PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT GEDANGAN
Jl. Raya Gedangan No. 330 Telp. ( 031 ) 8533726
GEDANGAN

Gedangan, 19 Agustus 2017

Nomor : 850/ /[Link]/2017 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
Lampiran : di -
Perihal : Pengajuan Cuti Tahun 2017 SIDOARJO

Bersama ini kami mengajukan Cuti Tahunan atas nama :

No NAMA / NIP TANGGAL KET

1. Maisaroh, SE 02 September 2017 s.d 08 6 ( enam ) hari

Nip. 19680112198903210101
September 2017

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS GEDANGAN

dr. YOPPY AGUNG PRIAMBODO

NIP. 19761222 201001 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT GEDANGAN
Jl. Raya Gedangan No. 330 Telp. ( 031 ) 8533726
GEDANGAN

Gedangan, 12 Agustus 2015

Nomor : 850/ /[Link]/2015 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : di -
Perihal : Permohonan dispensasi SIDOARJO

Bersama ini saya mengajukan dispensasi untuk menjalankan tugas sebagai Tenaga
Kesehatan Haji Indonesia ( TKHI ) tahun 2015 atas nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : ENDAH PALUPI, A. [Link]

Nip : 19800216 201001 2 011
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.I / IID
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Puskesmas Gedangan

Demikian permohonan dispensasi ini kami ajukan untuk dapatnya dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

KEPALA PUSKESMAS GEDANGAN

dr. YOPPY AGUNG PRIAMBODO

NIP. 19761222 201001 1 012
 Sidoarjo, Juni 2015

Nomor : 854/ /[Link]/2015 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- di
Perihal : Pengajuan Cuti Bersalin SIDOA RJO

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti bersalin atas :
N a m a : YUSLAEKSMI, [Link]
N I P : 19800825 200902 2 008
Pangkat/[Link] : Pengatur ( II/c )
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
TMT Cuti : 01 Juni 2015 s.d 01 September 2015
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Porong

Sehubungan dengan hal tersebut, kami tidak keberatan yang bersangkutan

mengajukan permohonan cuti bersalin dimaksud untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

TEMBUSAN : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Utama Muda
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001

Dengan ini kami mengajukan permohonan dispensasi untuk menjalankan tugas sebagai
Tenaga Kesehatan Haji Indonesia ( TKHI ) tahun 2015.
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, 19 Agustus 2017

Perihal : Permohonan Cuti Kepada

Tahun 2017 Yth. Bapak Bupati Sidoarjo
di -
SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini

N a m a : MAISAROH, SE
N I P : 19680112 198903 2 010
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I / III.D
Jabatan : Kasubag TU
Unit Kerja : Puskesmas Gedangan

Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti Tahunan tahun 2016 selama 6 ( enam )
hari, terhitung mulai tanggal 02 September 2017 s.d 08 September 2017.
Selama menjalankan cuti alamat kami di Desa Karangtanjung Rt. 04 Rw. I
Kecamatan Candi Kab. Sidoarjo

Demikian permohonan cuti ini kami ajukan untuk dapatnya dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

MAISAROH, SE
Nip. 19680112 198903 2 010

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Dr. YOPPY AGUNG PRIAMBODO

Penata
NIP.19761222 201001 1 012

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
 LAMPIRAN VI SURAT EDARAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, April 2014

Perihal : Permohonan Cuti Sakit Kepada

Yth. Bapak Bupati Sidoarjo
lewat :
Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini

N a m a :
N I P :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti Sakit tahun 2014 selama 3 (tiga )
bulan , terhitung mulai tanggal ........................... s.d .......................................
Selama menjalankan cuti alamat kami di ...............................................................

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapatnya dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

_______________

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

KEPALA UPTD PUSKESMAS.............

_________________________

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
 LAMPIRAN VI SURAT EDARAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, Januari 2014

Perihal : Permohonan Cuti Sakit Kepada

Yth. Bapak Bupati Sidoarjo
lewat :
Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini

N a m a : SAIFUDIN ZUHRI
N I P : 19640523 199103 1 004
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur ( II/c )
Jabatan : Pengadministrasi Umum
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti Sakit tahun 2014 selama 3 (tiga )
bulan , terhitung mulai tanggal 02 Januari 2014 s.d 30 Maret 2014.
Selama menjalankan cuti alamat kami di Desa Gading Kecamatan Krembung Kab.
Sidoarjo.

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapatnya dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

SAIFUDIN ZUHRI
NIP.19640523 199103 1 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

KASUB BAG. UMUM & KEPEGAWAIAN

NUR FADILAH, SKM

Penata Tk. I
NIP.19631028 198702 2 002

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, Januari 2015

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada

Yth. Bapak Bupati Sidoarjo
lewat :
Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini

N a m a : Dra. IDA ERNANI, Apt

N I P : 19621110 198912 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Kepala Bidang Pemberdayaan Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2015 selama 5
( lima ) hari kerja, terhitung mulai tanggal 17 Maret 2015 s.d 23 Maret 2015.
Selama menjalankan cuti alamat kami di Jl. Manggis Perum Sekardangan Sidoarjo

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapatnya dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Dra IDA ERNANI, Apt

NIP. 19621110 198912 2 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

dr. IKA HARNASTI

Pembina Utama Muda
NIP.19600227 199001 2 001

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, Desember 2013

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada

Yth. Bapak Bupati Sidoarjo
lewat :
Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini

N a m a : KARTINI, SE
N I P : 19630718 198603 2 013
Pangkat/Gol. Ruang : Penata ( III/c )
Jabatan : Kasubag. Tata Usaha Puskesmas Buduran
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2013 selama 3
(tiga) hari terhitung mulai tanggal 18 Desember 2013 s.d 20 Desember 2013.
Selama menjalankan cuti alamat kami di Perum Bluru Permai Blok AB 22 Sidoarjo.

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapatnya dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

KARTINI, SE
NIP 19630718 198603 2 013

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
KEPALA PUSKESMAS BUDURAN

dr. RITA SUKMAWANTI

NIP 19740430 200212 2 005
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
KEPALA DINAS KESEHATAN
[Link]

Dr. IKA HARNASTI

NIP. 19600227 199001 2 001
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, Desember 2014

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada

Yth. Bapak Bupati Sidoarjo
lewat :
Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini

N a m a : KULIYAH NURCHASANAH, [Link]

N I P : 19631017 198703 2 006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I ( III/d )
Jabatan : Kasubag. Keuangan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2014 selama 4
(empat) hari kerja, terhitung mulai tanggal 24 Desember 2014 s.d 31 Desember 2014
Selama menjalankan cuti alamat kami di Perum magersari Permai Blok.13J/23 Sidoarjo

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapatnya dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

KULIYAH NURCHASANAH, [Link]

NIP.19631017 198703 2 006

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
SEKRETARIS

Drs. SETYO WINARNO, Msi

Pembina Tk. I
NIP.19641016 199103 1 010
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

dr. IKA HARNASTI

Pembina Utama Muda
NIP.19600227 199001 2 001
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, Pebruari 2014

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada

Yth. Bapak Bupati Sidoarjo
lewat :
Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di -
SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini

N a m a : Dra. FARIDA MAPPEABANG, Apt

N I P : 19640313 199803 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Kepala Gudamg Farmasi [Link]
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2014 selama 4
( empat ) hari kerja, terhitung mulai tanggal 17 Maret 2014 s.d 20 Maret 2014.
Selama menjalankan cuti alamat kami di Sekardangan Kab. Sidoarjo.

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapatnya dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Dra. FARIDA MAPPEABANG, Apt

NIP.19640313 199803 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

dr. IKA HARNASTI

Pembina Tk. I
NIP.19600227 199001 2 001

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, Nopember 2014

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada

Yth. Bapak Bupati Sidoarjo
lewat :
Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini

N a m a : KULIYAH NURCHASANAH, [Link]

N I P : 19631017 198703 2 006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I ( III/d )
Jabatan : Kepala [Link]
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2015 selama 3
(tiga) hari kerja, terhitung mulai tanggal 24 April 2015 s.d 28 April 2015.
Selama menjalankan cuti alamat kami di Sidoarjo

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapatnya dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

KULIYAH NURCHASANAH,[Link]
NIP.19631017 198703 2 006

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

SEKRETARIS

Drs. SETYO WINARNO,[Link]

Pembina Tk.I
NIP.19641016 199103 1 010

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, 11 Juni 2015

Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini

N a m a : Sunarto
N I P : 19640401 198703 1 016
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Pelaksana Administrasi
Unit Kerja : Puskesmas Sidoarjo

Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2015 selama 9
( sembilan ) hari kerja, terhitung mulai tanggal 11 Juni 2015 s/d 20 Juni 2015.
Selama menjalankan cuti alamat kami di desa Suko Sidoarjo.

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapatnya dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Sunarto
NIP. 196404011987031016

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Kasubag. T.U

Purnomo Rusidi, [Link].

NIP 196507171989031014

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Kepala Puskesmas Kepadangan

Dr. P R U F I A N A
NIP. 197609222007012006
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, April 2015

Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini

N a m a : EKO PURWANTO, [Link]

N I P : 19761218 200312 1 003
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur (II/c)
Jabatan : Staf P2PL
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2014 selama 4
(empat) hari kerja, terhitung mulai tanggal 24 Desember s.d 31 Desember 2014.
Selama menjalankan cuti alamat kami di Jl. Tebel Rt.3/Rw.2 Gedangan Sidoarjo

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapatnya dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

EKO PURWANTO, [Link]

NIP 19761218 200312 1 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
KEPALA BIDANG P2PL

Dr. TAMAT EDI SUSANTO

NIP 19590117 198709 1 001

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI
 KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, Februari 2013

Perihal : Permohonan Cuti Bersalin Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini

N a m a : ATIEK FERDIANA SARI,[Link]

N I P : 19880519 201001 2 016
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur ( II/c )
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti bersalin untuk persalinan yang ( 1 )
Pertama untuk persalinan selama 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal 11 Februari
2013 s.d 10 Mei 2013
Selama menjalankan cuti alamat kami di Jl. Kenongosari No. 30 A Pepelegi

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapatnya dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

ATIEK FERDIANA SARI

NIP.19880519 201001 2 016

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

KASUBAG. UMUM & KEPEGAWAIAN

NUR FADILAH, SKM

NIP.19631028 198702 2 002

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

LAMPIRAN II SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
 TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, November 2014

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada

Yth. Bupati Sidoarjo
di
SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini

N a m a : KULIYAH NURCHASANAH, [Link]

N I P : 19631017 198703 2 006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I ( III/d )
Jabatan : Kasubag. Keuangan Dinas Kesehatan [Link]
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2015 selama
3 ( tiga) hari kerja, terhitung mulai tanggal 24 April 2015 sampai dengan
tanggal 27 April 2015 Selama menjalankan cuti alamat kami di Jl. Panjaitan Gang 12 No.
151,
Jember .

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapatnya dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

ROCHATI, SKM
NIP 19591215 198312 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Kabid PKM

Dra. IDA ERNANI, Apt

Pembina
NIP.19621110 198912 2 002
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

dr. IKA HARNASTI

Pembina Utama Muda
NIP.19600227 199001 2 001

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN GEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977
 Sidoarjo,

Perihal : Permohonan Cuti Besar Kepada

Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
di
SIDOARJO

1. Yang bertanda tangan di Bawah ini :

N a m a :
N I P :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini mengajukan permintaan cuti Besar tahun ........ yang dipergunakan untuk
melaksanakan Ibadah Umroh

2. Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat Saya

___________________________

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Kepala UPTD Puskesmas

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN GEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, Februari 2013

Perihal : Permohonan Cuti Besar Kepada
Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

1. Yang bertanda tangan di Bawah ini :

N a m a :
N I P :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Besar tahun 2013 selama ........... hari kerja
terhitung mulai tanggal ...................... sampai dengan ..................... yang dipergunakan
untuk melaksanakan Ibadah Umroh

2. Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat Saya

__________________

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN GEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, 14 Juli 2014

Perihal : Permohonan Cuti Besar Kepada

Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
 di
SIDOARJO

1. Yang bertanda tangan di Bawah ini :

N a m a : dr. TRIDIANA LIBRIAWATY

N I P : 19681008 200212 2 006
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Krembung

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Besar tahun 2014 yang dipergunakan untuk
melaksanakan Ibadah Haji tahun 2014

2. Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat Saya

dr. TRIDIANA LIBRIAWATY

NIP. 19681008 20021 2 006

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO

Dr. IKA HARNASTI

NIP. 19600227 199001 2 001

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN GEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, Agustus 2014

Perihal : Permohonan Cuti Besar Kepada

Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
di
SIDOARJO
 1. Yang bertanda tangan di Bawah ini :

N a m a : Drs. SETYO WINARNO, MSi

N I P : 19641016 199103 1 010
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I ( IV/b )
Jabatan : Sekretaris
Unit Kerja : Dinas Keshatan Kab. Sidoarjo

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Besar tahun 2014 yang dipergunakan untuk
melaksanakan Ibadah Haji tahun 2014

2. Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat Saya

Drs. SETYO WINARNO, Msi

NIP. 19641016 199103 1 010

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO

Dr. IKA HARNASTI

NIP. 19600227 199001 2 001

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN GEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, Agustus 2014

Perihal : Permohonan Cuti Besar Kepada

Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
di
SIDOARJO

1. Yang bertanda tangan di Bawah ini :

 N a m a : SITI ANIS SUSALWATI, [Link]
N I P : 19650608 199103 2 008
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Kasi Yandas dan Rujukan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan kab. Sidoarjo

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Besar tahun 2014 yang dipergunakan untuk
melaksanakan Ibadah Haji tahun 2014

2. Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat Saya

SITI ANIS SUSALWATI, [Link]

NIP. 19650608 199103 2 008

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO

Dr. STEPHANUS IDONG DJUANDA

NIP. 19620921 198901 1 002

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN GEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, Januari 2013

Perihal : Permohonan Cuti Besar Kepada

Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
di
SIDOARJO

1. Yang bertanda tangan di Bawah ini :

N a m a : Dra. IDA ERNANI, Apt
N I P : 19621110 198912 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Kepala Bidang Pemberdayaan Kesehatan Masyarakat
 Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Besar tahun 2013 selama 12 (dua belas) hari
kerja terhitung mulai tanggal 8 Maret 2013 sampai dengan 26 Maret 2013 yang
dipergunakan untuk melaksanakan Ibadah Umroh.

2. Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat Saya

Dra. IDA ERNANI, Apt

NIP.19621110 198912 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO

dr. IKA HARNASTI

NIP. 19600227 199001 2 001

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN GEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, Juli 2014

Perihal : Permohonan Cuti Besar Kepada

Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

1. Yang bertanda tangan di Bawah ini :

N a m a : PRASTIWI TRIJANTI, SKM
N I P : 19720831 199203 2 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I ( III/b )
 Jabatan : Staf PKM
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Besar tahun 2014 yang dipergunakan untuk
melaksanakan Ibadah Haji.

2. Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat Saya

PRASTIWI TRIJANTI, SKM

19720831 199203 2 005

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
KEPALA BIDANG PKM

Dra. IDA ERNANI, Apt

NIP.19621110 198912 2 001

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN GEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo,

Perihal : Permohonan Cuti Besar Kepada

Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

1. Yang bertanda tangan di Bawah ini :

N a m a :
N I P :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
 Dengan ini mengajukan permintaan cuti Besar yang dipergunakan untuk melaksanakan
Ibadah Umroh selama ....... ( .......... ) hari kerja terhitung mulai tanggal ..............
s.d ................

2. Demikian permintaanini saya buat untuk dapat dipertumbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat Saya

________________

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SEKARDANGAN

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN GEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, Maret 2012

Perihal : Permohonan Cuti Besar Kepada

Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

1. Yang bertanda tangan di Bawah ini :

N a m a : LILIK ZULAILIYAH
N I P : 19581220 197904 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kera : UPTD Puskesmas Wonoayu
Dengan ini mengajukan permintaan cuti Besar selama 12 ( dua belas ) hari kerja terhitung
mulai tanggal 7 April 2012 s.d 20 April 2012 yang dipergunakan untuk
melaksanakan Ibadah Umroh .
 2. Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertumbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya

LILIK ZULAILIYAH
NIP. 19581220 107904 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Plt. KEPALA PUSKESMAS
WONOAYU

Drg. ERNA DANAR TITIN

Pembina
NIP. 19621001 198901 2 001

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN GEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, Februari 2011

Perihal : Cuti Karena Alasan Penting Kepada

Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

1. Yang bertanda tangan di Bawah ini :

N a m a : NUR FADILAH, SKM
N I P : 19631028 198702 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Ka Subag Umum dan Kepegawaian
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan kab. Sidoarjo

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Karena Alasan Penting selama 12 ( dua
belas ) hari kerja terhitung mulai tanggal 04 Maret 2011 sampai dengan 19 Maret
2011 yang dipergunakan untuk Ibadah Umroh
 2. Demikian permintaanini saya buat untuk dapat dipertumbangkan sebaimana
mestinya

Hormat Saya

NUR FADILAH, SKM

NIP. 19631028 198702 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
SEKRETARIS

Drg. INDRATI
NIP. 19590223 198612 2 001

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Dr. IKA HARNASTI

NIP. 19600227 199001 2 001

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, Maret 2014

Perihal : Cuti Karena Alasan Penting Kepada

Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

1. Yang bertanda tangan di Bawah ini :

N a m a : dr. ZUHAIDA
N I P : 19670502 200112 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Taman

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Karena Alasan Penting selama 12 (Dua
belas) hari kerja terhitung mulai tanggal 19 April 2014 sampai dengan 03 Mei 2014
yang dipergunakan untuk mengunjungi orang tua , dengan alamat Jl. Tgk Teupin
Raya no. 5 Lampineung Banda Aceh.

2. Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebaimana

mestinya
 Hormat Saya

dr. ZUHAIDA
Pembina
NIP.19670502 200112 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO

dr. IKA HARNASTI

Pembina Tk. I
NIP. 19600227 199001 2 001

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, Juli 2013

Perihal : Cuti Karena Alasan Penting Kepada

Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

1. Yang bertanda tangan di Bawah ini :

N a m a : dr. ZUHAIDA
N I P : 19670502 200112 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Taman

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Karena Alasan Penting selama 10

(Sepuluh) hari kerja terhitung mulai tanggal 10 Agustus 2013 sampai dengan 22
Agustus 2013 yang dipergunakan untuk mengunjungi orang tua , dengan alamat Jl.
Tgk Teupin Raya no. 5 Lampineung Banda Aceh.

2. Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebaimana

mestinya
 Hormat Saya

dr. ZUHAIDA
Pembina
NIP.19670502 200112 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO

dr. IKA HARNASTI

Pembina Tk. I
NIP. 19600227 199001 2 001

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN GEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, Maret 2013

Perihal : Cuti Karena Alasan Penting Kepada

Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

1. Yang bertanda tangan di Bawah ini :

N a m a : drg. INDRATI
N I P : 19590223 198612 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I ( IV/b )
Jabatan : Sekretaris
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Karena Alasan Penting selama 8

( delapan ) hari kerja terhitung mulai tanggal 17 April 2013 sampai dengan 26 April
2013 yang dipergunakan untuk melaksanakan Ibadah Umroh

2. Demikian permintaanini saya buat untuk dapat dipertumbangkan sebaimana

mestinya

Hormat Saya

drg. INDRATI
 Pembina Tk. I
NIP.19590223 198612 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

dr. IKA HARNASTI

Pembina Tk. I
NIP.19600227 199001 2 001

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Sidoarjo, Agustus 2011

Nomor : 857/ /404.3.2/2011 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan Cuti Karena Alasan SIDOA RJO
Penting a.n. NUR SALMI

Mendasari surat Kepala UPTD Puskesmas Tulangan tanggal 08 Nopember

2012 nomor : 800/296/[Link]/2012, perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat,
maka bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti Karena Alasan
Penting atas :
N a m a : NUR SALMI
N I P : 19630307 198803 2 012
Pangkat/[Link] : Penata Muda Tk. I ( III/b )
Jabatan : Staf
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Candi
Yang akan dipergunakan untuk menjenguk orang tua, dengan alamat di Desa
Kepencong Kec. Bayang Kab. Pesisir Selatan di Padang Sumatera Barat, terhitung
mulai tanggal 26 Agustus 2011 s.d 08 September 2011.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang bersangkutan
mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO
Tembusan : dr. IKA HARNASTI
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk. I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, Juni 2014

Nomor : 857/ /404.3.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan Cuti Karena Alasan SIDOA RJO
Penting a.n. Marmiati

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti Karena

Alasan Penting atas :
N a m a : MARMIATI
N I P : 196508181988032022
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Krian
Yang akan dipergunakan untuk merawat suami di RSUD Dr. Soetomo
terhitung mulai tanggal 11 Juni 2014 s.d 11 Juli 2014.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang

bersangkutan mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk. I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, Januari 2015

Nomor : 857/ /404.3.2/2015 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan Cuti Karena Alasan SIDOA RJO
Penting a.n. WAHYU AGUSTIN

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti

Karena Alasan Penting dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
atas :
N a m a : LAILATUL ISNAINI AROFAH
N I P : 19900701 201001 2 001
Pangkat/[Link] : Pengatur Muda Tk. I ( II/b )
Jabatan : Pengadministrasi umum
Unit Kerja : Uptd Puskesmas Waru
Yang akan dipergunakan untuk melangsungkan pernikahan pertama,
dengan alamat di di Janti Kec. Waru Sidoarjo, selama 12 (dua belas) hari,
terhitung mulai tanggal 5 Pebruari s.d 19 Pebruari 2015

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang

bersangkutan mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO
TEMBUSAN : dr. IKA HARNASTI
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Utama Muda
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, Maret 2014

Nomor : 857/ /404.3.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan Cuti Karena Alasan SIDOA RJO
Penting a.n..dr. ZUHAIDA, [Link]

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti Karena Alasan
Penting dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo atas :
N a m a : dr. ZUHAIDA, [Link]
N I P : 19670502 200123 2 001
Pangkat/[Link] : Pembina IV ( IV/a )
Jabatan : Kepala Puskesmas Taman
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Taman
Yang akan dipergunakan untuk mengunjungi orang tua dengan alamat di Jl. Tgk
Teupin Raya no 5 Lampineung Banda Aceh, selama 12 (dua belas) hari, terhitung mulai
tanggal 19 April 2014 s.d 3 Mei 2014.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang bersangkutan
mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO
Tembusan : dr. IKA HARNASTI
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk. I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, Agustus 2014

Nomor : 851/ /404.3.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
Lampiran : Satu lembar di
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan SIDOA RJO
a.n. dr. IKA HARNASTI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti Tahunan atas :
N a m a : dr. IKA HARNASTI
N I P : 19600227 199001 2 001
Pangkat/[Link] : Pembina Tk. I ( IV/b )
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
TMT Cuti : 21 Agustus s.d 26 Agustus 2014

Sehubungan dengan hal tersebut mohon pengajuan cuti dimaksud untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO
TEMBUSAN : dr. IKA HARNASTI
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina Tk. I
Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, Februari 2015

Nomor : 851/ /404.3.2/2015 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran : Satu lembar di
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan SIDOA RJO

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti Tahunan

di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo atas :
N a m a : Dra. IDA ERNANI, Apt
N I P : 19621110 198912 2 002
Pangkat/[Link] : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Kepala Bidang PKM
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
TMT Cuti : 25 Maret 2015 s.d 31 Maret 2015

Sehubungan dengan hal tersebut mohon pengajuan cuti dimaksud

untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina Utama Muda
Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001
Sidoarjo, Maret 2013

Nomor : 857/ /404.3.2/2013 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan SIDOA RJO
a.n. drg INDRATI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti Karena Alasan
Penting atas :
N a m a : drg. INDRATI
N I P : 19590223 198612 2 001
Pangkat/[Link] : Pembina Tk. I ( IV/b)
Jabatan : Sekretaris
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
Yang akan dipergunakan untuk melaksanakan Ibadah Umroh, terhitung mulai tanggal
17 April 2013 s.d 19 April 2013.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang bersangkutan
mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

TEMBUSAN : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk. I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, Oktober 2013

Nomor : 851/ /404.3.2/2013 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan SIDOA RJO
a.n. NUR FADILAH,SKM

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti Karena Alasan
Penting atas :
N a m a : NUR FADILAH, SKM
N I P : 19631028 198702 2 002
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Kasub bag. Umum & Kepegawaian
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
TMT Cuti : 24 Oktober 2013 s.d 29 Oktober 2013.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang bersangkutan
mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

TEMBUSAN : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk. I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, Agustus 2014

Nomor : 854/ /404.3.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- di
Perihal : Pengajuan Cuti Bersalin SIDOA RJO

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti bersalin atas :
1. N a m a : NURIL QIROATUL M.
N I P : 19881009 201001 2 013
Pangkat/[Link] : Pengatur ( II/c )
Jabatan : Perawat
TMT Cuti : 15 Juli 2014 s.d 15 Oktober 2014
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Balongbendo

2. N a m a : IMAMATU RODIYAH
N I P : 19771015 200801 2 017
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk. I ( II/b )
Jabatan : Bidan pelaksana
TMT Cuti : 15 Agustus 2014 s.d 15 Oktober 2014
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kedungsolo

Sehubungan dengan hal tersebut, kami tidak keberatan yang bersangkutan

mengajukan permohonan cuti bersalin dimaksud untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

TEMBUSAN : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk. I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, April 2015

Nomor : 854/ /404.3.2/2015 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- di
Perihal : Permononan Cuti Bersalin SIDOA RJO
an dr. Noer Amalis Sholeha

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti bersalin atas :
N a m a : dr. Noer Amalis Sholeha
N I P : 19720401 200601 2 025
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Dokter Muda
TMT Cuti : 11 Mei 2015 s.d 10 Agustus 2015
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Barengkrajan

Sehubungan dengan hal tersebut, kami tidak keberatan yang bersangkutan

mengajukan permohonan cuti bersalin dimaksud untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

TEMBUSAN : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Utama Muda
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, Nopember 2012

Nomor : 852/ /404.3.2/2012 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan Cuti Besar SIDOA RJO

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan Cuti Besar di

lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo atas :

N a m a : SRI LESTARININGSIH
N I P : 19591005 198207 2 002
Pangkat/[Link] : Penata ( III/c )
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Uptd Puskesmas Krian
Yang akan dipergunakan untuk merawat keluarga ( anaknya ) yang sakit selama 3 (tiga)
bulan terhitung mulai tanggal 17 Nopember 2012 s.d 16 Pebruari 2012, dan
yang bersangkutan pernah mengambil cuti besar ( cuti haji ) tahun 2000 .

Sehubungan dengan hal tersebut, kami tidak keberatan yang bersangkutan

mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk. I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, Januari 2013

Nomor : 857/ /404.3.2/2013 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan Cuti Besar SIDOA RJO

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan Cuti Besar atas :
N a m a : MARDIYAH
N I P : 19630911 198501 2 003
Pangkat/[Link] : Penata Tk.I ( III/d )
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Trosobo
Yang akan dipergunakan untuk melaksanakan Ibadah Umroh selama 12 (dua belas)
hari terhitung nulai tanggal 28 Januari 2014 s.d 11 Pebruari 2014.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami tidak keberatan yang bersangkutan

mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk. I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, Mei 2014

Nomor : 857/ /404.3.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran : 1 (satu) berkas di
Perihal : Permohonan Cuti Besar SIDOA RJO

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan Cuti Besar atas :
N a m a : LAILY KHUSNIATI
N I P : 19751224 200801 2 009
Pangkat/[Link] : Pengatur Muda Tk.I (II/b)
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sedati
Yang akan dipergunakan untuk melaksanakan Ibadah Umroh selama 10 (sepuluh hari)
hari terhitung nulai tanggal 20 Mei 2014 s.d 31 Mei 2014.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami tidak keberatan yang bersangkutan

mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk. I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, Mei 2014

Nomor : 857/ /404.3.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan Cuti Besar SIDOA RJO

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan Cuti Besar atas :
N a m a : NI MADE RATNASIH, [Link]
N I P : 19590311 198309 2 001
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Uptd Puskesmas Trosobo
Yang akan dipergunakan untuk melaksanakan ziarah religi ke India selama 14 (empat
belas) hari terhitung nulai tanggal 2 Juli 2014 s.d 17 Juli 2014.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami tidak keberatan yang bersangkutan

mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk. I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, Maret 2012

Nomor : 857/ /404.3.2/2012 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan Cuti Besar SIDOA RJO

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti besar atas
:
N a m a : drg. INA HERINI FEDYASTUTY
N I P : 19580205 198403 2 004
Pangkat/[Link] : Pembina Utama Madya ( IV/d )
Jabatan : Dokter Gigi Utama
TMT Cuti : 23 April 2012 s.d 03 Mei 2012
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sekardangan
Yang akan dipergunakan untuk melaksanakan Ibadah Umroh

Sehubungan dengan hal tersebut, kami tidak keberatan yang bersangkutan

mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

TEMBUSAN : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk. I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, Maret 2013

Nomor : 855/ /404.3.2/2013 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan Cuti Besar SIDOA RJO

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti besar atas
:
N a m a : PUJI ASTUTIK
N I P : 19650705 198501 2 002
Pangkat/[Link] : Penata ( III/c )
Jabatan : Bidan Penyelia
TMT Cuti : 11 Maret 2013 s.d 28 Maret 2013
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Waru
Yang akan dipergunakan untuk melaksanakan Ibadah Umroh

Sehubungan dengan hal tersebut, kami tidak keberatan yang bersangkutan

mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

TEMBUSAN : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk. I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, Juni 2013

Nomor : 855/ /404.3.2/2013 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan cuti besar an Sdr. SIDOA RJO
WIWIEK HIDAYATI, [Link]. Keb

Mendasari surat Kepala Uptd Puskesmas Buduran tanggal 10 Juni 2013 nomor :
870/217/[Link]/2013, perihal sebagaimana pokok surat bersama ini kami sampaikan
permohonan cuti besar atas :

N a m a : WIWIEK HIDAYATI, [Link]. Keb

N I P : 19650310 198503 2 008
Pangkat/[Link] : Penata Tk.I ( III/d )
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Uptd Puskesmas Urangagung
Yang akan dipergunakan untuk melaksanakan Ibadan umroh terhitung mulai tanggal
24 Juni 2013 s.d 06 Juli 2013

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang bersangkutan
mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

TEMBUSAN : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk. I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP. 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, Januari 2013

Nomor : 857/ /404.3.2/2013 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan cuti Besar a.n SIDOA RJO
dr. YUYUN MARDIANA .B

Mendasari surat Kepala Uptd Puskesmas Sukodono tanggal 9 Januari 2013

nomor : 800/004/[Link]/2013, perihal sebagaimana pokok surat bersama ini kami
sampaikan permohonan cuti besar atas :

N a m a : dr. YUYUN MARDIANA BUDIARTI

N I P : 19791221 201101 2 003
Pangkat/[Link] : Penata Muda Tk. I ( III/b )
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Uptd Puskesmas Sukodono
Yang akan dipergunakan untuk melaksanakan Ibadah Umroh terhitung mulai tanggal
04 Pebruari 2013 s.d 13 Pebruari 2013.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang bersangkutan
mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

TEMBUSAN : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk. I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP. 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, Juli 2013

Nomor : 857/ /404.3.2/2013 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan cuti karena alasan penting SIDOA RJO
a.n. dr. Dyah Laksmisari

Bersama ini kami sampaikan permohonan Cuti karena Alasan Penting atas :

N a m a : dr. Dyah Laksmisari

N I P : 19740421 200501 2 014
Pangkat/[Link] : Penata ( III/c )
Jabatan : Kepala UPTD. Puskesmas Sedati
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sedati
Yang akan dipergunakan untuk mendampingi / menungguadik yang sakit untuk
berobat ke Luar Negeri (Jepang) selama 14 hari terhitung mulai tanggal 20 Agustus
2013 s.d 3 September 2013.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang bersangkutan
mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk. I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP. 19600227 199001 2 001

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN GEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977
 Sidoarjo, Agustus 2012

Perihal : Cuti Karena Alasan Penting Kepada

Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

1. Yang bertanda tangan di Bawah ini :

N a m a : drg. INDRATI
N I P : 19590223 198612 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I ( IV/b )
Jabatan : Sekretaris
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Karena Alasan Penting selama 4 (empat) hari
kerja terhitung mulai tanggal 30 Agustus 2012 sampai dengan 4 September 2012
yang dipergunakan untuk mendampingi putri dalam acara ngunduh mantu di
Pekanbaru, selama cuti dengan alamat di Jln. Garuda Gang Telpon No. 3A Pekanbaru -
Riau

2. Demikian permintaanini saya buat untuk dapat dipertumbangkan sebaimana

mestinya

Hormat Saya

drg. INDRATI
19590223 198612 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Dr. IKA HARNASTI

NIP.19600227 199001 2 001

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Sidoarjo, April 2015

Nomor : 800/ /404.3.2/2015 Kepala
Sifat : Penting Yth. [Link] UPTD Puskesmas
Lampiran : 1 ( satu ) lembar se – Kab. Sidoarjo
Perihal : Permintaan laporan absensi

Menindaklanjuti surat kami tanggal 15 April 2014 nomor :

800/1523/404.3.2/2014, perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat, dengan ini
diberitahukan bahwa ada beberapa Puskesmas yang belum melaporkan hasil rekap
absensi dan fotokopi absensi sebagaimana terlampir

Sehubungan dengan hal tersebut maka, kami mengharap agar saudara segera
melaporkan dan mengirim rekap absensi.

Demikian untuk menjadikan maklum dan perhatiannya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

TEMBUSAN : Dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Utama Muda
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP. 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, Juni 2014

Nomor : 800/ /404.3.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. [Link] Badan Kepegawaian
Lampiran : 24(dua puluh empat)berkas Daerah Kab. Sidoarjo
Perihal : Permohonan Karis/ Karsu di
SIDOARJO
 Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan Karis / Karsu
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo a.n. Didik
Eko Wahyu P. NIP. 19811007 200801 1 009 dkk sebanyak 24 ( Dua puluh empat )
orang sebagaimana daftar terlampir.

Bahan pertimbangan sebagai berikut :

1. Laporan Perkawinan Pertama
2. Fotokopi Surat Nikah
3. SK. Pangkat Terakhir
4. Pas Photo 1 ( satu ) lembar

Demikian untuk menjadikan maklum dan perhatiannya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Dr. IKA HARNASTI

Pembina Tk.I
NIP. 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, Mei 2015

Nomor : 800/ /404.3.2/2015 Kepala

Sifat : Penting Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Lampiran : 07 ( tujuh ) berkas Daerah Kab. Sidoarjo
Perihal : Permohonan Kartu Taspen di
SIDOARJO
 Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan Kartu Taspen
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo a.n.
Muhammad Hasim NIP. 19800320 201407 1 002 dkk sebanyak 7 ( tujuh ) orang
sebagaimana daftar terlampir.

Bahan pertimbangan sebagai berikut :

1. Fotokopi SK Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS )
2. Fotokopi Surat Perintah Melaksanakan Tugas ( SPMT )
3. Fotokopi Daftar Gaji
4. Model DK

Demikian untuk menjadikan maklum dan perhatiannya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

dr. IKA HARNASTI

Pembina Utama Muda
NIP. 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, April 2015

Nomor : 855/ /404.3.2/2015 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran : dua lembar di
Perihal : Permohonan Cuti Sakit SIDOA RJO
a.n. Mokh. Nurakhman
 Menindaklanjuti surat dari Kepala Puskesmas Porong tanggal 10
April 2015 nomor: 445/105/404.3.2.62015 maka dengan disampaikan
permohonan cuti sakit Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Sidoarjo atas :
N a m a : MOKH. NURAKHMAN
N I P : 19600916 198803 1 006
Pangkat/[Link] : Penata Muda Tk.I (III/b)
Jabatan : Pengadministrasi Umum
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Porong
yang bersangkutan mengajukan cuti karena sakit selama 26 (dua puluh
enam) hari terhitung mulai tanggal 02 Maret 2015 s.d 03 April 2015,
surat keterangan istirahat dokter terlampir.

Sehubungan dengan hal tersebut, pada prinsipnya kami tidak

keberatan permohonan cuti dimaksud mendapatkan penyelesaian lebih
lanjut.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : dr IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Utama Muda
Daerah Kabupaten Sidoarjo. NIP. 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, April 2014

Nomor : 855/ /404.3.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran : 2 (dua) lembar di
Perihal : Permohonan Cuti Sakit SIDOA RJO
a.n. dr. Aminah Nasution

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti

Sakit Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Sidoarjo atas :
N a m a : dr. AMINAH NASUTION
N I P : 19571010 198711 2 001
Pangkat/[Link] : Pembina Utama Muda ( IV/c )
Jabatan : Dokter Madya
 Unit Kerja : Puskesmas Urangagung
yang bersangkutan mengajukan cuti karena sakit selama 15 (lima belas)
hari kerja terhitung mulai tanggal 7 April 2014 s.d 24 April 2014 (surat
keterangan dokter terlampir)
Selama menjalankan cuti beralamat di Jl. Juragan Sinda 34 Kukusan Beji
Depok.

Sehubungan dengan hal tersebut, pada prinsipnya kami tidak

keberatan dan mengharap permohonan cuti dimaksud mendapatkan
penyelesaian lebih lanjut.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk. I
Daerah Kabupaten Sidoarjo. NIP 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, Agustus 2010

Nomor : 855/ /404.3.2/2010 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan Cuti Sakit SIDOA RJO
an SUGITO, BSc,[Link]

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti Sakit

Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
atas :

N a m a : SUGITO,BSc,[Link]
N I P : 19610721 198503 1 014
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Kasi Pemberantasan Ppenyakit
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
 yang bersangkutan mengajukan cuti karena sakit selama 1 ( satu ) bulan
kerja terhitung mulai tanggal 23 Agustus s.d 23 September 2010
( surat keterangan istirahat dokter terlampir )
Selama menjalankan cuti beralamat di Jln. Park Royal Regency D1 : 2
Sidoarjo.

Sehubungan dengan hal tersebut, pada prinsipnya kami tidak

keberatan dan mengharap permohonan cuti dimaksud mendapatkan
penyelesaian lebih lanjut.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan: [Link]. Hj. TRI RATIH AGUSTINA, MARS

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Utama Muda
Daerah Kabupaten Sidoarjo. NIP. 19540808 198612 2 001

Sidoarjo, Juli 2010

Perihal : Ijin Kepada

Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

Yang bertanda tangan di Bawah ini :

N a m a : ENDANG SULASTRI, SKM
N I P : 19590717 198503 2 009
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Kepala Bidang SDK
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
 pada hari Selasa tanggal 14 September 2010, dengan ini mengajukan permintaan
ijin tidak masuk bekerja dikarenakan sakit.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertumbangkan sebaimana
mestinya

Hormat Saya

ENDANG SULASTRI, SKM

19590717 198503 2 009

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN IJIN

Drg. I N D R A T I
19590223 198612 2 001

Sidoarjo, Juni 2015

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

Nomor :851/ /404.3.2/2015

1. Diberikan cuti tahunan untuk tahun 2015 kepada Pegawai Negeri Sipil :

N a m a : dr. WIDIYASTUTI
N I P / NRPTT : 19751106 200604 2 015
Pangkat/[Link] : Penata Tk.I ( III/d )
Jabatan : Dokter Muda
Satuan Organisasi : Uptd. Puskesmas Tanggulangin

Selama 5 ( lima ) hari kerja, terhitung mulai tanggal 09 Juli 2015

sampai dengan 14 Juli 2015 dengan ketentuan sebagai berikut ;

a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada

 atasan langsungnya

b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2. Demikian surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

a.n. BUPATI SIDOARJO

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABU PATEN SIDOARJO
Sekretaris

Tembusan : Dr. TAMAT EDI SUSANTO, MSi

Yth. Kepala Puskesmas Tanggulangin Pembina
NIP. 19590117 198709 1 001

Sidoarjo, Februari 2015

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

Nomor :851/ /404.3.2/2015

1. Diberikan cuti tahunan untuk tahun 2015 kepada Pegawai Negeri Sipil :

N a m a : SAHRIYAH
N I P / NRPTT : 19600305 198403 2 005
Pangkat/[Link] : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Trosobo

Selama 4 ( empat ) hari kerja, terhitung mulai tanggal 17 Februari 2015

sampai dengan 21 Februari 2015 dengan ketentuan sebagai berikut ;

a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada

atasan langsungnya

b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2. Demikian surat izin cuti tahuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya
 a.n. BUPATI SIDOARJO
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : Drs. SETYO WINARNO, Msi

Yth. Kepala Puskesmas Trosobo Pembina Tk. I
NIP. 19641016 199103 1010

Sidoarjo, Oktober 2014

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

Nomor :851/ /404.3.2/2014

1. Diberikan cuti tahunan untuk tahun 2014 kepada Pegawai Negeri Sipil :

N a m a : KHOIRUL ANAM, [Link]

N I P / NRPTT : 19810516 200801 1 009
Pangkat/[Link] : Pengatur Tk.I ( II/d )
Jabatan : Perawat Puskesmas Jabon
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

Selama 3 (tiga) hari kerja, terhitung mulai tanggal 10 Nopember 2014

sampai dengan 12 Nopember 2014 dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada

atasan langsungnya

b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2. Demikian surat izin cuti tahuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya

a.n. BUPATI SIDOARJO

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO
 Plh. Sekretaris

Tembusan : dr. TAMAT EDI SUSANTO

Yth. Kepala Puskesmas Jabon Pembina
NIP. 19590117 198709 1 001

Sidoarjo, Juni 2015

Nomor : 851/ /404.3.2/2015 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
Lampiran : Satu berkas di
Perihal : Permohonan cuti tahunan a.n SIDOARJO
SUPAAT SETIA HADI, [Link]
NIP. 19700926 199703 1 003

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti tahunan atas :

Nama : SUPAAT SETIA HADI,[Link]

NIP : 19700926 199703 1 003
Pangkat Gol. Ruang : Penata Tk.I ( III/d )
Jabatan : Kasi. Penyehatan Lingkungan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
Terhitung mulai tanggal 30 Juni 2015 s.d 10 Juli 2015

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mengajukan permohonan cuti

dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

 Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO

TEMBUSAN : dr. TAMAT EDI SUSANTO,[Link]

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina
Kabupaten Sidoarjo NIP. 19590117 198709 1 001

Sidoarjo, Juni 2015

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

Nomor :854/ /404.3.2/2014

1. Diberikan cuti bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil :

N a m a : HETY PRAWESTARI, [Link].

N I P / NRPTT : 19860913 201101 2 012
Pangkat/[Link] : Pengatur ( II/c )
Jabatan : Perawat Puskesmas Prambon
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

Terhitung mulai tanggal 13 Juli 2014 sampai dengan 2 ( dua ) bulan

setelah persalinan, dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada

atasan langsungnya
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal
persalinan kepada Pejabat yang berwenang memberikan cuti.
c. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 a.n. BUPATI SIDOARJO
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : Dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Puskesmas Prambon Pembina Tk. I
NIP. 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, Juni 2015

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

Nomor :854/ /404.3.2/2015

1. Diberikan cuti bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil :

N a m a : SITI CHOIYUM.
N I P / NRPTT : 19810224 200801 2 011
Pangkat/[Link] : Pengatur ( II/c )
Jabatan : Perawat Puskesmas Taman
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

Terhitung mulai tanggal 12 Juni 2015 sampai dengan 12 September 2015

setelah persalinan, dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada

atasan langsungnya
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal
persalinan kepada Pejabat yang berwenang memberikan cuti.
c. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 a.n. BUPATI SIDOARJO
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : Dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Puskesmas Taman Pembina Utama Muda
NIP. 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, Mei 2014

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

Nomor :854/ /404.3.2/2014

1. Diberikan cuti bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil :

N a m a : SITI MULYANA.
N I P / NRPTT : 134047136268
Pangkat/[Link] : PTT
Jabatan : Bidan Puskesmas Buduran
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

Terhitung mulai tanggal 23 Juni 2014 sampai dengan 13 Agustus 2014

setelah persalinan, dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada

atasan langsungnya
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal
persalinan kepada Pejabat yang berwenang memberikan cuti.
c. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

a.n. BUPATI SIDOARJO

 KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Puskesmas Buduran Pembina Tk. I
NIP. 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, Mei 2014

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

Nomor :854/ /404.3.2/2014

1. Diberikan cuti bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil :

N a m a : KURNIA YULI ASTUTIK, [Link]

N I P / NRPTT : 134.048.1554
Pangkat/[Link] : PTT
Jabatan : Bidan Puskesmas Medaeng
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

terhitung mulai tanggal 14 Mei 2014 sampai dengan 02 Juli 2014 setelah persalinan
dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada

atasan langsungnya
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal
persalinan kepada Pejabat yang berwenang memberikan cuti.
c. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

a.n. BUPATI SIDOARJO

 KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Puskesmas Medaeng Pembina Tk. I
NIP. 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, Mei 2014

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

Nomor :854/ /404.3.2/2014

1. Diberikan cuti bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil :

N a m a : DIAN PERMATA SARI

N I P / NRPTT : -
Pangkat/[Link] : -
Jabatan : Perawat Ponkesdes Puskesmas Sidoarjo
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

terhitung mulai tanggal 19 Mei 2014 sampai dengan 30 Juni 2014 setelah
persalinan dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada

atasan langsungnya
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal
persalinan kepada Pejabat yang berwenang memberikan cuti.
c. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

a.n. BUPATI SIDOARJO

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO
Tembusan : dr. IKA HARNASTI
Yth. Kepala Puskesmas Sidoarjo Pembina Tk. I
NIP. 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, Juli 2014

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

Nomor :854/ /404.3.2/2014

1. Diberikan cuti bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil :

N a m a : LISA ROSALINA
N I P / NRPTT : -
Pangkat/[Link] : -
Jabatan : Perawat Ponkesdes Puskesmas Sidoarjo
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

terhitung mulai tanggal 5 Agustus 2014 sampai dengan 14 September 2014

setelah persalinan dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada

atasan langsungnya
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal
persalinan kepada Pejabat yang berwenang memberikan cuti.
c. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

a.n. BUPATI SIDOARJO

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Puskesmas Sidoarjo Pembina Tk. I
NIP. 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, Juni 2015

Nomor : 800/ /404.3.2/2015 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
Lampiran : 1 ( satu ) bendel di
Perihal : Laporan Absensi Bulan SIDOARJO
Mei 2015

Bersama ini kami sampaikan laporan absensi Pegawai Negeri

Sipil pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo untuk bulan Mei 2015,
sebagaimana daftar terlampir :

1. Rekapitulasi apel pagi dan apel siang

2. Daftar hadir karyawan / karyawati

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

TEMBUSAN : Dr. IKA HARNASTI

Yth. Sdr. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Utama Muda
Daerah Kabupaten Sidoarjo. NIP. 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, Juli 2013

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

Nomor :854/ /404.3.2/2013

1. Diberikan cuti bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil :

N a m a : dr. HALIMAH SALIM AHMAD BA-LASHRAF

N I P / NRPTT : 19801020 201001 2 015
Pangkat/[Link] : Penata Muda Tk. I ( III/b )
Jabatan : Dokter Muda
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Porong

Terhitung mulai tanggal 20 Agustus 2013 sampai dengan 2 ( dua ) bulan setelah
setelah persalinan, dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada

atasan langsungnya
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal
persalinan kepada Pejabat yang berwenang memberikan cuti.
c. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

a.n. BUPATI SIDOARJO

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO
Tembusan : dr. IKA HARNASTI
Yth. Kepala Puskesmas Porong Pembina Tk. I
NIP. 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, Oktober 2013

Nomor : 851/ /404.3.2/2013 Kepala

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
Lampiran : Satu berkas di
Perihal : Permohonan cuti tahunan a.n SIDOARJO
dr. MUKARINI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti tahunan atas :

Nama : dr. DANANG ABD. GHANI

NIP : 19830818 200902 1 005
Pangkat Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Puskesmas
Satuan Organisasi : Uptd. Puskesmas Taman
Terhitung mulai tanggal 10 Agustus 2013 s.d 19 Agustus 2013

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang bersangkutan
mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk.I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP. 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, Januari 2014

Nomor : 851/ /404.3.2/2014 Kepala

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
Lampiran : Satu berkas di
Perihal : Permohonan cuti tahunan a.n SIDOARJO
dr. MUKARINI
NIP.19651005 200212 2 002

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti tahunan atas :

Nama : dr. MUKARINI

NIP : 19651005 200212 2 002
Pangkat Gol. Ruang : Penata Tk.I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Medaeng
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
Terhitung mulai tanggal 07 Januari 2014 s.d 16 Januari 2014

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang bersangkutan
mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

TEMBUSAN : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk.I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP. 19600227 199001 2 001
 NOTA DINAS

Kepada : Yth. Sdr. Sekretaris

Sdr. Kepala Bidang Yankes
Sdr. Kepala Bidang P2PL
Sdr. Kepala Bidang PKM
Sdr. Kepala Bidang SDK
Dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
Tanggal : Juni 2015
Sifat : Penting
Perihal : Absensi Apel
____________________________________________________________________

Dengan ini kami sampaikan feedback Absensi Apel

Pagi selama satu bulan terhitung mulai tanggal
01 Mei 2015.

Sehubungan dengan hal tersebut, diharap agar

Saudara melakukan pembinaan kepada staf yang tidak
mengikuti apel selama 5 hari dalam satu bulan (sebagai
mana data terlampir)

Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

dr. IKA HARNASTI

Pembina Utama Muda
NIP.19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, Mei 2012

Nomor : 857/ /404.3.2/2012 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran : satu berkas di
Perihal : Permohonan Cuti Alasan Penting SIDOA RJO
a.n. Sdr. FETTY KARTIKAWENI

Mendasari surat Kepala Uptd Puskesmas Tulangan tanggal 30

April 2012 nomor : 800/1651/[Link].8/2012, perihal sebagaimana
pokok surat bersama ini kami sampaikan permohonan cuti karena Alasan
Penting atas :

N a m a : FETTY KARTIKAWENI
N I P : 19871221 201001 2 013
Pangkat/[Link] : Pengatur (II/c)
Jabatan : Perawat Puskesmas Tulangan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
selama 12 (dua belas) hari kerja terhitung mulai tanggal 21 Mei 2012 s.d
2 Juni 2012 untuk mengunjungi suami dan keluarga, selama menjalankan
cuti beralamat di Komplek perkantoran Bukit Hibul Nanga Bulik [Link]
Kabupaten Lamandau Kalimatan Tengah.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang
bersangkutan mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan: dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk. I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP. 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, Pebruari 2014

Nomor : 857/ /404.3.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran : 1 (satu) berkas di
Perihal : Permohonan Cuti Besar SIDOA RJO
a.n. Sdr. SUMIATUN

Mendasari surat Kepala Uptd Puskesmas Gedangan tanggal 18

Pebruari 2014 nomor : 900/128/[Link]/2014 perihal sebagaimana
tersebut pada pokok surat, maka bersama ini kami sampaikan dengan
hormat permohonan Cuti Besar atas:

N a m a : SUMIATUN
N I P : 19630126 198903 2 001
Pangkat/[Link] : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Administrasi Umum
Unit Kerja : Uptd Puskesmas Gedangan
selama 15 ( lima belas ) hari kerja terhitung mulai tanggal 11 Maret 2014
s.d 27 Maret 2014 untuk melaksanakan ibadah Umroh.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang

bersangkutan mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan: dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk. I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP. 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, Agustus 2012

Nomor : 857/ /404.3.2/2012 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran : satu berkas di
Perihal : Permohonan Cuti Alasan Penting SIDOA RJO
a.n. Sdr. drg. INDRATI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti karena

Alasan Penting atas :

N a m a : drg. INDRATI
N I P : 19590223 198612 2 001
Pangkat/[Link] : Pembina Tk. I ( IV/b )
Jabatan : Sekretaris
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
selama 4 (empat) hari kerja terhitung mulai tanggal 30 Agustus 2012 s.d 4
September 2012 untuk mendampingi putri acara ngunduh mantu, selama
menjalankan cuti beralamat di Jln. Garuda Gang Telpon No 3A Pekanbaru –
Riau.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang

bersangkutan mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan: dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk. I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP. 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, November 2012

Nomor : 851/ /404.3.2/2012 Kepala

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran : Satu berkas di
Perihal : Permohonan cuti tahunan a.n SIDOARJO
dr. ESTI HANDAYANI
NIP 19620224 198912 2 001

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti tahunan

atas :

Nama : dr. ESTI HANDAYANI

NIP : 19620224 198912 2 001
Pangkat Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Puskesmas Porong
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
Selama 7 (tujuh) hari kerja terhitung mulai tanggal 11 Maret 2013 s.d 27
November 2013

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang

bersangkutan mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk.I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP. 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, November 2012

Nomor : 851/ /404.3.2/2012 Kepala

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran : Satu berkas di
Perihal : Permohonan cuti tahunan SIDOARJO
a.n. Sri Yuliwati, SKM
NIP 1962071771986032012

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti tahunan

atas :

Nama : SRI YULIWATI, SKM

NIP : 19620717198603 2 012
Pangkat Gol. Ruang : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Kepala Seksi Tenaga Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
Terhitung mulai tanggal 3 Desember 2012 s.d 6 Desember 2012

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang

bersangkutan mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk.I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP. 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, Pebruari 2013

Nomor : 857/ /404.3.2/2013 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan Cuti Besar a.n SIDOA RJO
E R L A, A. Md. Kep

Mendasari surat Kepala Uptd Puskesmas Barengkrajan tanggal 21 Pebruari

2013 nomor : 850/077/[Link]/2013, perihal sebagaimana pokok surat bersama
ini kami sampaikan permohonan cuti besar atas :

N a m a : E R L A, A. Md. Kep
N I P : 19830221 200902 2 009
Pangkat/[Link] : Pengatur Tk. I ( II/d )
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Uptd Puskesmas Barengkrajan
Yang akan dipergunakan untuk melaksanakan Ibadah Umroh terhitung mulai
tanggal 30 Maret 2013 s.d 12 April 2013.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang

bersangkutan mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

TEMBUSAN : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk. I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP. 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, Pebruari 2013

Nomor : 857/ /404.3.2/2013 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan Cuti Besar a.n SIDOA RJO
HARIYANTO, [Link]. Kep

Mendasari surat Kepala Uptd Puskesmas Prambon tanggal 22 Pebruari 2013

nomor : 800/132/[Link]/2013, perihal sebagaimana pokok surat bersama ini
kami sampaikan permohonan cuti besar atas :

N a m a : HARIYANTO, A. [Link]
N I P : 19630409 199303 1 005
Pangkat/[Link] : Penata ( III/c )
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Uptd Puskesmas Prambon
Yang akan dipergunakan untuk melaksanakan Ibadah Umroh terhitung mulai
tanggal 04 Maret 2013 s.d 19 Maret 2013.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang

bersangkutan mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

TEMBUSAN : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk. I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP. 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, Juli 2013

Nomor : 851/ /404.3.2/2013 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran : Satu berkas di
Perihal : Permohonan cuti tahunan a.n. SIDOARJO
Bambang Teguh B, SKM
NIP 196605011988031013

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti tahunan

atas :

Nama : BAMBANG TEGUH BUDIONO, SKM

NIP : 19660501 198803 1 013
Pangkat Gol. Ruang : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kedungsolo
Terhitung mulai tanggal 14 Agustus 2013 s.d 16 Agustus 2013

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang

bersangkutan mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan: dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk.I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP. 19600227 199001 2 001

FILE UNTUK KEPEGAWAIAN

1. Fotokopy SK. Capeg

2. Fotokopy [Link]
3. Fotocopy SK. Pangkat
4. Fotocopy Berkala
5. Fotocopy Karpeg
6. Fotocopy Taspen
7. Fotocopy KSK
8. Fotocopy Surat Nikah
9. Fotocopy Akte Anak
10. Fotocopy Ijazah
11. Fotocopy DP.3 Tahun terakhir
mading-masing rangkap 5 lembar.

FILE UNTUK KEPEGAWAIAN

1. Fotokopy SK. Capeg

2. Fotokopy [Link]
3. Fotocopy SK. Pangkat
4. Fotocopy Berkala
5. Fotocopy Karpeg
6. Fotocopy Taspen
7. Fotocopy KSK
8. Fotocopy Surat Nikah
9. Fotocopy Akte Anak
10. Fotocopy Ijazah
11. Fotocopy DP.3 Tahun terakhir
mading-masing rangkap 5 lembar.

FILE UNTUK KEPEGAWAIAN

1. Fotokopy SK. Capeg

2. Fotokopy [Link]
3. Fotocopy SK. Pangkat
4. Fotocopy Berkala
5. Fotocopy Karpeg
6. Fotocopy Taspen
7. Fotocopy KSK
8. Fotocopy Surat Nikah
9. Fotocopy Akte Anak
10. Fotocopy Ijazah
11. Fotocopy DP.3 Tahun terakhir
mading-masing rangkap 5 lembar.

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, Januari 2014

Perihal : Cuti Karena Alasan Penting Kepada

 Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

1. Yang bertanda tangan di Bawah ini :

N a m a : Belliana Indria Karina, SKM
N I P : 19851012 201001 2 017
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda ( III/a )
Jabatan : Pengadminitrasi Umum
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Karena Alasan Penting selama 12 (dua
belas) hari kerja terhitung mulai tanggal 23 Januari 2014 sampai dengan 10
Februari 2014 yang dipergunakan untuk melangsungkan pernikahan pertama selama
menjalankan cuti dengan alamat di Kebonagung RT 046 Desa Gondang Kec. Gondang
Kab. Sragen Jawa Tengah

2. Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebaimana

mestinya

Hormat Saya

Belliana Indria Karina, SKM

Penata Muda
NIP.19851012 201001 2 017

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

KEPALA BIDANG
SUMBER DAYA KESEHATAN

ENDANG SULASTRI, SKM

Pembina Tk. I
NIP. 19590717 198403 2 009

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, Juni 2014

Perihal : Cuti Karena Alasan Penting Kepada

Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
 SIDOARJO

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : LAURIEANA AL ISATI, [Link], Ns
N I P : 19890513 201402 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda ( III/a )
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Karena Alasan Penting selama 6 (enam)
hari kerja terhitung mulai tanggal 19 Juni 2014 sampai dengan 26 Juni 2014
yang dipergunakan untuk melangsungkan pernikahan pertama, selama
menjalankan cuti dengan alamat di Jl. Plampitan 10 no.61 Surabaya atau Jl. M.H.
Tamrin no 116 Jember.

2. Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagimana

mestinya

Hormat Saya

LAURIEANA AL ISATI, [Link], Ns

Penata Muda
NIP 19890513 201402 2 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Kepala Seksi Pembrantasan Penyakit

SUGITO, [Link], [Link], MM

Pembina
NIP 19610721 198503 1 014

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Sidoarjo, Juni 2014

Nomor : 857/ /404.3.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran : 1 (satu) lembar di
Perihal : Permohonan Cuti Karena Alasan Penting a.n SIDOA RJO
Sdr. LAURIEANA AL ISATI [Link], Ns
 Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti karena alasan
penting di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo atas :
N a m a : LAURIEANA AL ISATI, [Link], Ns
N I P : 19890513 201402 2 002
Pangkat/[Link] : Penata Muda ( III/a )
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Dinas Kesehatan
Yang akan dipergunakan untuk melangsungkan pernikahan pertama, dengan
alamat di Jl. Plampitan 10 no.61 Surabaya atau Jl. M.H. Tamrin no 116 Jember.
selama 6 (enam) hari terhitung mulai tanggal 19 Juni 2014 sampai dengan 26
Juni 2014.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang
bersangkutan mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk. I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo, Maret 2014

Perihal : Cuti Karena Alasan Penting Kepada

Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

1. Yang bertanda tangan di Bawah ini :

N a m a : dr. ZUHAIDA
 N I P : 19670502 200112 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Taman

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Karena Alasan Penting selama 12

(Dua belas) hari kerja terhitung mulai tanggal 19 April 2014 sampai dengan 03
Mei 2014 yang dipergunakan untuk mengunjungi orang tua , dengan alamat Jl.
Tgk Teupin Raya no. 5 Lampineung Banda Aceh.

2. Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebaimana

mestinya

Hormat Saya

dr. ZUHAIDA
Pembina
NIP.19670502 200112 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO

dr. IKA HARNASTI

Pembina Tk. I
NIP. 19600227 199001 2 001

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN GEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Sidoarjo,

Perihal : Cuti Tahunan Kepada

Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :
N I P :
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I ( IV/b )
 Jabatan :
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan selama ............ hari kerja terhitung
mulai tanggal 30 Agustus 2012 sampai dengan 4 September 2012 yang
dipergunakan untuk .........................., selama cuti dengan alamat di .....................

2. Demikian permintaanini saya buat untuk dapat dipertumbangkan sebaimana

mestinya

Hormat Saya

NIP19590223 198612 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

dr. IKA HARNASTI

NIP 19600227 199001 2 001

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Sidoarjo, April 2014

Nomor : 857/ /404.3.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan Cuti Besar a.n SIDOA RJO
Sdr. LULUK INDRAWATI

Mendasari surat Kepala Puskesmas Jabon tanggal 10 April 2014 nomor :

850/267/[Link]/2014, perihal sebagaimana pokok surat bersama ini kami
sampaikan permohonan cuti besar atas :
 N a m a : LULUK INDRAWATI
N I P : 19720708 199301 2 003
Pangkat/[Link] : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Uptd Puskesmas Jabon
Yang akan dipergunakan untuk melaksanakan Ibadah Umroh selama 14 (empat belas)
hari terhitung mulai tanggal 21 April 2014 s.d 05 Mei 2014.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang bersangkutan
mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO
Sekretaris

Tembusan : Drs. SETYO WINARNO, [Link]

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk. I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP. 19641016 199103 1 010

Sidoarjo, April 2014

Nomor : 857/ /404.3.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran : 1 (satu0 berkas di
Perihal : Penundaan Cuti Tahunan a.n SIDOA RJO
Sdr. dr. PRUFIANA

Mendasari surat Kepala Puskesmas Kepadangan tanggal 14 April 2014

nomor : 800/148/[Link]/2014, perihal sebagaimana pokok surat bersama ini
kami sampaikan permohonan penundaan cuti tahunan atas :

N a m a : dr. PRUFIANA
N I P : 19760922 200701 2 006
Pangkat/[Link] : Penata ( III/c )
 Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Uptd Puskesmas Kepadangan
dengan adanya kegiatan rapat dinas ke Dinas Kesehatan Karang Anyar tanggal 16-
17 April 2014 serta penilaian Kinerja tanggal 21 April 2014, yang pelaksanaan cuti
selama 3 (hari) terhitung tanggal 15 s.d 17 April 2014 mohon ditunda tanggal 16 s.d
19 Mei 2014.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang
bersangkutan mengajukan permohonan penundaan cuti dimaksud untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk.I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP. 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, September 2014

Nomor : 857/ /404.3.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran : 1 (satu) lembar di
Perihal : Cuti Tahunan SIDOA RJO

Bersama ini kami sampaikan denagn hormat permohonan cuti tahunan atas :

N a m a : YANTO WARDOYO, Spd

N I P : 19650804 198703 1 014
Pangkat/[Link] : Penata (III/c)
Jabatan : Kasubbag Tata Usaha
Unit Kerja : Uptd Puskesmas Prambon
 selama 3 (tiga) hari kerja terhitung mulai tanggal 6 Oktober s.d 8 Oktober 2014.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang

bersangkutan mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Tk.I
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP. 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, Januari 2015

Nomor : 854/ /404.3.2/2015 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- di
Perihal : Pengajuan Cuti Bersalin SIDOA RJO

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti bersalin atas :
N a m a : DIAN ANGGRAINI
N I P : 19820408 200604 2 019
Pangkat/[Link] : Pengatur ( II/c )
Jabatan : Asisten Apoteker
TMT Cuti : 14 Januari s.d 13 April 2015
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukodono

Sehubungan dengan hal tersebut, kami tidak keberatan yang bersangkutan

mengajukan permohonan cuti bersalin dimaksud untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.
 Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan: dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Utama Muda
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, Desember 2014

Nomor : 854/ /404.3.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran :- di
Perihal : Cuti Bersalin SIDOA RJO

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti bersalin

atas :

N a m a : ANIK NURCHAMIDAH
N I P : 19811006 201001 2 002
Pangkat/[Link] : Pengatur Muda Tk. I (II/d)
Jabatan : Pengadministrasi
TMT Cuti : 6 Desember 2014 s.d 5 Maret 2015
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Krembung

Sehubungan dengan hal tersebut, kami tidak keberatan yang bersangkutan

mengajukan permohonan cuti bersalin dimaksud untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.
 Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Utama Muda
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, Oktober 2014

Nomor : 854/ /404.3.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran : 1 (satu) lembar di
Perihal : Cuti Bersalin SIDOA RJO

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti bersalin atas :

N a m a : DESI EKA RISMAYANTI

N I P : 19770219 200604 2 022
Pangkat/[Link] : Pengatur Tk. I (II/d)
Jabatan : Pelaksana Laboratorium
TMT Cuti : 27 Oktober 2014 s.d 26 Januari 2014
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Trosobo

Sehubungan dengan hal tersebut, kami tidak keberatan yang bersangkutan

mengajukan permohonan cuti bersalin dimaksud untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

 KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Utama Muda
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, Oktober 2014

Nomor : 854/ /404.3.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran : 1 (satu) lembar di
Perihal : Cuti Bersalin SIDOA RJO

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti bersalin atas :

N a m a : BELLIANA INDRIA KARINA, SKM

N I P : 19851012 201001 2 017
Pangkat/[Link] : Penata Muda Tk.I (III/b)
Jabatan : Pengadministrasi Seksi Tenaga Kesehatan
TMT Cuti : 17 November 2014 s.d 16 Februari 2015
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

Sehubungan dengan hal tersebut, kami tidak keberatan yang bersangkutan

mengajukan permohonan cuti bersalin dimaksud untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

 KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan: dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Utama Muda
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, November 2014

Nomor : 854/ /404.3.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran : 1 (satu) lembar di
Perihal : Cuti Bersalin SIDOA RJO

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti bersalin atas :

N a m a : NUR ASIYAH
N I P : 19721214 199403 2 006
Pangkat/[Link] : Penata Muda Tk.I (III/b)
Jabatan : Perawat Gigi
TMT Cuti : 13 November 2014 s.d 12 Februari 2015
Unit Kerja : Uptd Puskemas Kedungsolo

Sehubungan dengan hal tersebut, kami tidak keberatan yang bersangkutan

mengajukan permohonan cuti bersalin dimaksud untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO
Tembusan: dr. IKA HARNASTI
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Utama Muda
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, November 2014

Nomor : 854/ /404.3.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran : 1 (satu) lembar di
Perihal : Cuti Bersalin SIDOA RJO

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti bersalin

atas :

N a m a : ISWATIEN AISIYAH, A.S.A [Link]

N I P : 19800421 200801 2 029
Pangkat/[Link] : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Perawat
TMT Cuti : 5 Desember 2014 s.d 4 Maret 2015
Unit Kerja : Uptd Puskemas Gedangan

Sehubungan dengan hal tersebut, kami tidak keberatan yang bersangkutan

mengajukan permohonan cuti bersalin dimaksud untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

 KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan: dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Utama Muda
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, November 2014

Nomor : 854/ /404.3.2/2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran : 1 (satu) lembar di
Perihal : Cuti Bersalin SIDOA RJO

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti bersalin

atas :

N a m a : ERLIPAH MINGKURIYATIN
N I P : 19720111 200604 2 008
Pangkat/[Link] : Pengatur Muda Tk.I (II/b)
Jabatan : Bidan
TMT Cuti : 11 November 2014 s.d 10 Januari 2015
Unit Kerja : Uptd Puskemas Krian

Sehubungan dengan hal tersebut, kami tidak keberatan yang bersangkutan

mengajukan permohonan cuti bersalin dimaksud untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO
Tembusan: dr. IKA HARNASTI
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Utama Muda
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, Juni 2015

Nomor : 854/ /404.3.2/2015 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran : 1 (satu) lembar di
Perihal : Cuti Bersalin SIDOA RJO

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti bersalin

atas :

N a m a : RATIH MAULUDIYAWATI
N I P : 19770302 201101 2 002
Pangkat/[Link] : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Asisten Apoteker Perawat Pelaksana
TMT Cuti : 04 Juni 2015 s.d 04 September 2015
Unit Kerja : Uptd Puskemas Krian

Sehubungan dengan hal tersebut, kami tidak keberatan yang bersangkutan

mengajukan permohonan cuti bersalin dimaksud untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO
Tembusan: dr. IKA HARNASTI
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Utama Muda
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001

Sidoarjo, April 2015

Nomor : 854/ /404.3.2/2015 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran : 1 (satu) lembar di
Perihal : Cuti Bersalin SIDOA RJO

Mendasari surat dari Kepala Puskesmas Sekardangnan tanggal 20 April

2015 nomor 851/0340/[Link]/2015 perihal sebagaimana tersebut pada pokok
surat maka bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti bersalin
atas :
N a m a : drg. NAHDIAH SOFFI
N I P : 19771217 200501 2 010
Pangkat/[Link] : Penata (III/c)
Jabatan : Dokter Gigi Muda
TMT Cuti : 20 April 2015 s.d 19 Juli 2015
Unit Kerja : Uptd Puskemas Sekardangan

Sehubungan dengan hal tersebut, kami tidak keberatan yang bersangkutan

mengajukan permohonan cuti bersalin dimaksud untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan: dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Utama Muda
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, Juni 2015

Nomor : 854/ /404.3.2/2015 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Sidoarjo
Lampiran : 1 (satu) lembar di
Perihal : Cuti Bersalin SIDOA RJO

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti bersalin

atas :

N a m a : SITI CHOIYUM
N I P : 19810224 200801 2 011
Pangkat/[Link] : Pengatur ( II/c )
Jabatan : Perawat
TMT Cuti : 12 Juni 2015 s.d 12 September 2015
Unit Kerja : Uptd Puskemas Taman

Sehubungan dengan hal tersebut, kami tidak keberatan yang bersangkutan

mengajukan permohonan cuti bersalin dimaksud untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

.KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan: dr. IKA HARNASTI

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pembina Utama Muda
Daerah Kabupaten Sidoarjo NIP 19600227 199001 2 001
 Sidoarjo, Maret 2015

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

Nomor :854/ /404.3.2/2015

1. Diberikan cuti bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil:

N a m a : ROIDA ULYA
N I P / NRPTT : 13.4.047136291
Pangkat/[Link] : -
Jabatan : Bidan PTT
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Wonoayu

Terhitung mulai tanggal 10 Maret 2015 sampai dengan 27 April 2015 selama
40 (empat puluh), dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada

atasan langsungnya
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal
persalinan kepada Pejabat yang berwenang memberikan cuti.
c. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

a.n. BUPATI SIDOARJO

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : dr. TAMAT EDI SUSANTO, MSi

Yth. Kepala Puskesmas Wonoayu Pembina
NIP 1959017 198709 1 001
FILE UNTUK KEPEGAWAIAN

1. Fotocopy SK. Capeg

2. Fotocopy SK. PN
3. Fotocopy [Link]
4. Fotocopy Berkala
5. Fotocopy Karpeg
6. Fotocopy Taspen
7. Fotocopy KSK
8. Fotocopy Surat Nikah
9. Fotocopy Akte Anak
10. Fotocopy Ijazah SD s.d Terakhir
11. Fotocopy DP3 Tahun terakhir
12. Foto berwarna ukuran 4x 6
13. Docomen kipper

FILE UNTUK KEPEGAWAIAN

1. Fotocopy SK. Capeg

2. Fotocopy SK. PN
3. Fotocopy [Link]
4. Fotocopy Berkala
5. Fotocopy Karpeg
6. Fotocopy Taspen
7. Fotocopy KSK
8. Fotocopy Surat Nikah
9. Fotocopy Akte Anak
10. Fotocopy Ijazah SD s.d Terakhir
11. Fotocopy DP3 Tahun terakhir
12. Foto berwarna ukuran 4x 6
13. Docomen kipper

FILE UNTUK KEPEGAWAIAN

1. Fotocopy SK. Capeg

2. Fotocopy SK. PN
3. Fotocopy [Link]
4. Fotocopy Berkala
5. Fotocopy Karpeg
6. Fotocopy Taspen
7. Fotocopy KSK
8. Fotocopy Surat Nikah
9. Fotocopy Akte Anak
10. Fotocopy Ijazah SD s.d Terakhir
11. Fotocopy DP3 Tahun terakhir
12. Foto berwarna ukuran 4x 6
13. Docomen kipper