KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, dimana kita
telah menyelesaikan satu tahap dalam rangka mewujudkan komitmen rumah sakit
dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien melalui penyusunan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum YARSI
Pontianak.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini disusun untuk
mewujudkan segala upaya dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien secara berkelanjutan untuk memberikan pelayanan yang berkualitas kepada
pasien selama menjalani perawatan di Rumah Sakit Umum YARSI Pontianak.
Program ini disusun bersama antar departemen, Instalasi dan unit kerja terkait
bersama Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai penanggung
jawab terlaksananya kegiatan upaya peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Umum YARSI Pontianak.
Akhir kata, semoga buku Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien ini dapat digunakan sebagaimana mestinya, sehingga bermanfaat bagi
seluruh petugas dalam memberikan pelayanan yang aman dan bermutu menuju
kepuasan pasien. Kritik dan saran untuk perbaikan buku Program PMKP ini akan
menambah kesempurnaan penyusunan di masa mendatang.

Pontianak , 2017
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK
DIREKTUR

dr. H. Pendi T. Perdjaman, M. Kes

NIK 140074174

PROGRAMPENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN/PMKP/RSUYARSI
 TIM PENYUSUN

1. dr. Frada Gunanta Tarigan

2. Chadrawaty, A. Md. Kep
3. Andi Putri Kusma Devi, A. Md. Kep
4. Mentari Bunga Mashitoh, A. Md. Kep
5. Ummi Kurniawati, A. Md. Kep
6. Nopida Rizaminiarti, S. Kep., Ners
7. Herrawaty Nuka, A. Md. Keb

PROGRAMPENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN/PMKP/RSUYARSI
 BAB I
PENDAHULUAN

Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi

masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.
Masyarakat mulai menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih
bermutu. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan kesehatan, maka fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayanan
kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta
memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga dan masyarakat
Akreditasi RS mengharuskan adanya upaya peningkatan mutu pelayanan
yang nyata dari rumah sakit yang dilakukan dengan membangun sistem dan
budaya mutu. Melalui akreditasi RS diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang
meliputi input,process dan product output (meliputi output dan outcome).
1.1. Latar Belakang
Manajemen mutu rumah sakit merupakan salah satu metode/ tuntunan
rumah sakit dalam menjalankan fungsinya sebagai lembaga yang memberikan
pelayanan kepada masyarakat khususnya dibidang kesehatan, sehingga rumah
sakit mengambil langkah dengan membentuk suatu bagian/komitei yang
mengurusi tentang manajemen mutu khususnya standar akreditasi rumah sakit
yang distandarkan oleh Kementerian Kesehatan dan WHO, sehingga akan
berdampak pada bagaimana rumah sakit membuat perencanaan, pelaksaaan
program, monitoring dan evaluasi sampai pada tindak lanjut dari program
manajemen mutu, yang hasil akhirnya diharapkan pasien, keluarga,
pekerja,pimpinan dan pemilik rumah sakit akan merasa puas, nyaman dan aman
dalam menggunakan jasa rumah sakit atau dalam melaksanakan tugas dan
fungsinya didalam menjalankan organisasi ini. Dengan manajemen mutu yang
baik akan tercapai peningkatan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus
untuk mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis
maupun lingkungan fisik.
Berdasarkan hal tersebut, maka untuk mencapai tujuan terciptanya mutu
pelayanan yang baik dan upaya untuk mencapai keselamatan pasien perlu dibuat

PROGRAMPENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN/PMKP/RSUYARSI
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berisi tentang rencana
kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci.
1.2. Tujuan
Tujuan Umum :
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan
dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko pelayanan di
Rumah Sakit Umum YARSI Pontianak.
Tujuan Khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis,
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
4. Terpantaunya kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
5. Melakukan tindakan pencegahan terhadap insiden keselamatan
pasien melalui penggunaan indikator prioritas dan unit kerja
6. Merancang proses klinis dan manajerial yang baru dengan baik
7. Mengukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan
data
8. Asuhan klinis terstandarisaasi secara konsisten dan sesuai dengan
pekembangan pasien terkini
9. Terjadwalnya kegiatan pendidikan dan pelatihan mutu di
lingkungan Rumah Sakit Umum YARSI Pontianak

1.3. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

1) Kegiatan Pokok
a. Upaya Peningkatan Mutu Layanan
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah di
awali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan
memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Rumah sakit
di pacu untuk dapat menilai diri (self asessment) dan memberikan
pelayanan sesuai ketentuan yang telah di tetapkan.

PROGRAMPENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN/PMKP/RSUYARSI
 b. Manajemen Resiko Klinis
Rumah sakit menyusun pengorgansasian dalam membentuk komite
patient safety untuk mengembangkan program manajemen resiko
dan keselamatan pasien. Keselamatan pasien adalah hak setiap
pasien yang mempercayakan asuhan mereka kepada lemabaga
pelayanan kesehatan di mana asuhan yang aman tersebut adalah
suatu keharusan. Keselamatan pasin di rumah sakit merupakan
sistem di mana rumah sakit membuat asuhan pasin lebih aman. Hal
ini termasuk : asessmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem
ini mencegah terjadinya cedera yang di sebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya di ambil.

2) Rincian Kegiatan
Secara rimci kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan di
Rumah Sakit Umum YARSI Pontianak dapat di jabarkan sebagai
berikut:
a. Upaya peningkatan mutu pelayanan
i) Penetapan program prioritas kegiatan yang akan di evaluasi,
terdiri dari : Indikator area klinis, indikator area manajerial,
indikator international library dan indikator sasaran
keselamatan pasien
ii) Diklat PMKP
iii) Standarisasi proses asuhan klinis
iv) Pengukuran mutu
b. Manajemen Resiko Klinis
i) Menerapkan manajemen resiko klinis (pelaksanaan
keselamatan pasien)
ii) Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien

PROGRAMPENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN/PMKP/RSUYARSI
 iii) Mengupayakan terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan
Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
iv) Koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu

1.4. Cara Melaksanakan Kegiatan

Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan di atas
menggunakan metode sebagai berikut :
1) Membentuk tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang terdiri
dari penanggung jawab mutu dan penanggung jawab manajemen
resiko
2) Penanggung jawab mutu dan pimpinan menentukan indikaor mutu
yang menjadi pioritas dan menentuan area yang akan di jadikan
prioritas terdiri dari : Indikator area klinis, indikator area manajerial,
indikator international library dan indikator sasaran keselamatan pasien
3) Mensosialisasikan indikator mutu yang telah di tentukan
4) Penanggung jawab manajemen resiko membentuk tim yang terdiri dari
K3, PPI, dan keselamatan pasien
5) Menentukan matrik grading resiko yang mungkin terjadi di setiap unit
6) Melakukan diklat internal atau eksternal tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
7) Melakukan pertemuan rutin tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
8) Mengadakan rapat rutin setiap satu bulan sekali dan rapat insidentil
apabila di butuhkan antara tim mutu dan keselamatan rumah sakit
dengan pimpinan rumah sakit
9) Melaksanakan audit terhadap kejadian yang terjadi maupun belum
terjadi terhadap pelaksanaan program upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
10) Melaksanakan analisa evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut dari
program yang telah di tetapkan kepada direktur secara berkala

PROGRAMPENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN/PMKP/RSUYARSI
 BAB II
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

2.1. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

A. Clinical Pathway
Clinical pathway adalah tata laksana hari demi hari dengan standar
pelayanan yang sesuai . Clinical Pathway merinci apa yang harus
dilakukan pada kondisi klinis tertentu dan CP bersifat multidisiplin.
Kegiatan dalam Clinical pathway meliputi:
1) Sosialisasi dan edukasi ulang ke staf klinis tentang pemberlakukan
PPK dan 5 CP yang akan dilakukan audit klinis
2) Implementasi 5 PPK dan Clinical pathway
3) Monitoring pelaksanaan/implementasi 5 CP melalui Audit clinical
pathway
4) Pelaporan hasil audit klinis
5) Dan rencana tindak lanjut pelaksanaan PPK dan CP
Pada tahun 2017 pelaksanaan CP yang dievaluasi masih melanjutkan
program tahun 2015, sebagai berikut:
a. Stroke Iskemik
b. Thypoid
c. DHF pada anak
d. Apendicitis
e. KPD aterm
Format CP yang diterapkan terlampir dalam pedoman PMKP.

B. Indikator Mutu (Klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan

Pasien, unit kerja, Surveilance PPI)
Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai
kondisi. Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari
suatu kegiatan yang merupakan variabel yang digunakan untuk
menilai perubahan.
Kegiatannya meliputi:

PROGRAMPENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN/PMKP/RSUYARSI
 a. Melakukan identifikasi indikator yang sudah dilakukan monitoring
baik dalam sasaran mutu instalasi maupun rumah sakit
b. Pemilihan indikator mutu yang meliputi:
1) Indikator Area klinis
Indikator Area Klinis adalah suatu variabel yang digunakan
untuk menilai perubahan dalam bidang klinis, dimana ada 10
dari 11 indikator klinis (Riset klinis tidak dilaksanakan)
2) Indikator Area manajemen
Indikator Area manajemen adalah suatu variabel yang
digunakan untuk menilai perubahan dalam baidang menajemen,
ada 9 indikator
3) Indikator Sasaran Keselamatan pasien
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien adalah suatu variabel
yang digunakan untuk menilai keterlaksanaan 6 sasaran
keselamatan pasien
c. Penetapan judul-judul indikator klinis yang akan dibuatkan profil
indikator dan dilaksanakan pemantauannnya
d. Edukasi PIC/penanggung jawab pengumpul data
e. Pelaksanaan pengumpulan data melalui pencatatan (sensus harian),
f. Analisa data atas hasil pengumpulan data oleh masing-masing unit
kerja
g. Pembuatan rencana tindak lanjut atas hasil/capaian indikator mutu
h. Pelaporan hasil indikator mutu, analisa dan rencana tindak lanjut
oleh satuan kerja ke direktur
i. Melakukan validasi data utamanya indikator klinis
j. Penyusunan laporan mutu ke direktur
k. Penyampaian feedback hasil mutu ke instalasi/unit kerja
l. Bekerjasama dengan komite PPI dalam surveilance PPI

Dalam melaksanakan pengukuran mutu utamanya dalam

surveilance dan yang ada kaitannya dengan PPI bekerjasama dan
berkoordinasi baik dalam penyusunan indikator, pengumpulan

PROGRAMPENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN/PMKP/RSUYARSI
 data, monitoring dan evaluasi pelaksanaan mutu, yang tercover
dalam indikator area klinis 10 tentang pencegahan dan
Pengendalian infeksi.
Dalam membuat rencana tindak lanjut berkoordinasi
dengan PPI untuk disampaikan ke masing-masing unit yang terkait.
Dalam pembuatan program peningkatan mutu melibatkan komite
PPI.

C. Keselamatan Pasien
Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang
digunakan untuk menilai perubahan dalam keselamatan pasien.
Keselamatan pasien ini meliputi: Insiden Keselamatan Pasien, Risk
manajemen dan FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
Risk manajemen/manajemen risiko adalah suatu pendekatan
proaktif berupa kegiatan klinis dan administratif yang dilakukan untuk
mengidentifikasi, mengevaluasi dan menyusun prioritas dalam
menangani risiko cedera terhadap pasien, staf dan pengunjung serta
kerugian terhadap institusi sendiri. FMEA (Failure Mode anf Effeck
Analysis) adalah proses proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan
mengidnentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi,
dimana kesalahan dapat ddiprediksi dan diantisipasi sehingga dampak
buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan/diminimalisis demi
keselamatan pasien.
Kegiatannya meliputi:
a. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
pasien
b. Penetapan insiden keselamatan yang harus dilaporkan ke tim
keselamatan pasien Rumah Sakit
c. Pencatatan dan pelaporan kejadian sentinel. KTD (Kejadian Tidak
Diharapkan). KNC (Kejadian Nyaris Cedera)
d. Analisa Risk Grading dan FMEA
e. Penyusunan panduan/kerangka kerja Risk manajemen

PROGRAMPENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN/PMKP/RSUYARSI
 f. Pembuatan FMEA untuk pengurangan proaktif terhadap risiko 1
tahun sekali
g. HVRA oleh tim K3 setahun sekali
h. ICRA (Infection Control Risk Assesment ) oleh tim PPI 1 tahun
sekali

D. Penilaian Kinerja
Meliputi : kinerja Rumah sakit, unit kerja, para pimpinan rumah sakit,
tenaga profesi dan staf
Kegiatannya:
1. Penilaian kinerja rumah sakit, melalui:
a. Laporan tahunan RS (Dinkes prov)
b. Laporan Kinerja Rumah Sakit jajaran Kesad (Kesdam dan
Direktorat)
c. Laporan tahunan RS (Kesdam dan Dirkesad)
d. Laporan Pencapaian SPM (standar Pelayanan Minimal)
2. Penilaian kinerja unit kerja
3. Penilaian kinerja individu / staf oleh Bagian Kepegawaian
bekerjasama dengan Pokja KPS dan TKP yang meliputi:
a. Penilaian kinerja Kepala RS
b. Penilaian kinerja para pimpinan RS
c. Penilaian kinerja (Praktik profesional) staf medis
d. Penilaian kinerja perawat & tenaga profesional lainnya
e. Penilaian kinerja staf

E. Evaluasi kontrak dan perjanjian lain

Kegiatannya meliputi:
a. Penyusunan Panduan kontrak dan perjanjian lainnyan oleh
Bina Yanmasum
b. Monitoring kontrak dan perjanjian lainnya.

PROGRAMPENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN/PMKP/RSUYARSI
 F. Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Diklat dilakukan baik internal maupun eksternal yang dilakukan pada:
a. Direksi
b. Para Pimpinan RS (Kepala Bidang/Bagian, Kepala Seksi/Sub
Bag)
c. Kepala Instalasi dan SMF
d. Anggota pokja/Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS
e. PIC/PJ pengumpul data di unit kerja
f. Staf
Pelaksanaan diklat PMKP berisi:
1) Penjelasan tentang Peningkatan Mutu dan Kesematan Pasien
2) Cara penyusunan program PMKP
3) Cara melaksanakan program PMKP
4) Cara monitoring dan evaluasi program PMKP
5) Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu,
pelayanan ke pasien dan program keselamtan pasien
6) Pelaksanaan diklat mutu diatur oleh Komite PMKP dan
bekerjasama dengan Instalasi Pendidikan (Instaldik).

G. Program PMKP di unit kerja

Kegiatannya meliputi :
a. Identifikasi indikator yang sudah dilakukan pengumpulan data
dan monitoringnya
b. Pencatatan & pelaporan indikator mutu
c. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Penilaian kinerja individu/staf  tenaga profesi dan non
profesi
e. Penilaian kinerja unit
f. Feedback
g. Pembuatan Rencana Tindak Lanjut
Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi
secara berkala oleh kepala instalasi/Unit kerja. Hasil kegiatan tersebut

PROGRAMPENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN/PMKP/RSUYARSI
 dilaporkan secara berkala kepada Kepala Rumah Sakit Umum YARSI
Pontianak melalui Komite PMKP.

H. Pencatatan dan pelaporan

Kegiatannya meliputi:
a. Pencatatan harian data indikator mutu melalui sensus harian
b. Pencatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
c. Rekapitulasi bulanan
d. Pelaporan data indikator mutu dan insiden keselamatan pasien
ke Komite PMKP

I. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

Kegiatannya meliputi:
a. Analisa hasil pelaporan indikator mutu oleh satuan kerja dan
Komite PMKP
b. Validasi data oleh tim validator
c. Pembuatan Rencana Tindak Lanjut oleh satuan kerja dan
Komite PMKP
d. Monev kegiatan secara berkala

2.2. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Didalam pelaksanan kegiatan PMKP dengan menggunakan metode
siklus PDSA (Plan Do, Study and Action), dimana kegiatan tersebut
diakukan secara terus menerus dan berkesinambungan.

ACT PLAN

CHECK
Study DO

PROGRAMPENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN/PMKP/RSUYARSI
 PDS/CA adalah suatu proses pemecahan masalah empat langkah
alternatif yang umumnya dipakai dalam pengendalian kualitas, metode
ini dipopulerkan oleh edward Deming.
a. Plan → Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara
penyelesaian masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana
yang lengkap serta saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai
sebagai pedoman dalam melaksanaan cara penyelesaian masalah.
Hasil akhir yang dicapai dari perencanaan adalah tersusunnya
rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang akan
diselenggarakan.
b. Do→ Melaksanakan rencana yang telah disusun.
Pelaksanaan kegiatan disesuaikan dengan rencana yang telah dibuat
dan kalau perlu dilakukan modifikasi dari perencanaan
c. Check → Yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan
dan hasil yang dicapai dari pelaksanaan rencana yang telah
ditetapkan
d. Action → Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan
perbaikan rencana kerja. Dengan melakukan penyempurnaan
rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan pemilihan dengan
cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja
yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali..

2.3. SASARAN
Sasaran Program PMKP meliputi:
a. Area klinis
1) Asesmen pasien : Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen
awal Keperawatan pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya
24 jam sesudah masuk rumah sakit
2) Pelayanan laboratorium : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan
Laboratorium Patologi Klinik untuk pemeriksaan darah rutin ≤ 6
Jam dan pemeriksaan Cyto ≤ 2 Jam

PROGRAMPENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN/PMKP/RSUYARSI
 3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging : Waktu tunggu
hasil pemeriksaan thorax foto untuk pasien rawat jalan ≤120
menit
4) Prosedur bedah : Kepatuhan Pelaksanaan Sign In, Time out dan
Sign Out
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainya : Penulisan resep obat
sesuai formularium oleh dokter
6) Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera : Kesalahan
Penulisan Resep oleh DPJP
7) Penggunaan anestesi dan sedasi : Persiapan anestesi pasien
operasi elektive dengan general anestesi
8) Penggunan darah dan produk darah : Kejadian reaksi transfusi
pada saat kegiatan transfusi darah
9) Ketersedian, isi dan penggunaan rekam medis pasien :
Ketepatan pengembalian RM lengkap ≤ 2x24 setelah pasien
KRS
10) Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
: Angka kejadian plebetis
11) Riset klinis : Tidak dilaksanakan (Not Aplicable)
b. Area manaejemen
1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien : Kekosongan stok obat esensial
2) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan : Ketepatan pengiriman laporan penggunaan narkotika
≤ tgl 10
3) Manajemen risiko :
- Kegiatan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
dilaksanakan dan ditindaklanjuti
- Insiden tertusuk jarum
4) Manajemen penggunaan sumber daya : Pemanfaatan [Link]
untuk pasien yang membutuhkan perawatan Intensive

PROGRAMPENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN/PMKP/RSUYARSI
 5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga : Tingkat kepuasan
pasien
6) Harapan dan kepuasan staf : Tingkat kepuasan karyawan
7) Demografi pasien dan diagnosis klinis : Demografi pasien yang
terdiagnosis dengan TBC
8) Manajemen keuangan : Kecepatan waktu pemberian informasi
tentang tagihan pasien rawat inap
9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf :
- Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
ketentuan kalibrasi BPFK
- Baku mutu limbah cair
c. Sasaran keselamatan pasien
1) Ketepatan identifikasi pasien : Kepatuhan indentifikasi di ruang
rawat inap
2) Peningkatan Komunikasi yang efektif : Kepatuhan penerapan
komunikasi dengan metode TBK pada saat menerima
perintah/instruksi lisan atau melalui telepon dan melaporkan
hasil kritis pemeriksaan penunjang pasien secara verbal melalui
telepon
3) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai :
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi :
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking sebelum tindakan
operasi
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan :
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen
6) Pengurangan risiko jatuh : Insiden pasien jatuh selama
perawatan rawat inap di Rumah Sakit
d. Insiden Keselamatan Pasien

PROGRAMPENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN/PMKP/RSUYARSI
 Pengelolaan insiden keselamatan pasien (IKP) meliputi: pencatatan,
pelaporan risk grading dan tindak lanjut (Investigasi sederhana dan RCA)
yang dilakukan oleh unit kerja dengan berkoordinasi dengan Komite
PMKP. Laporan IKP diserahkan kepada Komite PMKP untuk dianalisa
dan dilaporkan kepada PImpinan.
e. Tindakan proaktif melalui FMEA
Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah target
per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan
program. Isi dari masing-masing target tergambarkan dalam profil
indikator

2.4. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM

PMKP RUMAH SAKIT
Terlampir

2.5. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan
yang telah dibuat. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut.
Dalam evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilakukan secara berkala,
setiap bulan dan evaluasi dilakukan pada pelaksanaan kegiatan, siapa yang
melakukan dan bertanggung jawab, dan mengapa kegiatan tersebut belum
terlaksana.
Monev dilakukan berkala :
a. Harian oleh Unit kerja
b. Bulanan (laporan ka Instalasi & komite/tim)
c. Tribulanan (laporan ke direktur)
d. Tahunan (laporan oleh satuan kerja dan direktur)
Sarana yang dipakai dalam monev adalah:
1) Laporan langsung ke tim mutu dan keselamatan pasien dan direktur
baik secara teratur maupun insidentil)
2) Rapat kerja unit kerja

PROGRAMPENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN/PMKP/RSUYARSI
 3) Rapat kerja Staf, bidang/bagian
4) Rapat komite
5) Rapat koordinasi struktural dengan ka instalasi/satuan kerja

2.6. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1) Dilakukan melalui sensus harian indikator mutu dan pelaporan setiap
bulan ke satuan kerja/instalasi yang
2) Pencatatan pelaporan Insiden keselamatan Pasien unit kerja dan
sudah dilakukan matriks grading dan dilanjutkan ke tim keselamtan
pasien melalui IPM untuk dilakukan analisa dan penentuan tindak
lanjutnya dengan investigasi sederhana, atau RCA (Root Cause
Analysis)
3) Pelaporan hasil sensus harian/pencatatan pengumpulan data dan hasil
analisa dari instalasi/satker dilaporkan ke Kepala yang nantinya akan
dilakukan analisa dan validasi oleh tim validator melalui Komite
PMKP
4) Evaluasi pelaksanaan program PMKP dilakukan setahun sekali
dengan menilai keterlaksanaan program PMKP, kendala-kendala yang
dihadapi dan target/pencapaian apa yang belum terpenuhi.

2.7. PENUTUP
Demikian program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Umum YARSI Pontianak sebagai pedoman dalam pelaksanaan
peningkatan mutu pelayanan.

Pontianak , 2017
Menyetujui
Direktur Rumah Sakit Umum Ketua Komite PMKP
YARSI Pontianak

dr. H. Pendi T. Perdjaman, M. Kes dr. Frada Gunanta Tarigan

NIK 140074174

PROGRAMPENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN/PMKP/RSUYARSI
Lampiran:
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
No Kegiatan Tahun 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Menyusun Program PMKP √
3 Menyusun program PMKP unit kerja √
4 Monitoring pelaksanaan PPK dan Clinical pathway di unit kerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Monitoring Pencapaian pengukuran indikator mutu kunci Rumah Sakit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
di unit kerja
6 Laporan indikator mutu ke Instalasi dan Seksi √ √ √ √
7 Laporan indikator mutu instalasi/Seksi kepada PMKP √ √ √ √
8 Pelaporan insiden keselamatan pasien yang ditemukan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 Laporan bulanan rekapitulasi insiden keselamatan pasien dari unit kerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kepada Instalasi/Seksi
10 Melaksanakan RCA ( sesuai laporan yang masuk) Menyesuaikan laporan IKP yang masuk
11 Melaksanakan FMEA Menyesuaikan hasil kordinasi
12 Melaksanakan ICRA Menyesuaikan hasil kordinasi

PROGRAMPENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN/PMKP/RSUYARSI
 13 Melaksanakan HVRA Menyesuaikan hasil kordinasi
14 Menyusun Panduan penilaian Kinerja unit √
15 Melaksanakan penilaian kinerja
a. Menilai kinerja Unit √
b. Menilai kinerja Rumah Sakit √
c. Menilai kinerja staf √
16 Merevisi / Menyusun SPM Rumah Sakit √
Menyusun panduan penilaian kinerja Kepala dan para Pimpinan rumah √
sakit
17 Validasi data √
18 Bencmark √
19 Publikasi data √
20 Diklat penyusunan Program PMKP unit √
21 Diklat pelaksanaan program PMKP √
22 Diklat monitoring dan evaluasi program PMKP √
23 Studi banding PMKP ke RSSA √
24 In house training Keselamatan pasien untuk Para Pimpinan RS (Kepala √
Bidang/Bagian, Kepala Seksi/Sub Bag) dan kepala Instalasi dan SMF

PROGRAMPENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN/PMKP/RSUYARSI
 25 In house training Keselamatan pasien anggota pokja/Tim Mutu dan √
Keselamatan Pasien RS, PIC/PJ pengumpul data di unit kerja dan staf
26 In house training PMKP untuk Para Pimpinan RS (Kepala √
Bidang/Bagian, Kepala Seksi/Sub Bag) dan kepala Instalasi dan SMF
27 In house training PMKP Anggota pokja/Tim Mutu dan Keselamatan √
Pasien RS, PIC/PJ pengumpul data di unit kerja dan staf
28 Pelatihan untuk Pelatih Keselamatan Pasien √

PROGRAMPENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN/PMKP/RSUYARSI
Prakiraan anggaran Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

No Kegiatan Estimasi Fre Jumlah Ke

anggaran kue t
nsi
1 Rapat Komite Mutu dan Rp. 150.000 72 Rp. 10.800.000 -
Keselamatan Pasien
2 Menyusun Program PMKP Rp. 150.000 3 Rp. 450.000 -

3 Menyusun program PMKP unit Rp. 100.000 3 Rp. 300.000 -

kerja
4 Studi banding PMKP Rp. 2.500.000 1 Rp. 2.500.000 -

5 Eks house training Keselamatan Rp. 12.000.000 2 Rp 24.000.000 -

pasien untuk Para Pimpinan RS
(Kepala Bidang/Bagian, Kepala
Seksi/Sub Bag) dan kepala
Instalasi dan SMF
6 In house training Keselamatan Rp. 22.500.000 1 Rp.22.500.000 -
pasien anggota pokja/Tim Mutu
dan Keselamatan Pasien RS,
PIC/PJ pengumpul data di unit
kerja dan staf
7 In house training PMKP Anggota Rp. 2.080.000 1 Rp.2.080.000 -
pokja/Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien RS, PIC/PJ
pengumpul data di unit kerja dan
staf
8 Sosialisasi dan pelatihan program Rp. 300.000 31 Rp.10.800.000 -
mutu dan keselamatan pasien
9 Pengadaan sarana komite Rp. 26.400.000,- 3 Rp. 79.200.000,-

Jumlah Rp. 152.630.000,- -

PROGRAMPENINGKATANMUTUDANKESELAMATANPASIEN/PMKP/RSUYARSI