BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
INSTANSI : …..
PROVINSI : …..
KAB/KOTA : …..
UNIT KERJA : …..
PEMBAYARAN : …..
BUP : …..
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN /
YANG AKAN DIBERHENTIKAN/YANG MENINGGAL DUNIA, TEWAS, ATAU HILANG*)
1. KETERANGAN PRIBADI 2. KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA : ………………………………… A. ISTRI/SUAMI
B. NIP : ………………………………… NO. NIK NAMA [Link] [Link] [Link]/MD ISTERI KE
C. TEMPAT/TANGGAL : ………………………………… 1. ……………….. ………………………. ………. ………. ………. ……….
LAHIR 2. ……………….. ………………………. ………. ………. ………. ……….
D. JABATAN : …………………………………
PANGKAT/GOL. RU/TMT : ………………………………… B. ANAK KANDUNG
E. GAJI POKOK TERAKHIR : ………………………………… NO. NIK NAMA [Link] NAMA AYAH/IBU KETERANGAN
F. MASA KERJA KP TERAKHIR : ………………………………… 1. ……………….. ………………………. ………. ……………………….. …………………
G. MASA KERJA GOLONGAN : ………………………………… 2. ……………….. ………………………. ………. ……………………….. …………………
H. MASA KERJA PNS : ………………………………… 3. ……………….. ………………………. ………. ……………………….. …………………
I. MASA KERJA PENSIUN : …………………………………
J. CLTN : ………………………………… 3. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : ………………………………………………………………….KELURAHAN……………………..
K. PENINJAUAN MASA KERJA : ………………………………… KECAMATAN………………………KAB/KOTA………………………….PROVINSI……………
L. PENDIDIKAN DASAR : …………………………………
PENGANGKATAN PERTAMA 4. DEMIKIAN DPCP INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.
MENGETAHUI ……….,…………………
PEJABAT PENGELOLA KEPEGAWAIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI/UNIT KERJA, YANG BERSANGKUTAN *),
NAMA………………………. NAMA……………………….
NIP…………………………. NIP………………………….