BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan adalah salah satu unsur yang penting untuk menjadikan
sumber daya manusia yang berkualitas dan produktif dan kesehatan bukanlah
semata-mata merupakan tanggung jawab departemen kesehatan, melainkan juga
tanggungjawab dan seluruh sektor, termasuk masyarakat dan swasta. Derajat
kesehatan masyarakat sangat di pengaruhi oleb upaya pembangunan dan
kondisi lingkungan sosial masyarakat yang kondusif bagi terciptanya status
kesehatan masyarakat. Dalam melaksanakan pembangunan berwawasan
kesehatan, partisipasi aktif lintas sektoral dan seluruh potensi masyarakat
termasuk swasta sangatlah diharapkan.
Menciptakan kondisi kesehatan masyarakat telah terbingkai dalam
pembangunan kesehatan yang tertuang dalam Undang - undang No 23 tahun
1992, bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi
masyarakat. Salah satu tujuan dan pembangunan kesehatan di Indonesia adalah
upaya untuk memperbaiki kualitas pelayanan kesehatan. Pelayanan yang
berkualitas ini harus dapat dilaksanakan di seluruh sarana pelayanan kesehatan
pemerintah maupun swasta. Dengan pelayanan bermutu ini diharapkan
masyarakat akan lebih berminat untuk memanfaatkan sarana pelayanan
kesehatan Rumah Sakit dan sarana pelayanan kesehatan Iainnya.
Rumah Sakit rnenyediakan dan menawarkan beberapa bentuk
pelayanan medis sebagai bentuk pendukung dan pelayanan bermutu kapada
masyarakat, salahsatu diantaranya adalah pelayanan Radiologi. Pelayanan
Radiologi merupakan pelayanan penunjang medis yang bertujuan memberikan
hasil diagnosa. Radiologi dalam operasionalnya memanfaatkan radiasi pengion
dalarn hal ini Sinar - X , yang telah diketahui selain manfaatnya juga efek atau
dampak negative dan sinar- X perlu mendapat perhatian . Sehingga dalam
pemanfaatan sinar - X nya dapat memperhatikan kaidah -kaidah dan
keselamatan pasien.
Untuk mencapai hal-hal tersebut diperlukan Standar Pelayanan
Instalasi Radiologi ini yang disusun dan berbagai buku acuan dan standar yang
berlaku, yang disesuaikan dengan kondisi RSUD Kemayoran sehingga dapat
memberikan gambaran Pelayanan Unit Radiologi dan sisi landasan hukum.
Mekanisme pelayanan, sarana pendukung SDM, logistik dan fasilitas setra
peralatan. sanitasi dan K3, dan tak kalah penting pembiayaan dan pengawasan
dan pengendalian mutu.” Buku Standar Pelayanan Instalasi Radiolog” ini juga
merupakan acuan bagi pelaku pelayanan dalam melaksanakan kegiatan sehari-
hari.

B. Ruang Lingkup
Pelayanan Radiologi di RSUD Kemayoran mempunyai ruang lingkup
Radiodiagnostik sederhana .

1
C. Batasan Operasional
a. Radiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang menggunakan energi pengion
dan bentuk energi lainnya (nonpengion) dalam bidang diagnostik imejing dan
terapi, yang meliputi energi pengion lain dihasilkan oleh generator dan bahan
radio aktif seperti antara lain Sinar Rontgen (Sinar X), sinar gama, pancaran
partikel pengion (elektron. neutron, positron dan proton) serta bukan energi
pengion (non pengion) seperti antara lain gelombang ultrasonik, gelombang
infrared, gelombang magnetis. gelombang mikro (microwave) dan radio
frekwensi.
b. Pelayanan Radiologi Sederhana adalah pelayanan penunjang untuk
diagnostik dan terapi dengan menggunakan peralatan radiologi sederhana
yang meliputi pemeriksaan Thorax dan Abdomen polos
c. Standar Pelayanan Radiologi adalah sumber yang berlaku sesuai dengan
tingkat atau kelas rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan lainnya yang
menyelenggarakan pelayanan radiologi tersebut.
d. Pesawat X-Ray Sederhana adalah peralatan radiodiagostik yang paling
sederhana.
e. Tenaga Profesional / Formal Radiologi adalah tenaga yang mencakup
dokter spesialis radiologi (Radiologist), Radiografer.
f. Tenaga Penunjang Radiologi adalah tenaga yang mencakup Teknisi
Pesawat rontgen pesawat radiologi, dokter umum ditatar dibidang radiologi.
g. Standar Prosedur Operasional (SOP) adalah kumpulan instruksi/langkah-
langkah yang telah dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
h. Tim Monitoring Pelayanan Radiologi adalah tim yang berada di Dinas
Kesehatan yang bertugas memonitor dan membina pelayanan radiologi yang
berada diwilayahnya.
i. Foto Rontgen adalah pemeriksaan organ tubuh manusia yang menggunakan
sinar X, yaitu gelombang elektromagnetik yang mempunyai panjang
gelombang yang sangat pendek (0,05A- 0,125A) sehingga mempunyai daya
tembus tinggi.
j. Ultrasonografi (USG) adalah alat pemeriksaan organ tubuh manusia dengan
menggunakan gelombang suara yang frekwensinya 1-10juta Hz.
k. Apron adalah alat pelindung diri dari radiasi sinar- X
l. Grid adalah suatu alat berbentuk lempengan berisi kisi-kisi, berfungsi untuk
menghilangkan sinar hambar yang mengenai kaset.
m. Marker adalah tanda atau kode yang terbuat dan bahan tidak tembus sinar X
yang berfungsi untuk indentifikasi pasien.
n. Kaset adalah alat yang digunakan untuk menempatkan film sehingga
terlindung dari cahaya pada saat pemeriksaan rontgen.
o. AP (Antero Posterior) yaitu arah sinar dan sisi pasien menuju ke sisi
belakang pasien sejajar bidang sagital.
p. Lateral yaitu arah sinar dari sisi samping pasin atau sejajar dengan bidang
coronal pasien.
q. Oblique yaitu arah sinar membentuk sudut 45o dan bidang sagital atau
coronal pasien.
r. Prosedur Mutu adalah prosedur kerja yang mengatur pekerjaan secara umum
di unit radiologi

2
s. lnstruksi kerja adalah pedoman langkah-langkah kerja tehnis di Unit
Radiologi

D. Landasan Hukum
1. Undang-Undang No 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang NO 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Peraturan Pernerintah No . II tahun 1975 tentang Keselamatan Kerja
Terhadap Radiasi.
4. Peraturan Pemerintah No. 12 tahun 1975, tentang Izin peniakaian zat
radioakif dan atau sumber radiasi lainnya.
5. Peraturan MENKES [Link]/PERJV/I 997, tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi
6. Buku Pedoman Peayanan Radiologi Rumah Sakit dan Sarana Pelayanan
Kesehatan Lainnya.
7. Surat Edaran Dirjen Yan Medik Depkes RI No. 943/Yanrned/RS-
8. UmdikJVII/l 985, tentang Rekomendasi Penggunaan Zat Radio aktif
dan Sumber Radiasi lainnya dibidang kesehatan, serta Surat Edaran
Dirjen Yan Medik
9. Depkes RI No. 627IYanmed/RS-UmdikfVI/1991 tentang
Penyempumaan Surat
10. Edaran Dirjen Yan Medik Depkes RI No. 943IYanmed/Rs-UmdikIVll!
1985
11. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1992 tentang Tenaga Kesehatan
Surat Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Dirjen BATAN
12. No.525/Menkes/VI1I/I 989-!VI11/1 989 - No 01.0 1/94/DJ/89 tentang
Pendelegasian Wewenang Pemeriksaan Terhadap Pemakaian Zat
Radioaktif dan atau Sumber Radiasi Lainnya Di Bidang Kesehatan Dan
BATAN kepada Departemen Kesehatan R.I

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

3
 Untuk menjalankan pelayanan Radiologi didukung oleh tenaga profesional
radiologi dan tenaga penunjang radiologi.
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Berikut ini adalah daftar kualifiasi SDM di Instalasi Radiologi. Adapun
daftar kualifikasi

No Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi

1 [Link] S2
Radiologi Radiolog
2 Penanggung D3 TRO STR, SIKR
Jawab Radiologi
3 Radiografer D3 TRO STR, SIKR
4 Radiografer D3 TRO STR, SIKR

B. Distribusi Ketenagaan
Pengaturan tenaga kerja di Instalasi Radiologi RSUD Kemayoran
berdasarkan non shift / shift .Tenaga kerja di Instalasi saat ini berjumlah 5
orang yang memegang tanggung jawab sebagai :
a) Ka. Instalasi Radiologi 1 orang
b) [Link] 1 orang
c) Staff Radiologi (Radiografer) 2 orang
Kedua tenaga di Instalasi Radiologi ini bekerja setiap hari Senin – Sabtu
dimulai dari pukul 07.30 wib

C. Pengaturan Jaga
Hari kerja di Perusahaan adalah 6 (enam) hari kerja dalam seminggu dan jam
kerja standar perusahaan adalah 40 jam dalam satu minggu. Rumah Sakit
Umum Daerah Kemayoran merupakan rumah sakit yang beroperasional 24 jam
sehari untuk melayani masyarakat umum dan disesuaikan dengan ketentuan jam
kerja standar perusahaan..
Adapun di Instalasi Radiologi RSUD Kemayoran, pelayanan tidak 24 jam.
Bagi karyawan yang bekerja secara shift, maka waktu kerja akan diatur secara
mandiri oleh unit kerja yang bersangkutan dan tetap mengacu pada jam kerja
standar yaitu selama 40 jam dalam satu minggu dengan 6 hari kerja. Untuk
karyawan yang waktu kerja melebihi jam kerja standar maka kelebihan tersebut
akan diperhitungkan dalam kebijakan lembur perusahaan.
Adapun untuk tata tertib jam kerja adalah sebagai berikut :
a) Batas toleransi keterlambatan karyawan dalam satu bulan adalah 30
menit
b) Apabila keterlambatan karyawan terjadi melebihi dari batas toleransi
yang diberikan maka karyawan tersebut akan mendapatkan evaluasi
kedisiplinan dari atasan langsung.
c) Apabila terjadi keterlambatan selama 5 hari kerja dalam satu tahun,
karyawan akan diberikan surat peringatan
Aturan tenaga kerja di RSUD Kemayoran berdasarkan sistem shift dan non
shift dapat dilihat dibawah ini :
a. Karyawan Shift
Senin – Sabtu

4
  Shift 1 : 07.30 – 14.00 wib
 Shift 2 : 14.00 – 20.30 wib
b. Karyawan Non Shift
 Senin – Jumat : 07.30 – 14.00 wib

BAB III
STANDAR FASILITAS RADIOLOGI

A. Lokasi atau Denah

Instalasi Radiologi memiliki fasilitas ruang yang terdiri dari :
• 1 Ruang Radiologi Konvensional
• I Ruang Operator Radiologi
• I Ruang Baca Dokter dan Admnistrasi
• Ruang Tunggu Pasien
Denah Instalasi Radiologi

B. Standar Fasilitas
Peralatan di Instalasi Radiologi RSUD Kemayoran meliputi:
No Nama Peralatan Jumlah Keterangan
1 Pesawat x-ray 120 kv 1 buah Merk Philips
2 Manual Prossesiing
4 Kamar Gelap 1 buah

5
 6 Tangki Developer 10 liter 2 buah Dev + fixer
7 Exhaust fan 1 buah rusak
8 Bak air bersih 1 buah
9 Hanger 24cmx24 cm 3 buah Rusak
10 Hanger 30cmx40cm 2 buah
11 Hanger 35cmx35cm 4 buah
13 Meja Stationer tanpa bucky 1 buah
15 Termometer dinding dikamar gelap Tdk ada
16 Meja tulis 1 buah
17 Komputer 1 buah
19 Apron 2 buah
20 TLD 6 buah
22 Bangku tunggu pasien di luar ruangan 1 buah
23 Lampu Baca (Lekas) 1 buah
24 Tiang infuse 1 buah
25 Standar Kaset 1 buah
26 Grid Lysolm uk.24 1 buah
27 Grid Lysolm uk.30 1 buah
28 Grid Lysolm uk.35 1 buah
29 Wastafel 2 buah
30 Rak arsip 2 buah Arsip,obat,atk
31 Tangga tempat tidur 1 buah
32 Meja Administrasi 1 buah
33 Kursi besi buat dokter 1 buah
34 Kaset 30 1 buah
35 Kaset 35 1 buah
36 Kaset 24 1 buah
37 Autometik Prossesing 1 buah Rusak

Data Ruang Radiologi dan Pesawat Sinar-X

Data ruang radiologi Keterangan

Nama ruangan : Ruangan Radiologi

Ukuran ruang : 3.75 m x 3 m x 2.8 m

Nomor izin pemanfaatan : 028860.1.204.00000.121214

Data pesawat

Merk pesawat sinar-X : Philips Praxtix 360

Tipe/model pesawat sinar-X : IAE X22

No. Seri pesawat sinar-X : 13P663

Tahun pembuatan : 2004

Tahun pemasangan : 2008

Data tabung

Merk tabung : Philips

Tipe tabung : IAE X22

No. Seri tabung : 13 P663

Beda tegangan maksimum (kV) : 125 kV

6
Arus (mA) maksimum : 450 mA

Arus waktu (mAs) maksimum : 32 mAs

Pengukuran
Tebal
Lokasi disekitar ruang radiologi Jenis material + Pb paparan
dinding
(mR/jam)

Kanan : Ruang Tunggu 25cm Batu bata 2mm

Kiri : Kosong 25cm Batu bata 2mm

Atas : Lorong 25cm Batu bata 2mm

Bawah : Kosong 25cm Batu bata 2mm

Belakang : Ruang Jaga 25cm Batu bata 2mm

Depan : Kamar Mandi 25cm Batu bata 2mm

Tanda bahaya : Lampu tanda radiasi berfungsi baik

radiasi
Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Pemeriksaan radiologi harus berdasarkan permintaan dari dokter. Dalam hal ini
dokter yang meminta pemeriksaan dapat terjadi kemungkinan sebagai berikut :
a) Dokter Internal RSUD Kemayoran :
 Dokter mengirim pasien rawat maupun rawat jalan harus mengisi
Formulir Permintaan Pemeniksaan Radiologi di sertai klinisnya
sebelum dilakukan pemeriksaan radiologi.
 Pasien rawat jalan membawa sendiri Formulir Permintaan
Pemeriksaan Radiologi dan dokter pengirim ke Unit Radiologi.
 Perawat ruangan mengantarkan pasien rawat inap untuk pemeriksaan
Radiologi ke Unit Radiologi. Apabila pemeriksaan memerlukan
persiapan, perawat cukup menghubungi radiografer untuk
menjadwalkan pemeniksaan.
b) Dokter Eksternal RSUD Kemayoran :

7
  Pasien rawat jalan dan luar yang akan dilakukan pemeriksaan radiologi
harus membawa surat pengantar pemeriksaan radiologi dari dokter
pengirirnnya.

A. Jenis Pelayanan Radiologi RSUD Kemayoran

a) Pemeriksaan Rutin (Non Kontras I Tanpa Persiapan)

1. Kepala
2. Abdomen / BNO
3. Sinus Paranasal (SPN)
4. Abdomen 3 Posisi
5. Thorax AP/PA/Lateral /RLD
6. Pelvis
7. Extremitas Atas ( Humerus, Antebrachi, Manus)
8. Columna Vertebrae (Cervical, Thoracal, Lumbal, Sacral,
Cocygeus)
9. Extremitas Bawah (Femur, Cruris,Pedis, Cruris, Pedis, Genu,
Ankle,Caicaneus Hip Joint

b) Pemeriksaan Khusus (Dengan Persiapan)

 USG Abdomen
Dalam pelaksanaan persiapan pemeriksaan, persiapan pasien rawat inap
dilakukan oleh perawat, sedangkan pasien rawat jalan diinformasikan kepada
pasien tersebut.

B. Penyerahan Hasil Radiologi

 Pasien Rawat Jalan

Semua pemeriksaan radiologi yang telah dilakukan mendapat expertise
dari dokter spesialis radiolog dan diasistensi oleh petugas radiologi.
Pasien rawat jalan mengambil sendiri dengan menyerahkan kwitansi
pembayaran dan tanda tangan pada buku pengambilan hasil.

 Pasien Rawat Inap

Petugas ruangan atau perawat mengambil foto dan hasil pemeriksaan
setelah ditelepon dari petugas radiologi dan tanda tangan pada buku
pengambilan hasil.

8
 BAB V
LOGISTIK

Kebutuhan barang – barang logistic radiologi terdiri dari :

a. Obat –obtan dan bahan abis pakai (BHP)
b. Barang rumah tangga (RT) dan alat tulis kantor (ATK)
Pengelolaan keduanya meliputi alur , perencanaan, permintaan, penyimpanan,
penggunaan, pencatatan dan pelaporn
1. Alur Permintaan

 Obat –obtan dan bahan abis pakai (BHP)

Petugas Penanggung Ka. Ins

Radiologi Jawab Farmasi
Radiologi

9
  Barang rumah tangga (RT) dan alat tulis kantor (ATK)

Petugas Penanggung Bagian

Radiologi Jawab Rumah
Radiologi Tangga

2. Perencanan
Petugas radiologi mendata kebutuhan bahan habis pakai maupun barang
rumah tangga dan alat tuliskantor setiap bulan. Kemudian mengajukan
kebutuhan tersebut ke bagian Farmasi dan Rumah Tangga. Rencana
kebutuhan berdasar pemakaian bulan lalu dan ditambah 10%

3. Permintaan
Petugas radiologi mengajukan permintaan ke Intalasi farmasi dan rumah
tangga setiap tanggal 1 dan 10 setiap bulannya.

4. Penyimpanan dan Pemakaian

Penyimpanan dilakukan digudang radiologi untuk pemakaian selama sebulan
sesuai kebutuhan.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi
assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat rnelaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

B. Tujuan
 Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.

10
  Meningkatakan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat.
 Meminimalkan kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
 Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.

C. Tatalaksana Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien merupakan salah satu kegiatan rumah sakit yang dilakukan
melalui assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak Ianjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Di RSUD Kemayoran kegiatan ini dilakukan melalui :
monitoring indicator mutu pelayanan tiap unit kerja terutama yang terkait
dengan pelaksanaan patien safety, tindakan preventif, pengendalian
proses/produk tidak sesuai, tindakan korektif dan audit mutu internal
1. Monitoring indikator mutu pelayanan
Kegiatan ini merupakan kegiatan assesmen risiko. Indikator mutu pelayanan
rumah sakit dan unit kerja secara rinci dijelaskan pada Pedoman Mutu
Pelayanan, Pedoman mutu pelayanan Radiologi secara rinci ada pada [Link]
Pengendalin Mutu. Indikator Mutu merupakan milik unit kerja,ditentukan
periode pengambilan data dan analisisnya. Bila terjadi penyimpangan atau
terjadi kejadian tidak diinginkan, pimpinan unit melaporkan pada pertemuan
manajemen seperti diatur pada tindakan preventif.
1. Tindakan preventif
Tindakan preventi sebenarnya dalah sistem yang diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. Tindakan
preventif dilakukan melalui pencegahan kejadian tidak diinginkan dan
peralatan yang memenuhi K3 dan pertemuan rutin di rapat struktural seminggu
sekali, morning report, evaluasi prosedur tiap 3 bulan dan audit internal.
2. Pengendalian proses/produk tidak sesuai
Pengendalian adalab identifikasi dan pengelolaaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien. Kejadian tidak diinginkan yang menyangkut keselamatan
pasien juga merupakan salah satu mekanisme pengendalian proses/produk tidak
sesuai. Identifikasinya melalui: audit mutu internal, audit mutu eksternal,
temuan oleh manajemen, laporan pelanggan. Laporan identifikasi tersebut
ditindak lajuti melalui: rapat tertututup direksi dan kepala bidang, ketua komite
dan unit terkait untuk menemukan akar perniasalahan dan jalan keluarnya
Kepala bidang melakukan perbaikan sesuai dengan tindakan korekiif.
3. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah pelaporan dan analisis insiden, kernampuan belajar
dan insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko Tindakan korektif dilakukan terhadap laporan
yang diputuskan dalam pertemuan tertutup oleh kepala bidang melalui inspeksi
dan verifikasi . Hasil inspeksi harus menunjukan telah dilakukannya tindakan
koreksi.

11
 4. Audit mutu internal
Audit mutu internal dilakukan tiap 6 bulan. Audit mutu ekstemal tiap tahun.
Audit mutu dilakukan untuk menilai proses dan sasaran mutu, termasuk
didalamnya pelaksanaan keselamatan pasien melalui indikator mutu pelayanan.

Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien

Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan

bahwa paparan medik pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra
radiografi yang layak terbaca untuk keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan
radiasi untuk pasien dilakukan dengan cara:
a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya;
b. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah dipahami;
c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa;
d. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi;
e. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki jika
hasil uji tidak andal ataupun andal dengan perbaikan.

Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien

Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien. Pendamping

pasien diharuskan menggunakan apron untuk meminimalkan paparan radiasi yang
diterimanya. Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pendamping pasien,

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Pelayanan di Unit Radiologi menggunakan peralatan yang menggunakan zat radio

aktif atau sumber radiasi lainnya. Zat-zat tersebut mengandung resiko bahaya radiasi
terhadap pekerja, pasien, rnaupun Iingkungan, maka memerlukan pengamanan.
Pengamanan petugas, pasien dan Iingkungan dan bahaya radiologi diatur dalam
Prosedur Mutu, sebagai berikut:
a. Bangunan.
Bangunan ruang X- Ray didesain sesuai dengan persyaratan Depkes RI untuk
pengamanan bagi petuas. pasien dan lingkungan dan bahaya radiasi.
b. Petugas dan Pasien
1) Dokter radiologi. petucias radiologi dan pengantar pasien wajib
memakai apron apabila berada di area radiasi pada saat pemeniksaan
2) Petugas melarang orang yang tidak berkepentingan berada diruang
pemeriksaan pada saat perneriksaan berlangsung.

12
 3) Unit Radiologi menolak permintaan foto rotagen untuk pasien wanita
hamil kecuali ada indikasi penting, dan pada pelaksanaan permotretan
daerah abdomen ditutup dengan apron.
c. Pengelolaan TLD Sesuai dengan lnstruksi Kerja Pengelolaan TLD
1) Dokter Radiologi dan petugas radiologi wajib memakai alat monitor
sinar X (film badge) pada saat bertugas
2) Petugas Proteksi radiasi (PPR) mengirimkan TLD ke BPFK setiap 3
bulan sekali untuk dievaluasi dan hasil evaluasi TLD dikirim kembali ke
radiologi untuk dicatat dalam kantu dosis dan diarsipkan.
d. Pengukuran Paparan Sinar X dan Kalibrasi Pesawat Sinar X
1) Setiap dua tahun sekali dilakukan kalibrasi pesawat sinar X dan
pengukuran paparan radiasi disekitar ruang rontgen.
2) Apabila ada pesawat sinar X barn atau perubahan bangunan ruang
rotagen maka PPR koordinasi dengan Instalasi Perneliharaan Peraiatan
Medis untuk melakukan kalibrasi dengan pengukuran paparan radiasi
disekitar ruang rotagen yang akan dilakukan oleh BPFK atau pihak
swasta yang kompeten dibidang radiologi. Setiap karyawan radiologi
mendapat extra makanan setiap hari dan pemeriksaan kesehatan secara
berkala.

13
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. Pengertian
Mutu Pelayanan harus memiliki standart mutu yang jelas, artinya setiap jenis
pelayanan haruslah mempunyai indikator dan standarnya. Dengan demikian
pengguna jasa dapat membedakan pelayanan yang baik dan tidak baik melalui
indikator dan standartnya
B. Indikator Mutu Pelayanan dan Standar Mutu Unit Radiologi
Mutu terkait dengan Input , Proses, Output Pengukuran mutu pelayanan
kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 variabel, yaitu : Indikator mutu
input, proses dan output. Pengukuran ketiga indikator tersebut sebagai berikut:
1. Indikator input
Input ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan
kesehatan, diantaranya tenaga. , fasilitas. peralatan,. Pelayanan kesehatan
yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. indikator
input Unit Radiologi diperlukan agar manajemen dapat mengevaluasi sejauh
mana kemampuan manajemen memenuhi sumberdaya di unit Radiologi.
Indikator input adalah kelengkapan peralatan, kelayakan peralatan dan
ketersediaan SDM., sehagai berikut
a. Kelengkapan Peralatan
 Tujuan
Untuk menilai sampai sejauh mana manajemen berhasil memenuhi
kelengkapan minimal peralatan medis pada masing- masing unit
pelayanan.
 Cara Mengukur:
Bobot Peralatan yang ada x 100%
Bobot Peralatan sesuai Standar
 Sumber Data
Daftar Inventaris Rumah sakit / Sistern Informasi Manajemen Aset
 Waktu Pengukuran : Akhir Tahun Buku
 Petugas Pengukur: Masing - masing Unit Pelayanan
 Pemilik Indikator Bidang Pelayanan Medis
 Standart: 80%
b. Kelayakan Peralatan
 Tujuan
Untuk memenuhi sampai sejauh mana Manajemen berhasil
memenuhi kelayakan minimal peralatan medis pada masing-masing
unit pelayanan.
 Cara Mengukur
Peralatan yang memiliki sertifikat kalibrasi
X I00%
Peralatan yang wajib kalibrasi

14
 Peralatan dengan kondisi baik
X 100%
Peralatan yang ada

 Sumber Data :Laporan Hasil Inventarisasi Peralatan

 Waktu Pengukuran : Akhir Tahun Anggaran
 Petugas Pengukur : Masing - masing Unit Pelayanan
 Pemilik Indikator: Unit Sarana Prasarana
 Standart: 80%

c. Ketersediaan SDM
 Tujuan
Untuk menilai sarnpai sejauh mana Rumah sakit berhasil memenuhi
ketersediaan tenaga pelayanan minimal sesuai Rumah Sakit Type D.
 Cara Mengukur :
Tenaga per unit pelayanan x Bobot
X 100%
Tenaga sesuai Standar x Bobot
 Sumber Data: Daftar Pegawai
 Waktu Pengukuran: Akhir Tahun Anggaran
 Petugas Pengukur: PJ Unit Radiologi
 Pemilik Indikator : Sub Bagian Kepegawaian
 Standart: 80%

d. Ketersediaan Ruangan
 Tujuan
Untuk memenuhi sampai sejauh mana Manajemen berhasil
memenuhi kelengkapan minimal luas ruangan pe!ayanan rnedis
sesuai Rumah Sakit Type D.
 Cara Menguku
Luas ruangan per unit pelayanan
X 100%
Luas ruangan sesuai standar
 Sumber Data: Daftar Inventaris Gedung
 Waktu Pengukuran : Akhir Tahun Anggaran
 Petugas Pengukur: PJ Sarana prasaran
 Pemilik Indikator: Sub Bag Rumah Tangga
 Standar : 80%

2. Indikator proses
Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan
konsumen (pasien/masyarakat).
Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting.
a. Dilaksanakannya Audit Mutu Internal setahun 2X, sesuai dengan
Prosedur Mutu Audit

15
 b. Dilaksanakannya survey akreditasi tahap 3 tahun sekali, sesuai dengan
jadwal suvei akreditasi.
c. Dilaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan Unit Radiologi tiap bulanan

3. Indikator output
Output ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan alat untuk menilai mutu
pelayanan.

Indikator Mutu Pelayanan Radiologi

STANDART
JENIS PELAYANAN
PELAYANAN INDIKATOR MINIMAL
(SPM)
RADIOLOGI 1. Angka keterlambatan 10%
penyerahan hasil :
a. Foto polos
b. Foto polos cito
c. Foto kontras
d. USG
2. Angka pengulangan
pemeriksaan 10%
3. Angka penolakan expertise
4. Angka kejadian yg tdk
10%
diharapkan(KTD)
5. Angka ketidak puasan pasien 10%

10%

Agar indikator tersebut dapat dimonitor dan dievaluasi diperlukan informasi

formula penghitungan, standar minimal, periode pengukuran, sumber data,
pengumpul data, pembuat laporan dan periode analisa. Hal tersebut
dijelaskan pada profil indikator kinerja. Penjelasan profil indikator kinerja
mutu masing-masing indikator sebagai berikut:

Profil Indikator Kinerja Angka keterlambatan penyerahan hasil foto

1. Jenis Kinerja Kinerja Pelayanan (waktu)
2. Indikator Keterlambatan penyerahan hasil
Kinerja
3. Tujuan Untuk mengetahui ketepatan waktu pelayanan
4. Formula Jml px foto yg selesai > waktu px yg ditetapkan
x100%
Jumlah seluruh px foto sesuai jenisnya
5. Standart Foto polos rutin dan cito : 10%
Kerja Foto kontras rutin : 15%
minimal USG rutin : 10%
6. Periode Tiap bulan
pengukuran
7. Sumber data Penyerahan hasil yang terlambat
8. Pengumpul Penanggung Jawab Administrasi
data

16
 9. Pembuat Penanggung Jawab Pelayanan radiologi
Laporan
10. Pemilik Unit radiologi
indikator
11. Catatan Analisa dilakukan tiap 6 bulan
Standart waktu pelayanan :
Foto polos rutin
Foto polos cito
Foto kontras
USG rutin

Profil Indikator Kinerja Angka Pengulangan Pemeriksaan

[Link] Kinerja Kinerja Pelayanan
[Link] Kinerja Pengulangan pemeriksaan
[Link] Untuk mengetahui kompetensi Radiografer

[Link] Jumlah foto yang diulang

X 100%
Jumlah pemeriksaan
[Link] Kerjaan 5%
minimal
[Link] pengukuran Tiap bulan
[Link] data Data foto yang diulang
[Link] data Pelaksana kamar gelap unit radiologi
[Link] Laporan Pj kamar gelaP

[Link] indikator Unit Radiologi

11. Catatan Analisa dilakukan 3 bulan :
Perhitungan foto yang diulang diukur dari total foto
yang rusak dan beberapa factor pengulangan spt :
Faktor exposi(FE),posisi,prossessing,dan lain-lain

Profil Indikator Kinerja Angka penolatan expertise

[Link] Kinerja Kinerja Pelayanan
[Link] Kinerja Angka penolakan expertise
[Link] Untuk mengetahui kompetensi dokter radiologi
[Link] Jumlah expertise yang ditolak
X 100%
Jumlah seluruh expertise
[Link] Kerja Minimal 2%
[Link] pengukuran Tiap bulan
[Link] data Data penolakan expertise
8. Pengumpul data Pj Rekam mediK
9. Pembuat Laporan [Link] Radiologi
[Link] Indikator Unit Radiologi
11. Catatan Analisa dilakukan tiap 6 bulan

Profil Indikator Kinerja Keterlambatan Foto Ruangan

[Link] Kinerja Kinerja Pelayanan

[Link] Kinerjs Keterlambatan Foto Ruangan

17
 [Link] Mengetahui Kualitas Pelayanan terhadap psaien
ruangan
[Link] Jumlah Keterlambatan foto ruangan
X 100%
Jumlah seluruh foto ruangan
[Link] Kerja
Minimal 2%
[Link] pengukuran
Tiap bulan
[Link] data Data keterlambatan foto ruangan
[Link] data Pj rekam medik
[Link] laporan Dr spesialis Radiologi
[Link] indicator Unit Radiologi
[Link] Analisa tiap 6 bulan

Profil Indikator Kinerja Angka Kejadian yang tidak diharapkan(KTD)

[Link] Kinerja Kinerja Pelayanan (Keselamatan Pasien)
[Link] Kinerja Angka kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

[Link] Untuk mengetahui pelaksanaan keselamatan pasien

[Link] Jumlah kejadian tidak diinginkan

X 100%
Jumlah seluruh pasien
[Link] kejadian
minimal 0%
[Link] pengukuran Tiap bulan
[Link] data Data KTD Radiologi
[Link] data PJ pelayanan radiologi
[Link] Laporan [Link]
[Link] indikator Instalasi Radiologi
[Link] Analisa dilakukan tiap 6 bulan
.

Profil Indikator Kinerja Angka Ketidak puasan Pelanggan

[Link] Kinerja Kinerja Pelayanan (kepuasan pasien)
[Link] kinerja Ketidak puasan pasien
[Link] Untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap
radiologi
[Link] Jumlah complain pasien
X 100%
Jumlah pasien
[Link] Kejadian 20%
minimal
[Link] pengukuran Tiap 3 bulan
[Link] data Jumlah complain pasien
[Link] data PJ administrasi radiologi
[Link] Laporan PJ Pelayanan radiologi
[Link] indikat Radiologi
[Link] Analisa dilakukan tiap 6 bulan

18
 BAB IX
PENUTUP

Era globalisasi menuntut perkembangan pengetahuan dan tehnologi disegala

bidang, termasuk bidang kesehatan. Pelayanan Radiologi di RSUD Kemayoran
sebagai bagian dan pelayanan kesehatan rumah sakit tentunya senantiasa perlu
penyesuaian mengikuti perkembangan tersebut.
Pelayanan Radiologi RSUD Kemayoran merupakan bagian integral dan
system pelayanan RSUD Kemayoran. Upaya peningkatan mutu pelayanan radiologi
berarti peningkatan mutu pelayanan numah sakit
Upaya peningkatan mutu pelayanan memerlukan landasan hukum dan batasan
operasinal, standart ketenagaan, standart fasilitas, tata laksana, logistik. Hal tersebut
diperlengkapi dengan keselamatan pasien, keselamatan kerja dan proteksi radiasi agar
diperoleh mutu yang optimal. Untuk mengukur mutu pelayanan diperlukan indikator
mutu pelayanan. Pengukuran indikator mutu input, proses, output dan outcome dapat
memberikan gambaran mutu Unit Radiologi. Standart Pelayanan Unit Radiologi ini
disusun untuk memberikan informasi tentang hal-hal tersebut.
Pedoman standart Pelayanan Radiologi ini diharapkan menjadi acuan bagi
pelaksanan kegiatan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan, sehingga indikator
mutu output dapat dicapai. Bagi manajemen pedoman ini berharap dapat bermanfaat

19
untuk pemenuhan kebutuhan sumberdaya sehingga indikator mutu input dapat
tercapai.
Beberapa dokumen ISO 9001 : 2000 yang relevan dan esensinya sesuai
dengan akreditasi kita coba kombinasikan agar tercapai sinergi ISO dan akreditasi.
Sinergi mi tentunya akan menghasilkan mutu yang lebih optimal. Semoga pedoman
mi bermanfaat bagi semua pihak dengan harapan mutu pelayanan dapat dijaga. Tidak
lupa, sesuai perkembangan hendaknya buku ini secara berkala dievaluasi dan direvisi.

20