuk hal tersebut sudah tertera dalam kontrak kerjasama antara PT. Charis Medika dengan PT. Mc
Connell. D yang telah berlangsung.

Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapakan terima kasih.

Batam, 12 Januari 2012

Mengetahui,
Management PT. Charis Medika

Imelda
Administrasi
Kepada Yth,
HRD Manager
PT. Mc. CONNELL. D
Di
Tempat

No :
Hal :
Up :

Dengan hormat,

Sehubungan dengan banyaknya permintaan kartu berobat oleh PT. Mc. CONNELL.D di sebabkan
perpindahan kerja karyawan kami dari PT. Charis Medika menyarankan :
 INTERNAL MEMO

Kepada seluruh karyawan/ti di RS. Charis Medika, bahwa untuk semua klien RS. Charis Medika
yang tidak terdaftar dalam Trauma Centre agar supaya:

1. Untuk Rawat Jalan wajib mengisi kwitansi FFS (Fee For Services)
2. Untuk pasien yang mendapatkan Pelayanan Rawat Inap ( Kecelakaan Kerja) mohon segera
melaporkan ke Management langsung dengan Sdri. Vita Sirait
3. Di mohon untuk kerjasamanya dalam hal pelaporan selama 1 X 24 jam
4. Pengembalian status pasien Rawat Jalan harus di kembalikan ke bagian pendaftaran/Rekam
Medika
( RM ) dalam waktu 1 X 24 jam, sedangkan untuk pasien Rawat Inap 2 X 24 jam setelah
pasien pulang

Mengingat banyaknya kasus yang di layani dalam hal tersebut ( KK ) tetapi tidak di laporkan
sebagaimana mestinya maka akan sulit untuk melakukan proses pengklaiman pasien .

Demikianlah Internal Memo ini kami sampaikan kepada seluruh karyawan/ti RS. Charis Medika,
atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terimakasih.

Batam, 1 Maret 2012

Mengetahui,

Management RS. Charis Medika

Dr. Johana. AS
Direktur RS. Charis Medika

Batam, 8 Maret 2012

Kepada Yth,
Bapak / Ibu Pimpinan
PT. Mc CONNELL. D
Di
Tempat

No :02 / Adm – PTCH / III - 12

Hal :Penerbitan Kartu Berobat

Up :HRD Manager

Dengan hormat,

Sehubungan dengan permintaan pembuatan Kartu Berobat yang sering kali terjadi di karenakan
perpindahan karyawan dari PT. Mc CONNELL. D ke Sub-Con, sehingga tidak efisiennya
penerbitan Kartu Berobat di sebabkan Administrasi yang kurang lengkap. Maka kami dari PT.
Charis Medika memberikan saran untuk menerbitkan Kartu Berobat Extra yang dapat berfungsi
juga untuk pelayan kesehatan di PT. Charis Medika, contoh :
 A Nama
L
: I
No Badge : MCD-7574/P/02-12
[Link] : 15-Apr-1977
Perusahaan : PT. Mc CONNELL.D
Rumah
Sakit : RSCM Kls I
RSOB Kls I
RSBK Kls III

Nama : ALI
No Badge : TKP-1234/P/03-12
[Link] : 15-Apr-1977
Perusahaan : PT. TRI KARYA. P
Rumah : RSCM Kls I
Sakit
RSOB Kls I
RSBK Kls III

A
L
: I
No Badge : UKM-6162/P/03-12
[Link] : 15-Apr-1977
Perusahaa
n : PT. UNIVERSAL. KM
Rumah
Sakit : RSCM Kls I
RSOB Kls I
RSBK Kls III

Nama

Untuk hal tersebut di atas kami menyarankan adanya Kartu Berobat Extra, spt :
 No Nama Nama No Badge Date Join Tanda tangan HRD
Karyawan Perusahaan / Stempel
1. Ali Tri Karya Persada TKP-1234/P 03-12 
2. Ali Universal. KM UKM-6162/P 03-12  , dst
3.
4.
5.
 Kartu Berobat Extra ini kami sediakan yang mana akan kami serahkan ke HRD PT. Mc
Connell. D, dan kami juga memberitahukan untuk seluruh no badge karyawan
menggunakan no badge dari PT. Mc Connell. D.
 Jadi kami hanya menerbitkan Kartu Berobat sekali saja.

Demikianlah pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,

Management PT. Charis Medika

Imelda
Administrasi
Batam, 8 Maret 2012

Kepada Yth :
Bpk Pimpinan
Hanggar Bea Cukai Terminal Ferry International-Sekupang
di
Batam

No : 01 / Adm – RSCM / III -12

Perihal : Kepemilikan peralatan medis

Dengan hormat,

Berdasarkan surat ini kami dari RS. Charis Medika memohon kepada Bapak untuk memberikan ijin
masuk peralatan medis RS. Charis Medika sebagai berikut :

1. Syring Pump
2. Monitor Pasien beserta peralatannya

Yang di bawa oleh karyawan kami a/n. Duma Sari Sarumpaet

Demikianlah surat ini kami perbuat untuk di kabulkannya permohonan ini, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Dr. Johana AS
Direktur RS. Charis Medika
ESTA SITORUS ESTA SITORUS

25 DESEMBER 2012 25 DESEMBER 2012

KAMPUNG JAWA NO. 106 MKP III KAMPUNG JAWA NO. 106 MKP III

2171126512789009 2171126512789009

15 APRIL 2012 15 APRIL 2012

15 JULI 2012 15 JULI 2012

ISLAM ISLAM

ESTA SITORUS ESTA SITORUS

25 DESEMBER 2012 25 DESEMBER 2012

KAMPUNG JAWA NO. 106 MKP III KAMPUNG JAWA NO. 106 MKP III

2171126512789009 2171126512789009

15 APRIL 2012 15 APRIL 2012

15 JULI 2012 15 JULI 2012

ISLAM ISLAM

ESTA SITORUS ESTA SITORUS

25 DESEMBER 2012 25 DESEMBER 2012

KAMPUNG JAWA NO. 106 MKP III KAMPUNG JAWA NO. 106 MKP III

2171126512789009 2171126512789009

15 APRIL 2012 15 APRIL 2012

15 JULI 2012 15 JULI 2012

ISLAM ISLAM
Batam, 13 Oktober 2012

No : 42/Adm-RSCM/X/2012
Perihal : Surat Pemberian Rekomendasi

REKOMENDASI

Puji dan syukur pada TUHANYANG MAHA ESA yang senantiasa memberikan rahmat-Nya
kepada kita.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Johana Aquarista

Jabatan : Direktur RS. Charis Medika
Alamat : Muka Kuning Paradise blok D No.1 Batu Aji – Batam

Menanggapi surat rekomendasi untuk jurusan keperawatan dikirimkan oleh Yayasan Pendidikan
Putra Jaya SMK Putra Jaya School dengan Nomor surat : smkpjs/Putra Jaya/2012. Kami sangat
merespon positif karena hai ini dapat menjadi solusi ketrampilan yang terjangkau di dunia
kesehatan dan dapat membantu pemerintah dalam memepersiapkan tenaga kerja dibidang kesehatan
terutama di wilayah batam yang kami rasa masih kurang.

Maka dengan ini saya memberikan rekomendasi untuk pendiarian SMK Purta Jaya School yang
beralamt di : Komp 91 squer, Jl. Duyung,m Blok G dan I lt 2,3,&4. Dibidang Pendidikan Kesehatan

Demikian surat rekomendasi ini kami buat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Dr. Johana Aquarista

Direktur RS. Charis Medika

Yang terhormat,
Ketua Yayasan Putra Jaya
Di
Batam

Membalas surat Saudara Nomor : 004/S-P-SMKYPJB/VII/2011 Tanggal 18 Juli 2011 perihal

permohonan rekomenasi pendirian Sekolah Menengah Kejuruan ( SMK ) Jurusan Keperawatan,
bersama ini kami sampaikan bahwa susunan kurikulum dan standart kompetensi yang akan di
ajarkan kepada peserta didik di SMK Terpadu Putra Jaya Batam sudah sesuai dengan kebutuhan.
Sehubungan hal tersebut kami sampaikan Rekomendasi pertimbangan tertulis bagi pendirian SMK
Terpadu Putra Jaya Batam oleh Yayasan Putra Jaya.

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasama saudara, kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Dr. Johana. AS
Direktur RS. Charis Medika
Kepada Yth,
HRD Manager
PT. Amtek Engineering Batam
Di
Tempat

No : 02 / Adm – PTCM / V - 12
Hal : Penjelasan penolakan klaim a/n. Swiss Santika

Dengan hormat,

Menanggapi surat yang telah kami terima dari PT. Amtek EB dengan NO : 0489/HR/AEB/V/2012
pada tanggal 22 Mei 2012, kami dari PT. Charis Medika akan menjelaskan kronologis kejadian
pasien yang bernama :

Nama : Swiss Santika

No Badge : 005082
Umur : 32 Thn

Tanggal Rumah Sakit Dokter Status

6&7 Februari 2012 Charis Medika Dr. Putra Hendra, SpPD Rawaj Jalan
9 Februari 2012 Awal Bross Dr. Arief, SpPD Rawat Jalan ( Rontgen )
9-14 Februari 2012 Budi Kemuliaan Dr. Sri Wulandari, SpB Rawa Inap ( Op. Paru )
Dr. Danang. L, SpPD
17&18 Februari Budi Kemuliaan Dr. Sri Wulandari, SpB Rawat Jalan (Kontrol
2012 Dr. Danang. L, SpPD Ulang)

Untuk segala biaya yang timbul di luar RS. Charis Medika telah kami bayarkan kepada PT. Amtek
EB melalui proses klaim yang mana total biaya tersebut Rp. 6.978.820 pada tanggal 28 Februari
2012 karena termasuk kasus Emergency (biaya Operasi Paru di RS. Budi Kemuliaan & Rawat Jalan
Di RS. Awall Bross ).

Sedangkan biaya yang terjadi pada tanggal 17 & 18 Februari 2012 tidak dapat kami proses
sehubungan pasien tersebut tidak menggunakan surat rujukan dari Charis Klinik untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan di RS. Budi Kemulian (kontrol ulang Post. Operasi) yang mana
telah di sampaikan kepada PT. Amtek EB bahwa setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan
di luar RS. Charis Medika harus terlebih dahulu mengambil surat rujukan kecuali kasus Emergency.

Menurut keterangan dari pasien sebelum ke RS. Budi Kemulian terlebih dahulu dia melapor ke
pihak perusahaan dan pihak perusahaan menjawab ” itu bukan tanggung jawab kami lagi ”, oleh
karena jawaban tersebutlah si pasien langsung ke RS. Budi Kemulian dan karna pasien
mengeluarkan biaya untuk berobat maka pasien tersebut melakukan proses pengklaiman ke pada
pihak PT. Charis Medika.
Demikianlah surat penjelasan ini kami sampaikan agar menjadi bahan pertimbangan, Atas
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Batam, 23 Mei 2012

Mengetahui,
Management PT. Charis Medika

Imelda
Administra

RUANG
MA

SURAT KETERANGAN

Menerangkan bahwa yang tersebut dibawah ini :

Nama : Tn. POLMER SILALAHI

Umur : 47 Thn
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : Kav. Plus Sie. Tamiang

Benar telah MENINGGAL DUNIA di RS Charis Medika pada hari Selasa, Tanggal 27 Maret 2012,
Pukul 24.25 Wib sesuai dengan yang tercantum pada surat kematian ( Foto copy Terlampir )
Demikianlah surat keterangan ini kami sampaikan untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Batam, 7 Agustus 2017

Mengetahui,
Management

Imelda
Adminitrasi

Kepda Yth,
Direktur PT. Universal Karya Mandiri
Di
Tempat

No :
Hal :
Dengan hormat,

Berdasarkan surat yang telah kami terima dengan No : 1420/HR/UKM/2013 perihal pemutusan
kerjasama jaminan pemeliharaan kesehatan yang berakhir pada tanggal 21 Januari 2013 kami dari
[Link] Medika mengucapkan terima kasih atas kepercayaan yang telah di berikan kepada kami
untuk dapat melayani seluruh karyawan PT. Universal. KM dalam hal pelayanan kesehatan.

Untuk itu kami beritahukan bahwa ada beberapa klaim yang outstanding ( belum di bayarkan )
sebesar Rp.6.960.000,- ( Enam juta Sembilan ratus enam puluh ribu rupiah ) dan akan kami
bayarkan dengan cara pembayaran klaim akan di potong dengan tagihan bulan terakhir PT.
Universal. KM.

Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Batam, 23 Januari 2013

Mengetahui,

Dr. Johana Aquarista. S

Direktur
Kepada Yth,
Bapak Pimpinan
Dinas Kesehatan Kota Batam
Di
Tempat

No : 54 / Adm –KG / II - 13
Hal : Penutupan Balai Pengobatan Golden

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rohana Wanti Sidabutar

Jabatan : Pimpinan Golden Klinik

Dengan ini memberitahukan mulai tanggal 6 Februari 2013 Klinik Golden yang beralamat di
Komp. Ruko Golden Land Blok L No.3 Batam Center tidak beroperasional lagi ( TUTUP )

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya

Batam, 6 Februari 2013

Mengetahui,

dr. Rohana Wanti Sidabutar

Pimpinan
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No. /Adm-RSCM/ / /20

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tempat / Tgl Lahir :

Hasil pemeriksaan orang yang bernama tersebut diatas dinyatakan telah MENINGGAL DUNIA

Pada hari tanggal tahun

pukul WIB di

CATATAN TAMBAHAN ;
 Batu Aji,
Dokter yang memeriksa,

( )

Kepada Yth,
HRD Manager
PT. Vista Maritim. I
Di
Tempat

No : 71 / Adm – CK / III - 13
Hal : Penolakan klaim

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami dari Management Charis Klinik memberitahukan bahwa klaim yang telah
kami terima a/n. Palmer Hutagaol tidak dapat dip roses, karena :

 Klaim tersebut EXPIRED

 Untuk masa pengklaiman telah di sepakati dalam kontrak kerjasama antara PT. Vista
Maritim. I dan PT. Charis Medika yang mana untuk masa klaim di Kota Batam 1 Bulan ( 30
 hari ) sedangkan di luar Kota Batam 2 Bulan ( 60 hari ) di hitung dari tanggal yang tertera di
kwitansi

Untuk hal tersebut kami minta maaf karena tidak dapat memprosesnya dan kwitansi kami
lampirkan

Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Batam 26 Maret 2013

Mengetahui,
Management Charis Klinik

Imelda
Administrasi

Batam, 12 April 2013

Kepada Yth,
Manungkar Marbun
Di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami dari Management RS. Charis Medika memberitahukan kepada :
Nama : Manungkar Marbun
Jabatan : Maintenance
Untuk dapat mematuhi peraturan yang telah di tertapkan oleh pihak Rumah sakit, seperti :
1. Pascard setiap hari pada masuk dan pulang kerja
2. Stand by di RS. Charis Medika selama jam kerja
Kami menghibau kepada sdr. Manungkar Marbun untuk dapat mematuhi peraturan tersebut supaya

UNTUK PEMASANGAN EKG

I. Pasien di baringkan di tempat tidur

a. Pastikan pasien sudah membuka baju dan sudah melepaskan bahan logam dari
tubuhnya, seperti : jam tangan, ikat pinggang, handphone,cincin dll
II. Pemasangan Elektroda
Identifikasi letak elektroda pada tubuh pasien, kemudian oleskan jelly, pasang elektroda
pada tubuh pasien sesuai dengan petunjuk :
 Bagian Alat Gerak
o R ( MERAH ) : RIGHT ARM ( PERGELANGAN TANGAN
KANAN )
o L ( KUNING ) : LEFT ARM ( PERGELANGAN TANGAN KIRI )
o F ( HIJAU ) : LEFT LEG ( PERGELANGAN KAKI KIRI )
o RF ( HITAM ) : RIGHT LEG ( PERGELANGAN KAKI KANAN )
  Bagian Dada
o C1 ( MERAH ) : SELA IGA IV PADA TULANG DADA SISI
KANAN
o C2 ( KUNING ) : SELA IGA IV PADA TULANG DADA SISIK KIRI
o C3 ( HIJAU ) : SELA IGA V DIANTARA C2 DAN C4
o C4 ( COKLAT ) : SELA IGA V PADA GARIS TENGAH
CLAVIKULA
KIRI
o C5 ( HITAM ) : PADA GARIS DEPAN KETIAK KIRI SEJAJAR C4
o C6 ( UNGU ) : PADA GARIS TENGAN KETIAK KIRI SEJAJAR
C4
o
III. Pemasangan Mesin EKG
Pastikan pasien RILEKS sebelum mesin EKG dihidupkan
1. Tekan tombol ON/OFF  untuk menghidupkan mesin EKG
2. Tekan tombol PATIEN  untuk mengisi identitas pasien, spt : Nama, Umur, Jenis
Kelamin, [Link]
3. Tekan tombol RUN/STOP  untuk merekam EKG pada kertas EKG
4. Tekan tombol ON/OFF  untuk mematikan mesin EKG

NOTE :
 Jika saat perekaman EKG akan di STOP maka tekan tombol RUN/STOP kemudian untuk
merekam ulang EKG tekan kembali tombol RUN/STOP
 INTERNAL MEMO

Yth,
Seluruh Dokter Jaga UGD
Untuk meningkatkan pelayanan dalam peng - Klaiman Asuransi
pasien dan kelengkapan data di RM ( Rekam Medis ), kami
mohon dalam pengisian status agar :

1. Mencantumkan jam kedatangan pasien

2. Deskripsi luka yang lengkap seperti : ukuran luka, letak luka,
dan disertai dengan gambar
3. Untuk tulisan didalam status pasien harus jelas
4. Diagnosa harus jelas
Demikianlah pemberitahuan ini kami sampai, Atas kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Batam, 1 Mei 2013

Mengetahui,
Dr. Johana Aquarista
Direktur

Kepada Yth,
HRD Manager
PT. AMTEK PRECISION
Di
Tempat

No : 89 / Adm –CK / V - 13
Hal : Perincian klain a/n. Maheshakumar. MTN

Up : Ibu Anna

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami dari Charis Klinik akan menjelaskan perincian biaya a/n. Maheshakumar.
MTN, sbb :

1. Untuk proses pengklaiman hanya berlaku kasus Emergency

2. Sedangkan untuk pelayanan Rawat Inap harus ada konfirmasi dengan Costomer Service
PT. Charis Medika 1 X 24 Jam
3. Perincian biaya yang telah kami bayarkan adalah :

No Pelayanan Total biaya Total ditolak Total dibayar Ket

1. Unit Gawat 1.072.000 969.000 303.000 Standart RSBK
Darurat ( UGD )
2. Radiologi 126.500 56.500 70.000 Standart RSBK
3. Obat 2.238.516 1.167.089 1.071.400 Standart RSBK
 4. Dokter 975.000 555.000 420.000 Standart RSBK
5. Service Charge 259.600 156000 103.600 Standart RSBK
6. Ranap 780.000 780.000 - Non Covered
Total 5.451.516 3.489.616 1.968.000

Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih

Batam, 20 Mei 2013

Mengetahui,
Management Charis Klinik

Imelda
Administrasi

Batam, 25 Juni 2013

Kepada Yth,
HRD Manager
PT. Amtek Engineering Batam
di
Tempat

No : 83 / RSCM –Adm / VI - 13
Hal : Re- follow up

Up : Ibu Jike / Bpk. Manto Situmorang

Menjawab email dari Bapak Manto Situmorang pertanggal 14 Juni 2013 mengenai
pertanggungan biaya berobat atas nama Brian Situmorang anak dari Bapak Manto Situmorang yang
dirawat di RS Budi Kemuliaan tanggal 14 Juni 2013 s/d 16 Juni 2013 dengan total biaya sebesar Rp
2.789.043,-. Sebelumnya kami telah konfirmasi kepada Ibu Jike bahwa anak tersebut belum
terdaftar di kepesertaan Charis Medika sehingga Charis Medika tidak bertanggung jawab atas biaya
berobat yang telah timbul dari hasil perawatan yang dilakukan di RS Budi Kemuliaan dan kami
telah menawarkan kepada pihak Bapak Manto Situmorang melalui Ibu Jike untuk dilakukan
pemindahan pasien ke RS Charis Medika setelah salah seorang staff kami mendapat informasi dari
RS Budi Kemuliaan mengenai keadaan pasien tersebut. Dan pihak RS Charis Medika akan
bertanggung jawab mengenai biaya berobat pasien selama di IGD RS Budi Kemuliaan dan
melanjutkan perarawatan di RS Charis Medika tanpa dikenakan biaya apapun, tetapi melalui Ibu
Jike juga kami mendapatkan informasi bahwa Bapak Manto Situmorang menolak hal yang telah
kami jelaskan diatas.

Dan berdasarkan kontrak kerja sama antara PT Charis Medika dengan PT Amtek
Engineering Batam bahwa peserta yang telah terdaftar itu yang menjadi tanggungan PT Charis
Medika. Oleh sebab itu kami dari PT Charis Medika menyatakan bahwa biaya perawatan atas nama
Brian Situmorang tidak menjadi tanggung jawab pihak PT Charis Medika.

Demikianlah surat ini kami sampaikan untuk dipermaklumkan. Atas kerjasama yang telah
terjalin sampai pada saat ini kami ucapkan terima kasih.

Batam, 26 Juni 2013

Hormat kami,

Dr. Johana Aquarista

Direktur RS. Charis Medika

Kepada Yth,

HRD Manager
PT. Amtek EB
Di
Tempat

No : 083 / Adm – PTCM / 06 - 13

Hal : Pemberitahuan penolakkan klaim

Up : Ibu Jike

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami dari PT. Charis Medika memberitahukan bahwa klaim yang tersebut di
bawah ini telah kami terima, tetapi tidak dapat diproses, sehubungan dengan :

 Hartoki. S  klaim tersebut tidak dapat diproses karena kasus Kecelakaan Kerja yang
mana untuk kasus tersebut di tanggung oleh pihak PT. Jamsostek
  Edi. S  klaim tersebut tidak dapat diproses karna tidak kasus Emergency ( masuk
melalui Rawat Jalan / Poli Internist )

Untuk segala prosedur pelayanan kesehatan tersebut telah tercantum di dalam kontrak kerjasama
yang telah di sepakati olen Pihak PT. Charis Medika dan PT. Amtek EB dan untuk segala kwitansi
yang telah di berikan ke PT. Charis akan kami kembalikan ( terlampir )

Demikianlah surat pemberitahuan ini kami samapaikan, Atas perhatian dan kerjasamannya kami
ucapkan terima kasih.

Batam, 2 Juli 2013

Mengetahui,
Management PT. Charis Medika

Imelda
Administrasi

Kepada Yth,
HRD Manager
PT. Amtek EB
Di
Tempat

No : 035 / Adm-PTCM / X - 13
Hal : Pemberitahuan penolakan klaim a/n. Tn. Herbet

Up : Ibu Jike

Dengan hormat,

Bersama surat ini,kami dari Management PT. Charis Medika memberitahukan bahwa klaim yang
telah kami terima a/n. Tn. Herbet telah kami terima dengan total Rp. 7.771.101,- ( Tujuh juta tujuh
ratus tujuh puluh satu ribu seratus satu rupiah ),tetapi tidak dapat di proses karena alasan sbb :

 RS. Elisabeth bukan merupakan Rumah Sakit Rujukan ( Non Provider )

 Untuk semua kasus Emergency dapat di layani pada pelayanan kesehatan terdekat dan
biayanya dapat di klaim ( kwitansi harus terlampir ), Sedangkan untuk kasus Tn. Herbet
tersebut terlampir kwitansi keseluruhan biaya sedangkan kwitansi UGD tidak terlampir
Untuk kasus yang tersebut diatas telah kami sampaikan kepada Management PT. Amtek EB untuk
dapat segera melengkapi data-data yang kurang tetapi sampai sekarang belum juga ada jawaban
( Kwitansi terlampir ).

Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik
kami ucapkan terima kasih.

Batam, 3 Oktober 2013

Mengetahui,
Management PT. Charis Medika

Imelda
Administrasi

Kepada Yth,
HRD Manager
PT. Amtek Precision
Di
Tempat

No : 033/ Adm-PTCM / X - 13
Hal : Penolakan klaim a/n. Tn. Agus. S

Up : Ibu Asri

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami dari Management PT. Charis Medika memberitahukan bahwa klaim yang
telah kami terima a/n. Agus. S dengan total biaya sebesar Rp. 587.300,- ( Lima ratus delapan puluh
tujuh ribu tiga ratus rupian) tidak dapat kami proses karena tidak adanya pemberitahuan kepada
kami apakah ini kasus kecelakaan kerja atau kecelakaan umum karena sebelumnya sudah di
tanyakan kepada pihak PT. Amtek Precision tetapi tidak ada informasi balik ke kami.

Kami memohon kerjasamanya kepada pihak PT. Amtek Precision untuk dapat menginformasikan
kepada kami secepatnya agar supaya klaim ini dapat di proses ( Kwitansi terlampir ).

Demikianalh surat pemberitahuan ini kami sampaikan, Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Batam, 3 Oktober 2013

Mengetahui,

Management PT. Charis Medika

Imelda
Administrasi

BIODATA
PERTEMUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN
 DI HOTEL MERCURE
BATAM, 08 NOPEMBER 2013

NAMA : IMELDA
NIP :-
PANGKAT / GOL :-
TEMPAT / TGL LAHIR : BENGKULU, 25 NOPEMBER 1984
JABATAN : ADMINITRASI
INSTALANSI : RS. CHARIS MEDIKA
ALAMAT KANTOR : MK. PARADISE BLOK D NO.1 BATU-AJI, BATAM
ALAMAT RUMAH : MK. PARADISE BLOK I NO.9 BATU-AJI, BATAM
TELPON : (0778) 3582600 / 7032555
HP : 0813-64551310
EMAIL : nainggolanimelda@[Link]

Batam, 19 Februari 2013

Kepada Yth,
HRD Manager
PT. Amtek Plastik Batam
Di
Tempat

No :
Hal :
Up :

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami dari PT. Charis Medika memberitahukan bahwa klaim yang telah kami
terima a/n :
1. Sarianto C/114312/P-M&L/05-11
2. Mujiati C/124871/P-PM/01-13
3. Munafiah.M B/134968/P-PUR/03-13
Tidak dapat diproses karena klaim tersebut sudah EXPIRED, dengan penjelasan sbb :

[Link] 
 PERSETUJUAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …….……………………… Umur : …………… th
Alamat : ……………………..………………………………
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :
Nama : …………………………… Umur : …………… th
Alamat : …………..……………………………………………
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan
dengan KELUARGA BERENCANAdan segala resiko yang bisa terjadi, maka kami menyerahkan
sepenuhnya dengan ikhlas untuk dilakukan persalinan dengan tindakan :
Suntik KB, Pemasangan /Pelepasan IUD, Pemasangan /Pelepasan Implant/
……………….
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan diberikan.
Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka kami tidak
akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.
Semarang,…………………….2012
Pukul :………………….WIB
Yang memberi penjelasan,
Bidan, Penderita,
Diah Widyatun, [Link] …………………….
NIP.19711119 199003 x xxx
Keluarga/Saksi
…………………….
Batam, 3 Juli 2014
Kepada Yth,
HRD MANAGER
PT. TEAM METAL
Di
Tempat

No : 22 / Adm - PTCM / 07 - 14
Hal : Pembayaran Klaim

Up : Bpk. Renimal

Dengan hormat,

Sehubungan dengan beberapa alasan yang tidak dapat kami sampaikan perihal mengenai
keterlambatkan pengantian biaya berobat karyawan dari PT. Team Metal, maka dengan ini kami
memohon maaf atas hal tersebut. Kami dari Management PT. Charis Medika meminta kepada PT.
team Metal perihal pengantian klaim untuk di bayarkan dengan cara mengurangi tagihan pelayanan
kesehatan PT. Charis Medika kepada PT. Team Metal untuk bulan pelayanan Juli 2014. Adapun
jumlah klaim yang terhutang adalah sebesar
Rp. 4.633.500 ( Empat juta enam ratus tiga puluh tiga ribu lima ratus rupiah ) dengan perincian
sebagai berikut :

1. Tn. Hendrik Total Rp.3.000.000,-

2. Tn. Antonius ED Total Rp. 635.890,-
3. An. Julian. G Total Rp. 997.610,-

Demikianlah surat ini kami perbuat untuk kerjasamnya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
PT. Charis Medika

Dr. Johana Aquarista

Direktur RS. Charis Medika
 RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI KARYAWAN
PT. CHARIS MEDIKA
Tgl 8 Agustus 2014

PENASEHAT : Dr. Johana Aquarista. S

KETUA : Masran
: Ibu Erna Simatupang

BENDAHARA : Ibu Marsiana Ginting

HUMAS : Ibu Mina

: Ibu Erna

IURAN : Rp. 10.000,- / Karyawan

TUJUAN : SOSIAL

HASIL

1. Kemalangan : Karyawan
: Keluarga Rp. 100.000,- / Kasus
: Orang tua karyawan

2. Sakit / RI : Karyawan Rp. 100.000,- / Kasus

: Keluarga Rp. 30.000,- / Kasus
 3. Menikah : Rp. 50.000,- /
Karyawan

4. Resign / Habis kontrak : Rp. 100.000,- /

Karyawan

5. Rawat Jalan : Karyawan Rp. 30.000,- / Kasus

NB :

 Untuk pembayaran Iuran langsung di serahkan kepada Bendahara Max 3 hari setelah
gajian / bulan
 3 bulan berturut – turut tidak membayar Iuran di anggap mengundurkan diri

PEMBERITAHUAN

Diberitahukan kepada seluruh Karyawan dan karyawati RS Charis Medika untuk tidak mencarger
alat elektronik ( Handphone, Laptop, Power Bank, Charger kodok, dll ) pribadi di area RS Charis
Medika.
Dan apabila Saudara/I kedapatan melakukan pelangaran ini maka akan dikenakan sanksi sebagai
berikut :

1. Handphone (Berdasarkan Jenis) : * Kecil Rp. 20.000,-

: * Sedang Rp. 25.000,- (BB)
: * Besar Rp. 30.000,- (Android)
2. Power Bank : Rp. 30.000,-
3. Charger Kodok : Rp. 25.000,-

Demikianlah surat pemberitahuan ini disampaikan untuk dilaksanakan.

Batam, 14 Agustus 2014

Mengetahui,

Dr. Johana AS
Direktur

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Dr. Johana Aquarista

Institusi : RS Charis Medika
Alamat : Komp. Muka Kuning Paradise II
Jln R. Soerapto blok D no. 1 – 9 Batu Aji, Batam
Jabatan : Direktur

Dengan ini MEMBERI KUASA kepada :

Nama : Have Money Friyanti Sianipar, SE

Institusi : RS Charis Medika
Alamat : Komp. Muka Kuning Paradise II
Jln R. Soerapto blok D no. 1 – 9 Batu Aji, Batam
Jabatan : Staff Officier

Untuk mewakili saya dalam Musyawarah Daerah ( MUSDA ) Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh
Indonesia (PERSI) Daerah Kepulauan Riau, yang diadakan pada hari Sabtu, tanggal 27 Desember
2014 di RS Awal Bross, Jl. Gajah Mada, Batam. Dengan demikian bertindak untuk dan atas nama
saya dalam pengambilan keputusan.

Batam, 22 Desember 2014

Yang Memberi Kuasa, Yang Menerima Kuasa,

Dr. Johana Aquarista Have Money Friyanti

Direktur Staff Officier
Kepada Yth,
HRD Manager
PT. TEAM METAL
Di
Tempat

No : 008 / Adm – RSCM / 01 - 14

Up : Bpk. Renimal

Hal : Pembayaran Klaim

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami dari Management RS Charis Medika menyampaikan bahawa klaim yang
telah jatuh tempo ( out standing ) mulai bulan Oktober 2014 s/d Desember 2014 supaya dapat di
potong dari tagihan pelayanan kesehatan bulan Desember 2014, dengan perincian sbb :
N Nama Tgl. Jth. Jml Tagihan Ditolak Total diterima Ket
o Peserta Klaim Tempo
1 Purnaningsih 15/10/14 01/11/14 Rp.2.000.000 Rp.1.300.000 Rp.700.000 Plafon
melahirkan
normal diluar
RSCM

2 Setiyono 22/11/14 14/12/14 Rp.1.050.000 Rp.350.000 Rp.700.000 Plafon

melahirkan
normal diluar
RSCM
3 Bala 18/12/14 08/01/14 Rp.346.750 Rp.66.750 Rp.280.000 Standart
RSOB
4 Sugeng 18/12/14 08/01/14 Rp.800.000 Rp.100.000 Rp.700.000 Plafon
melahirkan
normal diluar
RSCM
TOTAL Rp.4.196.750 Rp.1.816.750 Rp.2.380.000

Demikianlah surat ini kami sampaikan, Terima kasih atas kerjasamanya.

Batam, 23 Januari 2014

Mengetahui,
Management RS Charis Medika

Dr. Joahana AS
Direktur
SURAT KEPUTUSAN
No. I / RSCM – SK / VIII / 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Johana Aquarista

Jabatan : Direktur RS Charis Medika

Dengan ini menetapkan bahwa :

Nama : Imelda
Jabatan : Administrasi
Sebagai petugas pemegang laporan data Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA )

Demikian surat keputusan ini saya perbuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

dr. Johana Aquarista

Direktur RS Charis Medika

To : Driver, Maintenance, Security, Gardener

SURAT UNDANGAN

Dalam rangka memperingati Ulang Tahun RS Charis Medika tgl 16 Agustus 2016 yang ke – 11,
kami mengundang seluruh Karyawan/ti RS Charis Medika untuk hadir dalam acara syukuran yang
akan diadakan pada :

Hari : Jum’at
Pukul : 11.00 wib s/d selesai
Tempat: Office [Link]
Acara : Ibadah bersama
: Tiup lilin dan Potong kue Ulang Tahun
: Makan bersama

Adapun susunan acara tersebut diatas bertujuan untuk dapat mempererat hubungan yang baik antara
seluruh Karyawan/ti RS Charis Medika, dan kami menghimbau untuk dapat mengikuti acara
tersebut.

Terima kasih kami ucapkan kepada seluruh karyawan/ti RS Charis Medika untuk dapat
memberikan waktu dalam mengikuti acara tesebut.

Salam,

[Link] Aquarista
Direktur

NB :  Bagi karyawan shift pagi tetap melayani pasien jika pasien ada
:  Untuk yang tidak pelayanan dan tidak bekerja pada shift pagi di WAJIB kan mengikuti
acara
tersebut

PENGUMUMAN

Diberitahukan kepada seluruh perawat yang bertugas di Ruang Rawatan dan Ruang Instalasi Gawat
Darurat agar dapat hadir pada :

Hari : Sabtu
Pukul : 10.00 wib s/d selesai
Tempat: Office [Link]
Acara : Pelatihan RESUSITASI

Terima kasih kami ucapkan kepada seluruh karyawan untuk dapat memberikan waktu dalam
mengikuti acara tesebut.

Salam,

Management RS Charis Medika

Batam, 11 Maret 2017

Kepada Yth,
TAKAFUL BATAM
Di
Tempat
Up : Bpk. Hasan

No : 02 / RSCM – Adm / III / 2017

Hal : Surat pemberitahuan biaya paket SC

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami dari Management RS Charis Medika memberitahukan bahwa benar telah
memberikan pelayanan kesehatan kepada seorang pasien yang tersebut dibawah ini :
Nama Pasien : Ratih Ayu Ariyani
Nama Suami : Fenji Helmairi
Nama Anak : Anugrah Bintang Yumairi
Tindakan : SC ( Operasi Melahirkan )
Tanggal Tindakan : 15 Januari 2017
Total Biaya : Rp. 5.700.000 ,- ( Lima juta tujuh ratus ribu rupiah )
Yang mana pada saat persalinan pasien tersebut melahirkan dengan harga biaya paket SC, dan pada
ketentuan yang berlaku di RS Charis Medika bahwa biaya persalinan paket SC untuk perincian
biaya tidak dapat dilampirkan karena harga persalinan paket SC adalah harga promosi.
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, Atas kerjasamanya lami ucapkan
terimakasih

Hormat kami,

Ana Saragih
Kasir RS Charis Medika

Batam, 22 April 2017

Kepada Yth,
Kepada Yth,
Bapak Pimpinan
Dinas Kesehatan Kota batam
di
Tempat

Cq. Kesga

Hal : Permintaan VIT A

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami dari RS Charis Medika mengajukan permohon untuk mendapatkan VIT A
sebanyak 20 botol guna menunjang pelayanan kesehatan di RS Charis Medika

Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Batam, 14 Maret 2018

Mengetahui,

dr. Acholder TP Sirait SpOG [Link]

Direktur

Batam, 22 Maret 2018

Kepada Yth,
Seluruh Perawat dan Bidan
RS Charis Medika
di
Tempat

No : 14 / Adm - RSCM / III / 2018

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami mengundang kepada seluruh Perawat dan Bidan RS Charis Medika
untuk dapat hadir pada :

1. Hari/Tgl : Jum'at/23 Maret 2018

Pukul : 09.00 wib s/d Selesai
Tempat: Ruang Meeting Lt.3
Hal : Sosialisasi ASKEP dan ASKEB
Peserta : Perawat dan Bidan
Pembicara : Ns. Masran

2. Hari/Tgl : Sabtu/24 Maret 2018

Pukul : 09.00 wib s/d Selesai
Tempat: Ruang Meeting Lt.3
Hal : Vulva Hygine
Peserta : Perawat dan Bidan
Pembicara : Bid. Novialine

Untuk hal tersebut diatas, kami menghimbau agar seluruh Perawat dan Bidan dapat hadir
tepat waktu (ontime)

Demikianlah surat undangan ini kami sampaikan dan kami mengucapkan terima kasih atas
waktu yang telah diberikan untuk dapat mengikuti pertemuan tersebut.

Mengetahui,
Management RS Charis Medika

dr. Acholder TP Sirait, SpOG [Link]

Direktur
Batam, 10 April 2018

Kepada
Mutia Aisyah, [Link]
di
Tempat

No : 27/Adm-RSCM/IV/2018
Hal : Persetujuan dana pelatihan Gizi

Salam sejahtera,

Menanggapi prosal yang telah saya terima perihal Pelatihan Pelayanan Gizi sesuai SNARS
2018 dengan ini saya menyatakan bahwa saya menyetujuinya dengan total biaya Rp. 4.000.000
(empat juta rupiah), dan saya meminta kepada Sdri. Mutia beberapa hal yang harus di setujui,
seperti :

 SERTIFIKAT di kembalikan ke RS Charis Medika

 Setelah mengikuti pelatihan, segera di presentasikan kepada seluruh karyawan RS Charis
Medika
 Menjalankan dan melaksakan tugas harus sesuai dengan ketentuan SNARS 2018

Dan saya mengucapkan terima kasih kepada Sdri. Mutia karna sudah berpartisipasi untuk
memajukan pelayanan di RS Charis Medika

Salam,

dr. Acholder TP Sirait SpOG, [Link]

Direktur