BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Buah Dua
Kab./Kota : Sumedang
Tanggal : 14 Juni 2016
Surveior :
DOKUMEN
Kriteria.1.1.1.
Dokumen sebagai Dokumen lain yang perlu
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal % regulasi disiapkan
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Brosur, flyer, papan
disediakan berdasarkan prioritas pemberitahuan,
[Link], dsb
SK Ka Puskesmas ttg
5 10 jenis pelayanan yang
disediakan

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer, papan

dan jadwal pelayanan. pemberitahuan,
0 10 [Link], dsb

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ketentuan metoda dan

dengan masyarakat. media untuk menjalin
komunikasi dengan
0 10 masyarakat

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan lainnya.
0 10
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun RUK dan RPK
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. 5 10

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
0 10

Jumlah 10 60 16.67 16.67%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap 0 10
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan Proses survey, maupun
pertemuan untuk
memperoleh masukan dari
0 10 masyarakat, dan
pembahasan dituangkan
dalam SOP identifikasi
tanggapan masyarakat ttg
mutu/kinerja pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna 0 10
pelayanan.
Jumlah 0 30 -

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
0 10

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam

pengembangan pelayanan, dan diupayakan Notulen rapat pada waktu
pemenuhan kebutuhan sumber daya kepala
0 10 puskesmas/penanggung
jawab UKM/UKP
memberi pengarahan
kepada anak buah
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
0 10

Jumlah 0 30 0.00

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima tahunan
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan (kalau BLUD: rencana
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan 5 10 strategi bisnis) . RUK
masyarakat. ,RBA
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 10 10
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral.

0 10

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK Puskesmas

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. 5 10 merupakan rencana
terintegrasi
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan RUK dan RPK Puskesmas
Puskesmas. 5 10 merupakan rencana
terintegrasi, dan rencana
lima tahunan pencapaian
SPM Puskesmas
Jumlah 25 50 50

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Ketentuan tentang
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin 5 10 mekanisme monitoring
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai agar dimuat dalam
dengan perencanaan operasional. kebijakan Kepala
Puskesmas
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan tentang penetapan
pencapaian hasil pelayanan. 5 10 indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai
kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. 0 10

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Mekanisme (tata cara)

terhadap perencanaan operasional jika untuk melakukan revisi
diperlukan berdasarkan hasil monitoring agar dimuat dalam
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan kepala
kebijakan pemerintah. 5 10 puskesmas

Jumlah 15 40 37.5

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman Ketetapan Kepala
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
10 10 pelayanan yang
kebutuhan dan harapan masyarakat
disediakan oleh
Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang 0 10
disediakan tersebut.
Jumlah 10 20 50

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan 0 10
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak 0 10
terkait.

Jumlah 0 20 0

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan

0 10

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh 0 10
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan. 0 10

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
0 10
terhadap masyarakat.

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan.
0 10
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
10 10

Jumlah 10 60 16.67

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. 5 10 Jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama.
0 10

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

dan rencana yang disusun
0 10

Jumlah 5 30 16.67

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP/Kerangka acuan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga minilokakarya
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan puskesmas untuk
pelayanan. 10 10 koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan
program dan
penyelenggaraan
pelayanan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ketentuan tata naskah
kegiatan didokumentasikan. dan pendokumentasian
0 10 dokumen dan rekam
kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi 5 10
dan pencegahan agar tidak terulang kembali

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan 0 10
upaya pencegahan.

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar 0 10
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten

diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait.
0 10

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan 0 10

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika 0 10
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP/Kerangka acuan
pelaksanaan
10 10 minilokakarya dalam
upaya koordinasi dalam
pelaksanaan program
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, Kebijakan tentang
tidak terjadi penyimpangan maupun kewajiban menjalankan
keterlambatan. tertib administrasi dalam
penyelenggaraan
pelayanan dan
10 10 administrasi manajemen,
ketersediaan sop ttg
penyelenggara program
sop ttg penyelenggara
pelayanan sop ttg tertib
administrasi surat
menyurat, keuangan
kepegawaian, logistik
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari 0 10
pimpinan Puskesmas
Jumlah 35 110 31.82

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna SOP menerima keluhan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang dan umpan balik dari
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya masyarakat, pengguna
Puskesmas. 10 10 pelayanan, media
komunikasi yang
disediakan untuk
menyampaikan umpan
balik
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti 0 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. 5 10

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

5 10
keluhan/umpan balik.
Jumlah 20 40 50

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SOP penilaian kinerja
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan oleh Pimpinan dan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya 5 10 Penanggung jawab
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
5 10
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang indikator-

penilaian kinerja indikator yang
5 10
digunakan untuk
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai Penetapan tahapan untuk
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas mencapai target yang
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas ditetapkan yang
Kesehatan Kabupaten/Kota dituangkan dalam
0 10
rencana puskesmas
rencana lima tahunan
maupun rencana tahuna
dengan pentahapan yang
jelas
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Monitoring dan penilaian
secara periodik untuk mengetahui kemajuan kinerja UKM dan UKP
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya 0 10
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah 15 50 30

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis
dan diumpan balikkan pada pihak terkait
5 10

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain 0 10

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas 5 10

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Pemanfaatan hasil RUK yang memuat data
perencanaan periode berikutnya 0 10 penilaian kinerja untuk dan analisis penilaian
perencanaan puskesmas kinerja
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 10 10

Jumlah 20 50 40

Total Skor 165

Total EP 590
CAPAIAN 27.97%
Rekam implementasi dan
bukti lain yang perlu
disiapkan FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Jenis pelayanan baik UKM dan Lakukan analsisi kebutuhan
UKP sudah ditetapkan tetapi belum masyarakat untuk
Bukti hasil analisis kebutuhan berdasar prioritas kebutuhan meprioritiaskan jenis pelayanan
masyarakat akan kesehatan, masyarakat yang disediakan puskesmas
dan prioritas jenis pelayanan
yang perlu [Link]
notulen perencanaan
puskesmas

Informasi pelayanan hanya baru

ada di sebagian program / Buat informasi pelayanan yang
pelayanan meliputi UKM dan UKP dengan
jadual yang jelas sesuai priroitas
kebutuhan masyarakat
Rekam kegiatan menjalin Upaya menjalin komunikasi dngan menjalin komunikasi dan
komunikasi masyarakat sudah dilakukan membuat bukti
melalui loktri dan penyuluhan2
tetapi belum ada bukti rekam
menjalin komunikasi

Hasil-hasil identifikasi Melakukan MMD / Musrembang

kebutuhan dan harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan melalui
kegiatan survei dan/atau
kegiatan lain
Hasil analisis kebutuhan RUK 2016 dan RPK 2016 sudah Lakukan analsis kebutuhan
masyarakat: yang meliputi disusun tetapi bukti analisis masyarakat, kemudian lakukan
analisis kinerja, analisis kebutuhan blm ada review RPK yang disusun dan
epidemiologi, analisis thd buat RUK 2017 berdasar analsis
adanya outbreak, analisis kebutuhan masyarakat
hasil smd dan mmd, analisis
hasil survey pelanggan, dan
analisis hasil pertemuan dg
masyarakat dan lintas sector

Notulen rapat penyusunan membentuk tim penyusun

perencanaan Puskesmas: perencanaan pkm , melakukan
perencanaan selaras dengan
keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan dan
informasi kebutuhan harapan masyarakat serta visi
harapan masyarakat, serta misi dan tupoksi puskesmas
visi, misi, tupoksi
Puskesmas

Bukti-bukti adanya umpan adanya survai kepuasan IKM

balik masyarakat (survey atau ( Arsip / bukti masih ada di
pertemuan program )

Hasil identifikasi dan Hasil belum dianalisis Lakukan analisis thd umpan
analisis umpan balik balik masayrakat
masyarakat

Dokumen bukti respons Belum ditanggapi Setelah melakukan analisis

terhadap umpan balik segera lakukan tanggapan thd
masyarakat respons masayrakat
Bukti pelaksanaan pertemuan Melakukan pertemuan lintas
pada tingkat puskesmas program untuk membahas
maupun unit pelayanan/UKM permasalahan dan proses tindak
membahas permasalahan dan lanjutnya
proses tindak lanjut (sesuai
siklus PDCA) hsl identifikasi
peluang dan tindak lanjutnya

( program rapekan ) arsip masih di

program

Hasil-hasil perbaikan
inovatif dapat berupa Melakukan perbaikan inovatif
perubahan mekanisme dapat berupa perubahan
kerja dan/atau penggunaan mekanisme kerja dan/atau
tehnologi untuk perbaikan penggunaan tehnologi untuk
mutu/kinerja pelayanan perbaikan mutu/kinerja
pelayanan & membuat
dokumen bukti perbaikan
kinerja

Adanya RSB ,RUK, RBA

 Adanya RBA

Penyusunan RUK dan RPK secara Penyusunan RUK dan RPK harus
Notulen rapat penyusunan lintas program belum melibatkan melalui mekanisme yang benar
lintas sektor melibatkan lintas program &
perencanaan Puskesmas: lintas sektor
keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan
harapan masyarakat, serta
visi, misi, tupoksi
Puskesmas

Blm semua program

bukti monitoring baru sebagian

Bukti-bukti pelaksanaan program yang melaksanakan
monitoring/supervisi oleh ( bintek jejaring )
pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab
program
SK Kepala Dinas SK masih dlm proses perbaikan
Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang indikator-indikator
prioritas dalam pelayanan
kesehatan di
Kabupaten/Kota
SK Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang indikator-indikator
prioritas dalam pelayanan
kesehatan di
Kabupaten/Kota
Revisi rencana berdasarkan SK Kapus ttg tatacara melakukan Membuat Bukti Revisi
hasil monitoring revisi revisi ( ada ) tetapi bukti revisi rencana berdasarkan hasil
berdasarkan hsl monitoring revisi
rencana program kegiatan , rencana program kegiatan monitoring revisi rencana
pelaksanaan program pelaksanaan program berdasarkan program kegiatan ,
berdasarkan hsl monitoring hsl monitoring ( blm ada ) pelaksanaan program
berdasarkan hsl monitoring

Adanya Ketetapan Kepala

Puskesmas ttg jenis pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas

Sosialisasi sudah di lakukan melalui Melakukan Sosialisasi sudah

Minggon Kecamatan , loktri dengan melampirkan bukti 2 /
Bukti-bukti adanya Posyandu tetapi bukti tdak ada dokumen
pemberitahuan/sosialisasi
kepada masyarakat/pelanggan

Sosialisasi sudah di lakukan melalui Melakukan Sosialisasi sudah

Rekam bukti pemberian Minggon Kecamatan dan loktri dengan melampirkan bukti 2 /
informasi lintas program tetapi bukti tdak ada dokumen
dan lintas sektor tentang
tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi, dan kegiatan
puskesmas
Hasil evaluasi dan tindak melakukan evaluasi dan
lanjut terhadap tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi penyampaian informasi
kepada masyarakat, sasaran kepada masyarakat, sasaran
program, lintas program, program, lintas program,
lintas sector lintas sector (dengan bukti2 )

melakukan evaluasi tentang

Hasil evaluasi tentang Belum melakukan evaluasi akses terhadap petugas yang
akses terhadap petugas tentang akses terhadap petugas melayani program, dan akses
yang melayani program, yang melayani program, dan terhadap Puskesmas ( contoh
dan akses terhadap akses terhadap Puskesmas Quesioner kepada masyarakat
Puskesmas )

melakukan tindak lanjut

Bukti tindak lanjut perbaikan perbaikan akses terhadap
akses terhadap Puskesmas Puskesmas
Bukti evaluasi ketepatan Belum melakukan evaluasi melakukan evaluasi ketepatan
pelayanan terhadap jadual ketepatan pelayanan terhadap pelayanan terhadap jadual dan
dan tindak lanjutnya jadual dan tindak lanjutnya tindak lanjutnya

Bukti tindak lanjut dalam

bentuk perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
tehnologi
sudah di lakukan seperti program pelaksanaan komunikasi
rujukm balik, tetapi tidak di dengan masyarakat untuk
Bukti pelaksanaan lengkapi bukti ttg komunikasi dg
masy untuk mempasilitasi memfasilitasi kemudahan
komunikasi dengan
kemudahan akses akses
masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan
akses
 Komunikasi sudah di lakukan tetapi membuat / mengadakan media
bukti tidak ada komunikasi yang disediakan
Bukti adanya media
komunikasi yang dan rekam bukti adanya
disediakan dan rekam bukti komunikasi
adanya komunikasi masyarakat/pengguna
masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola
pelayanan dengan dan/atau pelaksana
pengelola dan/atau
pelaksana

belum semua program mempunyai semua program membuat

jadwal pelaksanaan kegiatan jadwal pelaksanaan kegiatan

Bukti upaya menyepakati melakukan upaya menyepakati

jadual baik dalam pertemuan jadual baik dalam pertemuan
maupun pemberiahuan maupun pemberiahuan misalnya
misalnya lewat telpon atau lewat telpon atau surat
surat menyurat. menyurat.

Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dengan Membuat evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan jadwal blm di lakukan evaluasi ttg pelaksanaan kegiatan apakah
kesesuainya sesuai dengan jadwal
apakah sesuai dengan
jadwal

Bukti pelaksanaan Adanya bukti lokbul dan loktri

minilokakarya lintas sector
dan lintas program
Bukti pendokumentasian Bukti pendokumentasian prosedur melakukan
prosedur dan pencatatan dan pencatatan kegiatan tidak pendokumentasian prosedur
lengkap hanya di sebagian program
kegiatan dan pencatatan kegiatan

AMP ( Bukti msh di program )

Bukti pelaksanaan kajian

masalah dan tindak lanjutnya
(bukti pelaksanaan upaya
perbaikan yang
berkesinambungan dengan
siklus PDCA)

Hasil kajian dan tindak

lanjut thd masalah-masalah
yang potensial terjadi
dalam penyelenggaran
pelayanan
Baru sebagian yg melaksanakan
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring Melakukan kegiatan
monitoring pelaksanaan monitoring pelaksanaan
kegiatan dan pelayanan kegiatan dan pelayanan
Puskesmas, serta tindak Puskesmas, serta tindak
lanjutnya lanjutnya

Bukti pemberian informasi

kepada masyarakat
kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas.
Hasil evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten.
Bukti-bukti perbaikan alur
kerja dalam pelaksanaan
program dan pelayanan
Puskesmas
Konsultasi sudah di lakukan tetapi
Bukti pelaksanaan konsultasi bukti nya tida ada Bukti pelaksanaan konsultasi
pelaksana dengan pelaksana dengan penanggung
penanggung jawab jawab
 Bentuk dukungan tidak tertulis

Hasil analisis dan rencana

tindak lanjut keluhan dan
umpan balik
 adanya bukti tindak lanjut
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
terhadap keluhan dan ( keluhan masyarakat )
umpan balik
Bukti evaluasi thd tindak Arsip blm ada di admen
lanjut keluhan/umpan balik

Masih dlm perbaikan

Bukti pelaksanaan penilaian Bukti penilaian kinerja antara lain Melakukan penilaian kinerja
[Link] perbaikan SKP dan Raport Bidan sedangkan kepada seluruh karyawan dan
berdasarkan evaluasi kinerja perbaikan kinerja nya tidak ada membuat bukti perbaikan
bukti kinerja

Bukti pengumpulan data

indicator kinerja

Rencana lima tahunan, RUK, Terdapat target kinerja

dan RPK dengan pentahapan
pencapaian indicator kinerja
yang jelas

Bukti pelaksanaan
monitoring dan penilaian
kinerja, hasil dan tindak
lanjutnya
 Bukti penilaian kinerja dan
distribusi hsl penilain kinerja pd
pihak-pihak terkait baru sebatas
Hasil penilaian kinerja dan pns dan bidan ( skp dan raport Melakukan penilaian kinerja
distribusi hasil penilaian bidan ) blm semua karyawan dan distribusi hasil penilaian
kinerja pada pihak-pihak kinerja pada pihak-pihak
terkait terkait
Kaji banding sudah di lakukan
tetapi bukti tdk terlampir melakukan pembuktian Hasil
Hasil pembandingkan data pembandingkan data kinerja
kinerja terhadap standar terhadap standar dan
dan kajibanding dengan kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta Puskesmas lain, serta tindak
tindak lanjutnya lanjutnya
blm semua
Rekam tindak lanjut
penilaian kinerja dalam
bentuk upaya perbaikian
kinerja

Laporan penilaian kinerja

dan tindak lanjut kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
 [Link]. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1.

Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 0
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

0
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 0
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 0
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. 10

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

atau unit kerja yang lain.
10

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

lingkungan yang sehat.

0
Jumlah 20

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

10
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia 0
lanjut
Jumlah 15

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
0

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas 0

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas 0

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
0

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

0

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan 10

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
0
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
0

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan 0

medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 0
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi 0

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan 0

izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 10

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 0
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. 5

Jumlah 25

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan 5

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

jenis tenaga yang dibutuhkan
0

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 5

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas 5

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
5

Jumlah 20
KRITERIA 2.3.1. SKOR
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
10

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
10

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

posisi-posisi yang ada pada struktur

10

Jumlah 30

KRITERIA 2.3.2. SKOR

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
0

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
0

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas 0

Jumlah 0
KRITERIA 2.3.3. SKOR
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik 5

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur 5

Jumlah 10

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan 5

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
5
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

10

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
0

Jumlah 25

KRITERIA 2.3.5. SKOR

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
10

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan 0
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 10
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 20

KRITERIA 2.3.6. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas 10

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana 10
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan 10

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata 10
nilai Puskesmas.
Jumlah 40

KRITERIA 2.3.7. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.

10

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
10

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.

10
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan. 10

Jumlah 40

KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.

10

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
10

Jumlah 20

KRITERIA 2.3.9. SKOR

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan. 5

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas. 10

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
10

Jumlah 25

KRITERIA 2.3.10. SKOR

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

0

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
10

Jumlah 20

KRITERIA 2.3.11. SKOR

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
0

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas. 5

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. 10

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan. 10

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.
10

Jumlah 35

KRITERIA 2.3.12. SKOR

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.

10

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
5

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
5

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal. 5

Jumlah 35

KRITERIA 2.3.13. SKOR

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
10

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.

10

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
0

Jumlah 20

KRITERIA 2.3.14. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja 0
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai 0
rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

10

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 5

Jumlah 15

KRITERIA 2.3.15. SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.

0
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas. 10

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
10

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

10

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas. 10

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

10

Jumlah 50

KRITERIA 2.3.16. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
10

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan. 10

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.

10

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti. 10

Jumlah 50

KRITERIA 2.3.17. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.

10

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
10

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

10
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan 10
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
0

Jumlah 40

KRITERIA 2.4.1. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
5

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
0
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.

10

Jumlah 15

KRITERIA 2.4.2. SKOR

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
0

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
10
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
10

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi 10
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah 30

KRITERIA 2.5.2. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
0

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
10

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

evaluasi 0

Jumlah 10

KRITERIA 2.6.1. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas. 10

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun 10
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas. 0
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja. 0

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan.
10

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.
10

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja.

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

roda empat maupun roda dua. 10

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
0

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

10

Jumlah 60

Total Skor 680

Total EP 1210
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

DOKUMENTASI
Dokumen sebagai regulasi int

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
 30 66.67%

SKOR Maksimal

10

10

10

30 50.00%

SKOR Maksimal

10

10
Rencana dan Jadwal
pemeliharaan

10

10

10

50 0.00%

SKOR Maksimal
Ketersediaan peralatan medis
10
dan non medis
Jadwal dan Pelaksanaan
pemeliharaan
10
 10

10

10

10

10

70 14.29%

SKOR Maksimal
10
10 Kebijakan tentang
10 Persyaratan
Uraian tugaskompetensi
Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas
10

40 62.50%

SKOR Maksimal

10

10 Kebijakan tentang
Persyaratan kompetensi untuk
tiap jenis tenaga yang ada

10

10
Uraian tugas untuk tiap
tenaga yang ada

10

50 40.00%
SKOR Maksimal

10

SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan
10
Penanggung jawab UKM dan
UKP Puskesmas
Sebagai lampiran SK Kepala
Puskesmas tentang
penetapan penanggung
jawab, diatur alur
pertanggung jawaban dan
pelaporan, dan mekanisme
10 pengarahan, komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam
struktur dan antara
penanggung jawab dengan
pelaksana, lengkapi dengan
SOP

30 100.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

30 0.00%
SKOR Maksimal

10

10

20 50.00%

SKOR Maksimal
Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program,
dan Pelaksana kegiatan yang
10 merupakan bagian dari uraian
tugas atau dituangkan dalam
SK Kepala Puskesmas

Rencana pengembangan
kompetensi

10

10

10
 10

10

60 41.67%

SKOR Maksimal
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban mengikuti
program orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung
10 jawab program dan pelaksana
kegiatan yang baru.

10

SK/SOP untuk mengikuti

10 seminar, pendidikan dan
pelatihan.

30 66.67%

SKOR Maksimal
SK Kepala Puskesmas
tentang visi, misi, tujuan dan
10 tata nilai Puskesmas

SOP tentang sosialisasi visi,

10 misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
 SOP tentang peninjauan
kembali tata nilai dan tujuan
Puskesmas
10

SOP tentang penilaian kinerja

10 yang mencerminkan penilaian
kesesuaian terhadap visi,
40 100.00% misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas

SKOR Maksimal

Kebijakan yang mewajibkan

10 dilaksanakan pengarahan dan
SOP pengarahan oleh Kepala
Puskesmas maupun oleh
Penanggung jawab program
dalam pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab. Bukti-bukti
pelaksanaan pengarahan.

Kebijakan dan SOP penilaian

10
kinerja, misalnya melalui
supervisi, laporan bulanan,
laporan tribulan, dsb

10
 10 SOP pencatatan dan
pelaporan.
40 100.00%

SKOR Maksimal
Kebijakan yang menjelaskan
bawha pimpinan puskesmas,
penanggung jawab, dan
pelaksana wajib memfasilitasi
kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
10 (kewajiban ini juga harus
dituangkan dalam uraian
tugas), SOP pelaksanaan
SMD dan MMD

SOP pemberdayaan
masyarakat. SOP SMD MMD,
SOP ketika petugas
kesehatan memberikan
10 konsultasi ttg kesehatan pada
pembangunan fisik maupun
non fisik di wilayah kerja

Kebijakan/SOP komunikasi
dengan sasaran program dan
10 masyarakat tentang
penyelenggaraan program
dan kegiatan Puskesmas.
30 66.67%

SKOR Maksimal
 Kerangka acuan, SOP,
instrumen tentang penilaian
kinerja Penanggung jawab
program dan Penanggung
10 jawab pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas (bisa
menggunakan Sasaran kinerja
Pegawai)

Kebijakan Kepala Puskesmas

dan SOP tentang
10 pendelegasian wewenang,
dengan kriteria yang jelas

Kebijakan dan SOP tentang

penyampaian umpan balik
(pelaporan) dari pelaksana
kepada Penanggung jawab
10 program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan
kinerja.

30 83.33%

SKOR Maksimal

10

10

Kebijakan/SOP pembinaan,
komunikasi, dan koordinasi
10
 SOP evaluasi peran pihak
terkait. Hasil evaluasi peran
10
pihak terkait dan tindak lanjut.

40 50.00%

SKOR Maksimal
Panduan (manual) mutu
Puskesmas, Pedoman
10 Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan UKM
Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk
10
masing-masing Upaya
Puskesmas
SOP pelaksanaan kegiatan-
10 kegiatan Upaya Puskesmas

Kebijakan, Pedoman, dan

SOP pengendalian dokumen
10
dan SOP pengendalian
rekaman
Panduan penyusunan
pedoman, panduan, kerangka
10 acuan, dan SOP
(panduan/pedoman tata
naskah)
50 70.00%

SKOR Maksimal
Kebijakan Kepala Puskesmas
tentang komunikasi internal.
(komunikasi internal bisa
dilakukan melalui
10
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi
informasi)

10 SOP komunikasi internal

 10

10

10

50 70.00%

SKOR Maksimal

10

Kebijakan Kepala Puskesmas

tentang penerapan
10
pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan
manajemen risiko.

10

30 66.67%

SKOR Maksimal

10
 Perencanaan Program
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan
10
(perencanaan program
pembinaan bisa terintegrasi
dengan kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)

10

10

10

50 30.00%

SKOR Maksimal

10
 SK dan uraian tugas dan
10 tanggung jawab pengelola
keuangan
Panduan penggunaan
anggaran.
10

10

SOP audit penilaian kinerja

10 pengelola keuangan.

10
.

60 83.33%

SKOR Maksimal
SK penetapan dan uraian
10 tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
SK dan uraian tugas dan
10 tanggung jawab pengelola
keuangan.

10

10
 10

50 100.00%

SKOR Maksimal
SK Kepala Puskesmas
tentang jenis data dan
informasi yang perlu
10 disediakan di Puskesmas. SK
Pengelolaan informasi dengan
uraian tugas dan tanggung
jawab.

Pengumpulan, penyimpanan,
retrieving data.
10

10 SOP analisis data.

SOP pelaporan dan distribusi

10 informasi

10

50 80.00%

SKOR Maksimal
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan kewajiban
10 sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas.

10
 Kebijakan yang menyatakan
kewajiban karyawan
puskesmas untuk memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak dan
kewajiban
masyarakat/pengguna.
10 Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian
terhadap hak dan kewajiban
pengguna, misalnya hak akan
privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan

30 50.00%

SKOR Maksimal
SK Kepala Puskesmas dan
kesepakatan tentang
peraturan internal yang berisi
peraturan bagi karyawan
10 dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.

10

20 0.00%

SKOR Maksimal

10
 10

10

30 100.00%

SKOR Maksimal
Dokumen kontrak/PKS
10

Kebijakan dan SOP

monitoring kinerja pihak
ketiga. Instrumen monitoring
10 dan evaluasi, dan hasil
monitoring kinerja pihak
ketiga.

10

30 33.33%

SKOR Maksimal
SK dan uraian tugas dan
10 tanggung jawab pengelola
barang.

10

Program pemeliharaan dan

10 bukti pelaksanaan program
pemeliharaan
10

Peraturan tentang
pengelolaan barang dan
10
bahan berbahaya.

SK penanggung jawab
kebersihan lingkungan
10
Puskesmas. Program kerja
kebersihan lingkungan.

10

SK Penanggung jawab
10 kendaraan Program kerja
perawatan kendaraan.

10

10

100 60.00%

75.56%
 DOKUMENTASI
Dokumen lain yang perlu d
Rekam implementasi Fakta dan analisis
dan bukti lain yang
perlu disiapkan
Bukti analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas

Bukti pertimbangan tata

ruang daerah dalam
pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin operasional
puskesmas

Bangunan fisik
puskesmas adalah
bangunan permanen
Bangunan fisik
puskesmas tidak
bergabung dengan
tempat tinggal atau unit
kerja yang lain
Hasil evaluasi thd
bangunan fisik
puskesmas dan tindak
lanjutnya. Bangunan
fisik puskesmas
memenuhi persyaratan
lingkungan sehat
 Tindak lanjut hasil
pertemuan dengan
mengatur penataan
ruang di puskesmas
untuk memenuhi
persyaratan minimal
dan kebutuhan
pelayanan

Denah Puskesmas

Bukti evaluasi dan

tindak lanjut
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana Puskesmas

Bukti tindak lanjut

monitoring

Daftar inventaris peralatan Bukti evaluasi dan

medis dan non medis tindak lanjut
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan peralatan
medis dan non medis
 Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan monitoring,
hasil monitoring
Bukti tindak lanjut
Daftar peralatan yang perlu jadwal, dan bukti
dikalibrasi pelaksanaan kalibrasi

Bukti izin peralatan

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas

uskesmas
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan Bukti analisis
kebutuhan tenagan

Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut

Kelengkapan surat izin

sesuai yang dipersyaratkan
dan dimasukkan dalam file
kepegawaian
Stuktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

Uraian tugas Kepala

Puskesmas, Penanggung
jawab program dan
pelaksana kegiatan

Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas,
bukti pelaksanaan
penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru

Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian
tugas
 Bukti kajian terhadap
struktur organisasi
Puskesmas

Bukti tindak lanjut kajian

struktur organisasi

Lampiran Permenkes No
75/2014

Pola ketenagaan,
pemetaan kompetensi,
rencana pengembangan
kompetensi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan pelaksana
kegiatan

Pola ketenagaan,
pemetaan kompetensi.

Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update
 Bukti pelaksanaan
rencana pengembangan
kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)

Bukti evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
penerapan hasil
pelatihan

Kerangka acuan program Bukti pelaksanaan

orientasi, kegiatan orientasi

Bukti sertifikat
mengikuti seminar,
pendidikan, dan
pelatihan

Bukti pelaksanaan
lokakarya pembahasan
visi, misi, tujuan, dan
tata nilai

Bukti pelaksanaan
sosialisasi visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
Bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata
nilai dan tujuan
penyelenggaraan
program dan pelayanan

Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja

Catatan:
Form penilaian kinerja
dapat juga ditambahkan
kolom capaian kinerja
dan kesesuaian thd visi,
thd misi, thd tujuan, dan
thd tata nilai

Bukti pelaksanaan
pengarahan

bukti penilaian kinerja

Struktur organisasi pada

tiap-tiap UKM dan unbit-
unit pelayanan UKP,
dan bukti penilaian
efektivitas struktur yang
ada
Bukti pencatatan dan
pelaporan.

Bukti pelaksanaan
SMD, MMD. Bukti
adanya UKBM di
wilayah kerja, bukti
adanya
konsultasi/fasilitasi oleh
puskesmas dalam
pembangunan
berwawasan kesehatan
 Bukti pelaksanaan
kinerja penanggung
jawab dan tindak
lanjutnya

Bukti pelaksanaan
pertemuan evaluasi
kinerja

Hasil lokakarya mini

lintas program dan lintas
sektor tentang
identifikasi pihak-pihak
terkait dalam
penyelenggaran
program dan kegiatan
Puskesmas

Bukti identifikasi peran

masing-masing pihak
terkait
Bukti pelaksanaan
koordinasi, pembinaan
dan komunikasi melalui
lokakarya nmini
 Bukti evaluasi thd peran
pihak terkait dalam
upaya puskesmas

.
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas

Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil
komunikasi internal.

Hasil kajian dampak

kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan
dan tindak lanjutnya

Hasil pelaksanaan
manajemen risiko:
identifikasi risiko,
analisis risiko
pencegahan risiko.
Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap
ganggung/dampak
negatif thd lingkungan
dan pencegahannya.

Daftar jejaring dan

jaringan Puskesmas
Bukti pelaksanaan
kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring
Rekam kegiatan
evaluasi dan bukti
tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
Rekam pelaksanaan
pembinaan jaringan dan
jejaring dan
pelaporannya

Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan program
dan anggaran, Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
Pedoman Pengelolaan
Keuangan (sesuai dengan
dana yang tersedia di
Puskesmas, misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb).

Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan

anggaran. pembukuan
Bukti pelaksanaan audit
penilaian kinerja
pengelola keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.

Panduan pengelolaan Bukti pemeriksaan/audit

keuangan, dokumen keuangan yang
rencana anggaran, dilakukan oleh Kepala
dokumen proses Puskesmas (yang juga
pengelolaan keuangan. menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)

Pedoman pengelolaan Dokumen laporan dan

keuangan program dari pertanggungjawaban
Dinas Kesehatan keuangan.
Kabupaten/Kota.
 Bukti pelaksanaan dan
tindak lanjut audit
keuangan.

SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.

Bukti evaluasi dan tindak

lanjut (kinerja) pengelolaann
data dan informasi.

. Brosur, leaflet, poster ttg

hak dan kewajiban
sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman karyawan
akan hak dan kewajiban
pengguna
 Pelaksanaan pelayanan
memperhatikan hak dan
kewajiban
masyarakat/pengguna

Dalam notulen rapat

dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas

SK Kepala Puskesmas
tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga,
SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
Dokumen kontrak/perjanjian
kerja sama dengan pihak
ketiga.

Dokumen kontrak/perjanjian
kerja sama dengan pihak
ketiga.

Kejelasan indikator dan

standar kinerja pada
dokumen kontrak.

Bukti pelaksanaan
monitoring kienrja pihak
ketiga

Bukti tindak lanjut hasil

monitoring

Daftar inventaris

.
 Bukti pelaksanaan
program pemeliharaan

Ketersediaan tempat, dan

pemenuhan persyaratan
penyimpanan

Bukti pelaksanaan
kegiatan pemeliharaan
kebersihan lingkungan
puskesmas

Bukti pelaksanaan
program kerja
pemeliharaan
kendaraan
Dokumen pencatatan
dan pelaporan barang
inventaris.
Rekomendasi
 [Link]. Peningkatan M
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1.
Elemen Penilaian SKOR
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu. 10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.

0
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.

0
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

5
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.

5
Jumlah 20

KRITERIA 3.1.2. SKOR

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.

0
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
0
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik 0
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.

0
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas. 5

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

5
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 0

Jumlah 10

KRITERIA 3.1.4. SKOR

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
5

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang 5
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
5
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.

0
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.

5
Jumlah 20

KRITERIA 3.1.5. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.

5
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. 0
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
0
Jumlah 5

KRITERIA 3.1.6. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.

5
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan 0
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 5
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
0
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.

5
Jumlah 15
KRITERIA 3.1.7. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 5
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding. 0
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding. 0
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan. 0
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 0
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan. 0
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
0
Jumlah 5

Total Skor 75
Total EP 320
CAPAIAN
[Link]. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

DOKUMEN

SKOR Maksimal % Dokumen sebagai regulasi

SK penanggung jawab manajemen mutu
10
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab
penanggung jawab manajemen mutu.

10
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas

10
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu

10

10
50 40.00%

SKOR Maksimal

10
 Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja
puskesmas.

10
SOP pertemuan tinjauan manajemen

10

Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan

10 manajemen,
40 0.00%

SKOR Maksimal
10 Kebijakan mutu yang didalamnya memuat
kewajiban setiap karyawan memahami dan
berperan aktif dalam upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien

10

10
30 33.33%

SKOR Maksimal

10

Rencana/program kerja tim audit internal yang

disusun selama setahun dan periodik. Sop audit
10 internal
 10

10

SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan

10 masalah hasil rekomendasi audit internal
50 40.00%

SKOR Maksimal

Kebijakan dan SOP pelaksanaan lokakarya, SOP

untuk mendapatkan asupan pengguna tentang
10 kinerja
Pelaksanaan survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat
10

Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-

10 forum pemberdayaan masyarakat
30 16.67%

SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator

10 mutu dan kinerja Puskesmas,

10
10 SOP tindakan korektif

10 SOP tindakan preventif

10 SOP tindakan korektif.

50 30.00%
SKOR Maksimal
Kebijakan, rencana dan SOP kajibanding (kerangka
10 acuan kaji banding).

10 Instrumen kaji banding.

10 Pelaksanaan kegiatan kaji banding kinerja

10 Analisis hasil kaji banding

10 Rencana tindak lanjut kaji banding

10

10
70 7.14%

23.44%
 DOKUMEN
Rekam implementasi dan bukti
Dokumen lain yang perlu disiapkan lain yang perlu disiapkan FAKTA DAN ANALISIS

Uraian tugas,wewenang dan

tanggung jawab
penanggung jawab
manajemen mutu.( tidak
tertulia )

Bukti pelaksanaan lokakarya untuk

penyusunan kebijakan mutu,
pedoman mutu, tata nilai, dan
penggalangan komitmen bersama

Bukti yang menunjukkan adanya

Komitmen bersama seluruh Msh dlm proses
jajaran puskesmas untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
(pernyataan tertulis, foto).

Bukti yang menunjukkan adanya

Komitmen bersama seluruh
jajaran puskesmas untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
(pernyataan tertulis, foto).

Bukti yang menunjukkan adanya

Komitmen bersama seluruh
jajaran puskesmas untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
(pernyataan tertulis, foto).
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
mutu dan kinerja, notulen tinjauan
manajemen

Bukti pelaksanaan pertemuan

tinjauan manajemen hasil
pertemuan dan dokumentasi

bukti dan hasil pelaksanaan tindak

lanjut terhadap rekomendasi hasil
peremuan tinjauan manajemen

Bukti sosialisasi kebijakan, sk kapus ttg kewajiban

program mutu, dan peran setiap karyawan memahami
karyawan dalam peningkatan dan berperan aktif dalam
mutu puskesmas dan keselamatan upaya perbaikan mutu dan
pasien keselamatan pasien ( dlm
proses )

Bukti pelaksanaan lokakarya mini

untuk mengidentifikasi pihak bukti msh dlm bentuk spj
terkait dan peran mereka dalam
peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas

Bukti pelaksanaan pengumpulan

data kinerja, analisis, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan audit internal audit keuangan
 Laporan hasil audit internal

audit keuangan
Bukti pelaksanaan rekomendasi
terhadap hasil temuan dan
rekomendasi audit internal.

Bukti rujukan ke Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota jika maslah tidak
dapat diselesaikan sendiri oleh sop msh dlm proses
puskesmas perbaikan

sop dlm proses perbaikan ,

Bukti pelaksanaan lokakarya untuk blm ada bukti masukan dari
memperolah masukan pengguna pengguna
dan lintas sektor tentang kinerja
Puskesmas

Bukti pelaksanaan survei atau

kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat

sudah melakukan
musrembang tp tdk ada
bukti

SK Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota tentang indikator Bukti pelaksanaan pengumpulan
mutu dan kinerja puskesmas, SK data indikator mutu/kinerja
Kepala Dinas Kesehatan puskesmas baik manajerial, ukm,
Kabupaten/Kota tentang SPM. dan ukp sk dlm proses perbaikan

Bukti pelaksanaan upaya

perbaikan mutu/kinerja
Dlm proses perbaikan

Dlm proses perbaikan

Bukti pelaksanaan tindak lanjut
terhadap hasil yang tidak
sesuai. Bukti di laksanakanya
upaya prepentif untuk mencegah
timbulnya masalah yang di
antisipasi
Dlm proses perbaikan
 sop kajibanding dlm proses
perbaikan , kajibanding
sudah di laksanakan tetapi
blm ada bukti

Bukti pelaksanaan kajibanding sudah di laksanakan , bukti

kinerja tidak ada

Bukti analisis hasil kaji banding.

Bukti tindak lanjut kaji banding

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kegiatan
kaji banding
 REKOMENDASI

Membuat Uraian
tugas,wewenang dan tanggung
jawab penanggung jawab
manajemen mutu.

membuat Bukti pelaksanaan

lokakarya untuk penyusunan
kebijakan mutu, pedoman
mutu, tata nilai, dan
penggalangan komitmen
bersama
 Membuat Bukti sosialisasi
kebijakan, program mutu, dan
peran karyawan dalam
peningkatan mutu puskesmas
dan keselamatan pasien
melaksanakan musrembang
membuat bukti kajibanding

membuat instrumen
kajibanding
mengumpulkan bukti2 kaji
banding
membuat analisis hsl kaji
banding
membuat rtl kaji banding

bukti rtl kaji banding

 [Link]. Program Puskes
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 4.1.2. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah 0

KRITERIA 4.1.3. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.1. SKOR

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.2. SKOR

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.3. SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.4. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.5. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

KRITERIA 4.3.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN
[Link]. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

10

10

10

10

10

10

10
70 0.00%

SKOR Maksimal

10
 10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
 10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
60 0.00%

SKOR Maksimal
 10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
 10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

0.00%
REKOMENDASI
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan. 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan. 10
Jumlah 0 40
KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
10
Jumlah 0 30

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan. 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku. 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait. 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 10
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
10
Jumlah 0 70

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

10
Jumlah 0 60

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas. 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat. 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan. 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas. 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana. 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 10
Jumlah 0 70

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan. 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi. 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait. 10
Jumlah 0 70

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana. 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program. 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan. 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal. 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. 10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan. 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan. 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja. 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja. 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun. 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan. 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10
Jumlah 0 20

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut. 10
Jumlah 0 40

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

0.00%

0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
).

REKOMENDASI
 BAB. VI. Sasara

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
10
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
10
Jumlah 0 60

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja. 10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja. 10
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja. 10
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja. 10
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja. 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja. 10
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. 10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait. 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 10
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 10
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding. 10
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%
REKOMENDASI
 [Link]. Layanan Klin
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan. 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran. 10
Jumlah 0 70

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10
Jumlah 0 60

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien 10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan 10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas 10
Jumlah 0 80

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
10
Jumlah 0 30

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi. 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini. 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) 10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim. 10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan 10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien 10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas 10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 10
Jumlah 0 70

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan 10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan 10
Jumlah 0 30
KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten. 10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien. 10
Jumlah 0 20

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
10
Jumlah 0 80

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
10
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
10
Jumlah 0 50

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur 10
Jumlah 0 20

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis. 10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif 10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan 10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan 10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu. 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. 10
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 10
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. 10
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien 10
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan 10
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
10
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien 10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis 10
Jumlah 0 70

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien 10
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS. 10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler 10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap. 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien 10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis 10
Jumlah 0 40
KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien 10
Jumlah 0 40

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
[Link]. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
REKOMENDASI
 [Link]. Manajemen Penu

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas 10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan 10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman 10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium 10
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya) 10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium 10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium 10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan. 10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. 10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 10
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes 10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien 10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia 10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia 10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi 10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium 10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas 10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 10
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium. 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika) 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien 10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah 10
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis 10
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi 10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
10
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 10
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan. 10
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan. 10
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan. 10
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis 10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab 10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin. 10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan. 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
10
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman 10
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala 10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas 10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin 10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan 10
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi. 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan 10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi 10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut 10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
 [Link] Mutu

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien. 10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis. 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala. 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
10
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut. 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. 10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
10
Jumlah 0 100

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
10
Jumlah 0 30

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien. 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
10
Jumlah 0 30

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi 10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki 10
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas 10
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis 10
Jumlah 0 70

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas 10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
10
Jumlah 0 30

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
10
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien didokumentasikan 10
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

10
Jumlah 0 30

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim 10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu 10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya 10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 10
Jumlah 0 80

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan. 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien 10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN
[Link] Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%
PK).

REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 165 590
2 680 1210
3 75 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 920 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

27.97%
75.56%
23.44%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

11.86%