b.

Posisinya berdasarkan jarak antara molar kedua rahang bawah dan batas

anterior ramus mandibula

1. Klas I : jarak antara distal molar dua bawah dengan ramus mandibula

cukup lebar mesiodistal molar tiga bawah

2. Klas II : jarak antara distal molar dua bawah dengan ramus mandibula

lebih kecil dari lebar mesiodistal molar tiga bawah

3. Klas III : gigi molar tiga bawah terletak di dalam ramus mandibula

2.5.3 Klasifikasi Winter10

Winter mengajukan sebuah klasifikasi impaksi gigi molar ketiga mandibula

berdasarkan hubungan gigi impaksi terhadap panjang aksis gigi molar kedua

mandibula. Beliau juga mengklasifikasikan posisi impaksi yang berbeda seperti

impaksi vertikal, horizontal, inverted, mesioangular, distoangular, bukoangular,

dan linguoangular. Quek et al mengajukan sebuah sistem klasifikasi menggunakan

protractor ortodontik. Dalam penelitian mereka, angulasi dideterminasikan

menggunakan sudut yang dibentuk antara pertemuan panjang aksis gigi molar

kedua dan ketiga. Mereka mengklasifikasikan impaksi gigi molar ketiga

mandibula sebagai berikut:15

1. Vertikal (10o sampai dengan -10o)

2. Mesioangular (11o sampai dengan -79o)

3. Horizontal (80o sampai dengan 100o)

4. Distoangular (-11o sampai dengan -79o)

5. Lainnya (-111o sampai dengan -80o)

Teori didasarkan pada inklinasi impaksi gigi molar ketiga terhadap panjang axis

gigi molar kedua16

Gambar II.3 Klasifikasi impaksi molar ketiga rahang bawah menurut

Archer dan Kruger (1 mesioangular, 2 distoangular, 3 vertical,
4 horizontal, 5 buccoangular, 6 linguoangular, 7 inverted)
Sumber : Fragiskos D. Oral surgery. Editor: Schroder GM, Heidelberg.
Alih Bahasa: Tsitsogianis H. Berlin: Springer; 2007,p.126

a. Mesioangular: Gigi impaksi mengalami tilting terhadap molar kedua dalam

arah mesial.

b. Distoangular: Axis panjang molar ketiga mengarah ke distal atau ke posterior

menjauhi molar kedua.

Gambar II.4 Impaksi mesioangular molar ketiga rahang bawah kanan

dan distoangular pada molar ketiga rahang bawah kiri (catatan: gigi
molar ketiga rahang bawah tidak erupsi)
Sumber : Pedlar J, Frame JW. Oral and maxillofacial surgery. New
York:Churchill Livingstone;2001,p.51

20
20
c. Horisontal: Axis panjang gigi impaksi horisontal

Gambar II.5 Impaksi horisontal bilateral molar ketiga rahang bawah

Sumber : Pedlar J, Frame JW. Oral and maxillofacial surgery. New
York:Churchill Livingstone;2001,p.54

d. Vertikal: Axis panjang gigi impaksi berada pada arah yang sama dengan axis

panjang gigi molar kedua

Gambar II.6 Sebuah impaksi dengan posisi vertikal

Sumber : Pedlar J, Frame JW. Oral and maxillofacial surgery. New
York:Churchill Livingstone;2001,p.53

e. Bukal atau lingual: Sebagai kombinasi impaksi yang dideskripsikan di atas,

gigi juga dapat mengalami impaksi secara bukal atau secara lingual

f. Transversal: Gigi secara utuh mengalami impaksi pada arah bukolingual

21
21
g. Signifikansi: Tiap inklinasi memiliki arah pencabutan gigi secara definitif.

Sebagai contoh, impaksi mesioangular sangat mudah untuk dicabut dan

impaksi distoangular merupakan posisi gigi yang paling sulit untuk dicabut.

Gigi maksila dengan posisi bukal lebih mudah dicabut karena tulang yang

menutupi gigi lebih tipis, sedangkan gigi pada sisi palatal tertutupi jumlah tulang

yang banyak, dan membuat ekstraksi sulit untuk dilakukan.10

Posisi mesioangular paling sering terjadi pada impaksi gigi bawah

sedangkan posisi distoangular paling sering terjadi pada impaksi gigi atas.

Untungnya kedua gigi tersebut juga paling mudah pencabutannya. Didasarkan

pada hubungan ruang, impaksi juga dikelompokkan berdasarkan hubungan bukal-

lingualnya. Kebanyakan impaksi Molar ketiga bawah mempunyai mahkota

mengarah ke lingual. Pada impaksi Molar ketiga yang melintang, orientasi

mahkota selalu ke lingual. Hubungan melintang juga terjadi pada impaksi gigi

atas tetapi jarang.3

2.5.4 Klasifikasi Impaksi Molar Ketiga Menurut Thoma15

Thoma mengklasifikasikan kurvatura akar gigi molar ketiga yang

mengalami impaksi ke dalam tiga kategori:

1. Akar lurus (terpisah atau mengalami fusi)

2. Akar melengkung pada sebuah posisi distal

3. Akar melengkung secara mesial.

22
22
2.5.5 Klasifikasi Impaksi Molar Ketiga Menurut Killey dan Kay15

Killey dan Kay mengklasifikasikan kondisi erupsi gigi molar ketiga impaksi

dan jumlah akar ke dalam tiga kategori.

Gigi tersebut diklasifikasikan sebagai berikut:

1. Erupsi

2. Erupsi sebagian

3. Tidak erupsi

2.5.5 Menurut American Dental Association15

Jumlah akar mungkin berjumlah dua atau multipel. Gigi impaksi juga dapat

terjadi dengan akar yang mengalami fusi. Dengan tujuan untuk memberikan

mekanisme logis dan praktik untuk industry asuransi. American Association of

Oral and Maxillofacial Surgeons mengklasifikasikan gigi impaksi dan tidak

erupsi berdasarkan prosedur pembedahan yang dibutuhkan untuk melakukan

pencabutan, daripada posisi anatomi gigi. Mereka mengklasifikasikan gigi

impaksi ke dalam empat kategori:

1. Pencabutan gigi hanya dengan impaksi jaringan lunak

2. Pencabutan gigi dengan impaksi tulang secara parsial

3. Pencabutan gigi dengan impaksi tulang secara sempurna

4. Pencabutan gigi dengan impaksi tulang sempurna dan komplikasi

pembedahan yang tidak biasa

23
23
 Klasifikasi posisis gigi impaksi secara sistematis dan teliti membantu dalam

memeriksa arah pencabutan gigi impaksi dan juga mendeterminasikan jumlah

kesulitan yang akan dialami selama pencabutan.10

2.6 EVALUASI KLINIS

Pemeriksaan awal harus berupa sebuah riwayat medis dan dental, serta

pemeriksaan klinis ektra oral dan intral oral yang menyeluruh. Hasil penemuan

positif dari pemeriksaan ini seharusnya dapat mendeterminasikan apakah pencabutan

diindikasikan atau disarankan, dan harus mengikutsertakan pemeriksaan radiologi.10

2.6.1 Pemeriskaan Umum10

Pemeriksaan umum harus dilakukan dengan cara yang sama dengan

prosedur pembedahan lainnya. Adanya gangguan sistemik atau penyakit sistemik

harus dideteksi dan kehati-hatian harus diterapkan sebelum pembedahan. Pasien

juga harus diperiksa apakah sedang menjalani terapi tertentu, seperti terapi

irradiasi, terapi cytostatic, dan transplantasi organ.

2.6.2 Pemeriksaan Lokal10

1. Status erupsi gigi impaksi. Status erupsi gigi impaksi harus diperiksa karena

status pembentukan mendeterminasikan waktu pencabutan. Idealnya, gigi

dicabut ketika duapertiga akar terbentuk. Jika akar telah terbentuk sempurna,

24
24
 maka gigi menjadi sangat kuat, dan gigi terkadang displitting untuk dapat

dicabut.

2. Resorpsi molar kedua. Karena kurangnya ruang molar ketiga yang impaksi

sehingga memungkin terjadi resorpsi akar pada molar kedua. Setelah

pencabutan gigi molar ketiga yang impaksi, molar kedua harus diperiksa

untuk intervensi endodontik atau periodontik tergantung pada derajat resorpsi

dan keterlibatan pulpa.

3. Adanya infeksi lokal seperti periokoronitis. Infeksi ini merupakan sebuah

inflamasi jaringan lunak yang menyelimuti mahkota gigi yang sedang erupsi

yang hampir seluruhnya membutuhkan penggunaan antibiotik atau prosedur

yang jarang dilakukan, eksisi pembedahan pada kasus rekuren. Periokoronitis

rekuren terkadang membutuhkan pencabutan gigi impaksi secara dini.

4. Pertimbangan ortodontik. Karena molar ketiga yang sedang erupsi,

memungkinkan terjadi berjejal pada regio anterior setelah perawatan

ortodonti yang berhasil. Oleh karena itu, disarankan untuk mencabut gigi

molar ketiga yang belum erupsi sebelum memulai perawatan ortodontik.

5. Karies atau resorpsi molar ketiga dan gigi tetangga. Akibatnya

kurangnya ruang, kemungkinan terdapat impaksi makanan pada area distal

atau mesial gigi impaksi yang menyebabkan karies gigi. Untuk mencegah

karies servikal gigi tetangga, disarankan untuk mencabut gigi impaksi.

6. Status periodontal. Adanya poket sekitar gigi molar ketiga yang impaksi

atau molar kedua merupakan indikasi infeksi. Penggunaan antibiotik

25
25
 disarankan harus dilakukan sebelum pencabutan gigi molar ketiga impaksi

secara bedah untuk mengurangi komplikasi post-operatif.

7. Orientasi dan hubungan gigi terhadap infeksi saluran akar gigi. hal ini

akan didiskusikan secara detail pada pemeriksaan radiologi.

8. Hubungan oklusal. Hubungan oklusal molar ketiga rahang atas terhadap

molar ketiga rahang bawah harus diperiksa. Ketika gigi molar ketiga rahang

bawah yang impaksi berada pada sisi yang sama diindikasikan untuk

ekstraksi, sisi yang satunya juga harus diperiksa.

9. Nodus limfe regional. Pembengkakan dan rasa nyeri pada nodus limfe

regional mungkin terindikasi infeksi molar ketiga

10. Fungsi temporomandibular joint.

2.6.3 Tehnik Roentgenografi Dalam Penentuan Gigi Impaksi17

Sejalan dengan perkembangan tehnik roentgenografi intraoral maupun

ekstraoral, dimulai dengan ditemukannya panagrafi sampai dengan panoramik

dengan demikian dimulailah roentgenogram gigi khususnya untuk melihat gigi

impaksi. Hasilnya dapat merupakan penuntun kerja bagi ahli bedah mulut dalam

menentukan dan penatalaksanaan kausatif lebih lanjut untuk gigi impaksi tersebut.

Saat ini tehnik roentgenografi sangat diperlukan untuk penentuan lokasi gigi

impaksi, dengan kualitas hasil foto yang baik dan interpretasi yang akurat akan

meringankan penatalaksanaan yang tepat bagi operator. Dalam tehnik

roentgenografi penentuan lokasi gigi impaksi terdapat beberapa tehnik proyeksi

dengan nama sendiri-sendiri, tetapi sangat penting pula dalam pemrosesan film

26
26
yang baik agar didapat kualitas gambar yang baik pula, yang akhirnya kita bisa

menginterpretasi lokasi dari gigi tersebutsehingga kendala atau faktor-faktor

kesulitan dalam penatalaksanaan gigi impaksi dapat dikurangi.

Tehnik roentgenografi untuk lokasi gigi belakang berbeda dengan tehnik

roentgenografi untuk lokasi gigi depan. Berikut akan dijelaskan mengenai tehnik

roentgenografi untuk lokasi gigi belakang. Tehnik roentgenografi ini dikenal

sebagai roentgenografi right angle procedure.

1. Tehnik proyeksi

pada tehnik proyeksi ini mula-mula dilakukan tehnik periapikal kesejajaran

biasa setelah diketahui gigi impaksi (gigi premolar dan molar) maka dilakukan

proyeksi true oklusal dengan menggunakan film periapikal no.2 atau film

oklusal no.4. Proyeksi sinar X diarahkan tegak lurus pada film sedangkan

fiksasi filmnya dioklusal plane diusahakan dalam proyeksi ini sinar X

menelurusi inklinasi gigi impaksi.

2. Interpretasi

Pada roentgenogram proyeksi true oklusal, terlihat gambaran radiopak dari

gigi impaksi bila dekat dengan kortek tulang rahang bukalis maka gigi

tersebut berada di bukal atau bila gigi impaksi tersebut dekat dengan kortek

tulang rahang di lingualis atau palatalis maka gigi tersebut berada di lingualis

atau palatalis. Untuk rahang bawah tehnik ini lebih mudah dilakukan daripada

rahang atas oleh karena inklinasi rahang bawah lebih vertikal disbanding

rahang atas.

27
27
2.7 DAMPAK DAN KELUHAN YANG DITIMBULKAN

Gigi molar ketiga merupakan salah satu gigi yang paling banyak dibahas dalam

literatur kedokteran gigi, dan pertanyaan besar yang mengemuka adalah apakah perlu

untuk melakukan ekstraksi atau tidak perlu mendapatkan perhatian khusus bagi

profesional untuk memperdebatkan maneuver yang sangat kontrovesial ini untuk

merencanakan dan mempelajari subjek ini. Walaupun tidak semua gigi molar ketiga

menyebabkan masalah klinis dan patologis, tiap gigi molar ketiga memiliki sebuah

potensi yang besar untuk menyebabkan masalah periodontal yang berhubungan

dengan perikoronitis, karies molar, reabrsorbsi gigi molar kedua, dan juga

pembentukan kista dan tumor.18

Gambar II.7 Sebuah impaksi mesioangular molar ketiga bawah kiri, di

mana akar divergen (catatan: karies dan bone loss pada aspek distal gigi
molar kedua bawah karena dampak impaksi molar ketiga)
Sumber : Pedlar J, Frame JW. Oral and maxillofacial surgery. New
York:Churchill Livingstone;2001,p.58

Hampir satu abad lalu, gigi impaksi kadang-kadang menimbulkan keluhan baik

akut atau kronis maupun akut eksaserbasi, gejala simptomatik tersebut mula-mula

terjadi di daerah retromolar rahang bawah maupun rahang atas bahkan bila menjalar

dapat menyebabkan timbulnya keluhan umum yang bisa pula mengganggu aktivitas

penderita.17

28
28
 Dampak dari adanya gigi impaksi molar ketiga rahang bawah adalah gangguan

rasa sakit, yang dimaksud dengan gangguan rasa sakit yang berasal dari reaksi

radang pada jaringan operkulum yang tampak hiperemi, bengkak dan rasa sakit bila

ditekan. Kesemuaanya itu merupakan gejala yang lazim disebut sebagai

perikoronitis. Keluhan sakit juga dapat timbul oleh karena adanya karies pada gigi

molar tiga rahang bawah.5

Kerusakan atau keluhan yang ditimbulkan dari impaksi dapat berupa:9

1. Inflamasi

Inflamasi merupakan suatu perikoronitis yang lanjutannya menjadi abses

dento-alveolar akut-kronis, ulkus sub-mukus yang apabila keadaan tubuh

lemah dan tidak mendapat perawatan dapat berlanjut menjadi osteomyelitis.

Biasanya gejala-gejala ini timbul bila sudah ada hubungan soket gigi atau

folikel gigi dengan rongga mulut.

Gambar II.8 Perikoronitis karena impaksi molar ketiga

Sumber : Fragiskos D. Oral surgery. Editor: Schroder GM,
Heidelberg. Alih Bahasa: Tsitsogianis H. Berlin: Springer;
2007,p.122

29
29
2. Resorpsi gigi tetangga

Setiap gigi yang sedang erupsi mempunyai daya tumbuh ke arah oklusal gigi

tersebut. Jika pada stadium erupsi, gigi mendapat rintangan dari gigi tetangga

maka gigi mempunyai daya untuk melawan rintangan tersebut. Misalnya gigi

terpendam molar ketiga dapat menekan molar kedua, kaninus dapat menekan

insisivus dua dan premolar. Premolar dua dapat menekan premolar satu.

Disamping mengalami resorpsi, gigi tetangga tersebut dapat berubah arah

atau posisi.

3. Kista

Suatu gigi yang terpendam mempunyai daya untuk perangsang pembentukan

kista atau bentuk patologi terutama pada masa pembentukan gigi. Benih gigi

tersebut mengalami rintangan sehingga pembentukannya terganggu menjadi

tidak sempurna dan dapat menimbulkan primordial kista dan folikular kista.

4. Rasa sakit

Rasa sakit dapat timbul bila gigi terpendam menekan syaraf atau menekan

gigi tetangga dan tekanan tersebut dilanjutkan ke gigi tetangga lain di dalam

deretan gigi, dan ini dapat menimbulkan rasa sakit.

Rasa sakit dapat timbul karena :

a. Periodontitis pada gigi yang mengalami trauma kronis

b. Gigi terpendam langsung menekan nervus alveolaris inferior pada kanalis

mandibularis.

30
30
 Gigi molar ketiga rahang bawah impaksi dapat mengganggu fungsi pengunyah

dan sering menyebabkan berbagai komplikasi. Komplikasi yang terjadi dapat berupa

resorbsi patologis gigi yang berdekatan, terbentuknya kista folikuler, rasa sakit

neurolgik, perikoronitis, bahaya fraktur rahang akibat lemahnya rahangdan

berdesakan gigi anterior akibat tekanan gigi impaksi ke anterior. Dapat pula terjadi

periostitis, neoplasma dan komplikasi lainnya.6

Gambar II.9 Karies pada permukaan distal molar kedua karena impaksi
molar ketiga rahang bawah
Sumber : Fragiskos D. Oral surgery. Berlyn: Springer; 2007,p.123

31
31
Gambar II.10 Karies pada bagian distal dari mahkota impaksi molar
ketiga rahang bawah, karena terselip makanan dan oral hygiene buruk.
Sumber : Fragiskos D. Oral surgery. Editor: Schroder GM, Heidelberg.
Alih Bahasa: Tsitsogianis H. Berlin: Springer; 2007, p.123

Gambar II.11 Resopsi tulang pada permukaan distal akar molar kedua,
dihasilkan di pocket periodontal.
Sumber : Fragiskos D. Oral surgery. Editor: Schroder GM, Heidelberg.
Alih Bahasa: Tsitsogianis H. Berlin: Springer; 2007, p.123

32
32
Gambar II.12 Obstruksi dari erupsi molar kedua rahang bawah dari
impaksi molar ketiga
Sumber : Fragiskos D. Oral surgery. Editor: Schroder GM, Heidelberg.
Alih Bahasa: Tsitsogianis H. Berlin: Springer; 2007,p.123

Gambar II.13 Radiolusen yang luas lesi pada bagian posterior

mandibula, menempati ramus. Gigi impaksi telah berpindah ke perbatasan
inferior dari mandibula
Sumber : Fragiskos D. Oral surgery. Editor: Schroder GM, Heidelberg.
Alih Bahasa: Tsitsogianis H. Berlin: Springer; 2007,p.124

33
33
 Gambar II.14 Radiolusen yang luas lesi pada mandibula. Gigi impaksi
telah berpindah ke bagian puncak ramus mandibula.
Sumber : Fragiskos D. Oral surgery. Editor: Schroder GM, Heidelberg.
Alih Bahasa: Tsitsogianis H. Berlin: Springer; 2007,p.124

Mengingat banyaknya masalah dan keluhan yang ditimbulkan oleh impaksi gigi

molar tiga mandibula ini, maka dirasakan perlu untuk meneliti prevalensi impaksi

gigi molar tiga mandibula serta masalah dan keluhan yang sering ditimbulkan oleh

impaksi tersebut.1

34
34
35