No. K.

21710015875
KARTU KELUARGA
No. 2171030910120015
Nama Kepala Keluarga : YUDHA PRABOWO Kecamatan : BATAM KOTA
Alamat : TAMAN HANG TUAH BLOK-A4 NO.1 Kabupaten/Kota : KOTA BATAM
RT/RW : 001/006 Kode Pos : 29422
Kelurahan/Desa : BALOI PERMAI Provinsi : KEPULAUAN RIAU

No. Nama NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Tgl. Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 YUDHA PRABOWO 2171071610880001 LAKI-LAKI LUBUK LINGGAU 16-10-1988 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Status Hubungan Dalam Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Status Perkawinan Kewarganegaraan
Keluarga No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 BELUM KAWIN KEPALA KELUARGA INDONESIA - - SUDARYADI YULIANA
2
3
4
5
6
6
7
8
9
10

Dikeluarkan Tanggal : 09-10-2013 F087676660

KEPALA KELUARGA KADIS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
LEMBAR : I. Kepala Keluarga
II. RT
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan
Drs. SADRI KHAIRUDDIN, MM
YUDHA PRABOWO NIP. 19591109 198503 1 013
Tanda Tangan/Cap Jempol