Form.

Rekomendasi SIP Bidan

Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada :

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Surat izin Praktik Bidan (SIPB) Kabupaten Majalengka
Di
Majalengka

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : IMAS MULYANI, [Link]. Keb

NIP : 19731114 200604 2 014
NIK : 3210095411730001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 14 November 1973
Pendidikan : D IV Kebidanan
Lulusan : POLTEKES BHAKTI PERTIWI HUSADA
Tanggal dan Tahun Kelulusan : -
Nomor Registrasi (STR) : [Link].2.18-2200169
Masa Berlaku STR : 14 November 2023
Tanggal Penetapan STR : 03 Januari 2018
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh
Tanggal Mulai Bekerja / Praktik : -
Nomor Anggota IBI : 10.10.0325
Nomor Telephone / HP : 082321415769
Alamat Email : imasmulyani141173@[Link]
Alamat Rumah : Jalan Cakraningrat RT 001 RW 001 Desa Rajagaluh Kidul
Kecamatan Rajagaluh Kabupaten Majalengka 45472

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) dengan
alamat tempat Praktik : Jalan Cakraningrat RT 001 RW 001 Desa Rajagaluh Kidul Kecamatan Rajagaluh
Kabupaten Majalengka.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy ijazah Pendidikan Bidan yang dilegalisir

b. Fotocopy STR Yang masih berlaku
c. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki SIP
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat tugas dari pimpinan sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya.
e. Fotocopy sertifikat APN/Midwifefery Update (MU)
f. Fas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar
g. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBI)
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
i. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi bidan yang bekerja pada instansi / fasilitas
kesehatan lain secara purna waktu
j. Denah lokasi tempat praktik
k. Denah ruangan tempat praktik
l. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
m. Asli Surat izin Praktik Bidan (SIPB) yang sudah habis masa berlakunya

Demikian, atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih.

Majalengka, Maret 2018

Yang memohon

IMAS MULYANI, [Link]. Keb

NIP. 19731114 200604 2 014
 Form. Rekomendasi SIP Bidan

Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada :

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Surat izin Praktik Bidan (SIPB) Kabupaten Majalengka
Di
Majalengka

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : HERMAWATI, Amd. Keb

NIP : 19720613 200604 2 011
NIK : 3210095306720041
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Bogor, 13 Juni 1972
Pendidikan : D III Kebidanan
Lulusan : POLTEKES TASIKMALAYA
Tanggal dan Tahun Kelulusan : 30 Agustus 2010
Nomor Registrasi (STR) : [Link].2.17-2142547
Masa Berlaku STR : 13 Juni 2022
Tanggal Penetapan STR : 08 Oktober 2017
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh
Tanggal Mulai Bekerja / Praktik : -
Nomor Anggota IBI : 10.10.0332
Nomor Telephone / HP : 085224256713
Alamat Email : -
Alamat Rumah : Blok Desa RT 005 RW 003 Desa Sadomas
Kecamatan Rajagaluh Kabupaten Majalengka 45472

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) dengan
alamat tempat Praktik : Blok Desa RT 005 RW 003 Desa Sadomas Kecamatan Rajagaluh Kabupaten
Majalengka.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy ijazah Pendidikan Bidan yang dilegalisir

b. Fotocopy STR Yang masih berlaku
c. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki SIP
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat tugas dari pimpinan sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya.
e. Fotocopy sertifikat APN/Midwifefery Update (MU)
f. Fas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar
g. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBI)
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
i. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi bidan yang bekerja pada instansi / fasilitas
kesehatan lain secara purna waktu
j. Denah lokasi tempat praktik
k. Denah ruangan tempat praktik
l. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
m. Asli Surat izin Praktik Bidan (SIPB) yang sudah habis masa berlakunya

Demikian, atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih.

Majalengka, Maret 2018

Yang memohon

HERMAWATI, Amd. Keb

NIP. 19720613 200604 2 011
 Form. Rekomendasi SIP Bidan

Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada :

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Surat izin Praktik Bidan (SIPB) Kabupaten Majalengka
Di
Majalengka

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : LISDIANAWATI, Amd. Keb

NIP : 19740913 200701 2 010
NIK : 3210095309740001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Majalengka, 13 September 1974
Pendidikan : D III Kebidanan
Lulusan : POLTEKES TASIKMALAYA
Tanggal dan Tahun Kelulusan : 30 Agustus 2010
Nomor Registrasi (STR) : [Link].2.18-2200148
Masa Berlaku STR : 13 September 2023
Tanggal Penetapan STR : 03 Januari 2018
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh
Tanggal Mulai Bekerja / Praktik : -
Nomor Anggota IBI : 10.10.0327
Nomor Telephone / HP : 081320720797
Alamat Email : -
Alamat Rumah : Blok Sabtu RT 012 RW 006 Desa Pajajar
Kecamatan Rajagaluh Kabupaten Majalengka 45472

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) dengan
alamat tempat Praktik : Blok Sabtu RT 012 RW 006 Desa Pajajar Kecamatan Rajagaluh Kabupaten Majalengka
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy ijazah Pendidikan Bidan yang dilegalisir

b. Fotocopy STR Yang masih berlaku
c. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki SIP
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat tugas dari pimpinan sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya.
e. Fotocopy sertifikat APN/Midwifefery Update (MU)
f. Fas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar
g. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBI)
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
i. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi bidan yang bekerja pada instansi / fasilitas
kesehatan lain secara purna waktu
j. Denah lokasi tempat praktik
k. Denah ruangan tempat praktik
l. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
m. Asli Surat izin Praktik Bidan (SIPB) yang sudah habis masa berlakunya

Demikian, atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih.

Majalengka, Maret 2018

Yang memohon

LISDIANAWATI, Amd. Keb

NIP. 19740913 200701 2 010
 Form. Rekomendasi SIP Bidan

Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada :

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Surat izin Praktik Bidan (SIPB) Kabupaten Majalengka
Di
Majalengka

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : WIWIN WINDIARSIH, SST

NIP : 19800221 200604 2 018
NIK : 3210096102800021
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Majalengka, 21 Februari 1980
Pendidikan : D IV Kebidanan
Lulusan : POLTEKES TASIKMALAYA
Tanggal dan Tahun Kelulusan : -
Nomor Registrasi (STR) : [Link].2.17-1345198
Masa Berlaku STR : 21 Februari 2022
Tanggal Penetapan STR : 13 Juli 2017
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh
Tanggal Mulai Bekerja / Praktik : -
Nomor Anggota IBI : 10.10.0264
Nomor Telephone / HP : 082319155644
Alamat Email : wwindiarsih@[Link]
Alamat Rumah : Dusun Aryakiban RT 006 RW 002 Desa Rajagaluh Kidul
Kecamatan Rajagaluh Kabupaten Majalengka 45472

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) dengan
alamat tempat Praktik : Dususn Aryakiban RT 006 RW 002 Desa Rajagaluh Kidul Kecamatan Rajagaluh
Kabupaten Majalengka.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy ijazah Pendidikan Bidan yang dilegalisir

b. Fotocopy STR Yang masih berlaku
c. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki SIP
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat tugas dari pimpinan sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya.
e. Fotocopy sertifikat APN/Midwifefery Update (MU)
f. Fas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar
g. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBI)
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
i. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi bidan yang bekerja pada instansi / fasilitas
kesehatan lain secara purna waktu
j. Denah lokasi tempat praktik
k. Denah ruangan tempat praktik
l. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
m. Asli Surat izin Praktik Bidan (SIPB) yang sudah habis masa berlakunya

Demikian, atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih.

Majalengka, Maret 2018

Yang memohon

WIWIN WINDIARSIH, SST

NIP. 19800221 200604 2 018
 Form. Rekomendasi SIP Bidan

Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada :

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Surat izin Praktik Bidan (SIPB) Kabupaten Majalengka
Di
Majalengka

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : IIS WIDIA PUSPITA, [Link]. Keb

NIP : 19690312 198903 2 005
NIK : 3210095203690061
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Majalengka, 12 Maret 1969
Pendidikan : D IV Kebidanan
Lulusan : POLTEKES BHAKTI PERTIWI HUSADA
Tanggal dan Tahun Kelulusan : -
Nomor Registrasi (STR) : [Link].2.17-1345179
Masa Berlaku STR : 12 Maret 2022
Tanggal Penetapan STR : 13 Juli 2017
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh
Tanggal Mulai Bekerja / Praktik : -
Nomor Anggota IBI : 10.10.0329
Nomor Telephone / HP : 085224312141
Alamat Email : -
Alamat Rumah : Blok Ahad RT 001 RW 001 Desa Kumbung
Kecamatan Rajagaluh Kabupaten Majalengka 45472

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) dengan
alamat tempat Praktik : Blok Ahad RT 001 RW 001 Desa Kumbung Kecamatan Rajagaluh Kabupaten
Majalengka.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy ijazah Pendidikan Bidan yang dilegalisir

b. Fotocopy STR Yang masih berlaku
c. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki SIP
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat tugas dari pimpinan sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya.
e. Fotocopy sertifikat APN/Midwifefery Update (MU)
f. Fas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar
g. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBI)
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
i. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi bidan yang bekerja pada instansi / fasilitas
kesehatan lain secara purna waktu
j. Denah lokasi tempat praktik
k. Denah ruangan tempat praktik
l. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
m. Asli Surat izin Praktik Bidan (SIPB) yang sudah habis masa berlakunya

Demikian, atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih.

Majalengka, Maret 2018

Yang memohon

IIS WIDIA PUSPITA, [Link]. Keb

NIP. 19690312 198903 2 005
 Form. Rekomendasi SIP Bidan

Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada :

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Surat izin Praktik Bidan (SIPB) Kabupaten Majalengka
Di
Majalengka

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : NENENG NANI SURYANI, [Link]

NIP : 19790316 200012 2 002
NIK : 3210095603790001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Majalengka, 16 Maret 1979
Pendidikan : D IV Kebidanan
Lulusan : POLTEKES BHAKTI PERTIWI HUSADA
Tanggal dan Tahun Kelulusan : -
Nomor Registrasi (STR) : [Link].2.17-2164228
Masa Berlaku STR : 16 Maret 2022
Tanggal Penetapan STR : 09 November 2017
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh
Tanggal Mulai Bekerja / Praktik : -
Nomor Anggota IBI : 10.10.0010
Nomor Telephone / HP : 08122302219
Alamat Email : -
Alamat Rumah : Dusun Aryakiban RT 002 RW 001 Desa Rajagaluh Kidul
Kecamatan Rajagaluh Kabupaten Majalengka 45472

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) dengan
alamat tempat Praktik : Dusun Aryakiban RT 002 RW 001 Desa Rajagaluh Kidul Kecamatan Rajagaluh
Kabupaten Majalengka.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy ijazah Pendidikan Bidan yang dilegalisir

b. Fotocopy STR Yang masih berlaku
c. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki SIP
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat tugas dari pimpinan sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya.
e. Fotocopy sertifikat APN/Midwifefery Update (MU)
f. Fas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar
g. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBI)
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
i. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi bidan yang bekerja pada instansi / fasilitas
kesehatan lain secara purna waktu
j. Denah lokasi tempat praktik
k. Denah ruangan tempat praktik
l. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
m. Asli Surat izin Praktik Bidan (SIPB) yang sudah habis masa berlakunya

Demikian, atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih.

Majalengka, Maret 2018

Yang memohon

NENENG NANI SURYANI, [Link]

NIP. 19790316 200012 2 002
 Form. Rekomendasi SIP Bidan

Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada :

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Surat izin Praktik Bidan (SIPB) Kabupaten Majalengka
Di
Majalengka

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : NINA SRI SEDIANA, Amd. Keb

NIP : 3210096601700061
NIK : Perempuan 19700126 200604 2 004
Jenis Kelamin :
Tempat / Tanggal Lahir : Majalengka, 26 Januari 1970
Pendidikan : D III Kebidanan
Lulusan : POLTEKES TASIKMALAYA
Tanggal dan Tahun Kelulusan : -
Nomor Registrasi (STR) : [Link].2.17-1345182
Masa Berlaku STR : 26 Januari 2022
Tanggal Penetapan STR : 13 Juli 2017
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh
Tanggal Mulai Bekerja / Praktik : -
Nomor Anggota IBI : 10.10.0334
Nomor Telephone / HP : 081320386178
Alamat Email : -
Alamat Rumah : Blok Selasa RT 002 RW 001 Desa Payung
Kecamatan Rajagaluh Kabupaten Majalengka 45472

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) dengan
alamat tempat Praktik : Blok Selasa RT 002 RW 001 Desa Payung Kecamatan Rajagaluh Kabupaten
Majalengka.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy ijazah Pendidikan Bidan yang dilegalisir

b. Fotocopy STR Yang masih berlaku
c. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki SIP
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat tugas dari pimpinan sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya.
e. Fotocopy sertifikat APN/Midwifefery Update (MU)
f. Fas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar
g. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBI)
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
i. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi bidan yang bekerja pada instansi / fasilitas
kesehatan lain secara purna waktu
j. Denah lokasi tempat praktik
k. Denah ruangan tempat praktik
l. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
m. Asli Surat izin Praktik Bidan (SIPB) yang sudah habis masa berlakunya

Demikian, atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih.

Majalengka, Maret 2018

Yang memohon

NINA SRI SEDIANA, Amd. Keb

NIP. 19731114 200604 2 014
 Form. Rekomendasi SIP Bidan

Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada :

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Surat izin Praktik Bidan (SIPB) Kabupaten Majalengka
Di
Majalengka

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : CICIH SUKAESIH, Amd. Keb

NIP : 19740212 200501 2 010
NIK : 3210095202740001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Majalengka, 12 Februari 1974
Pendidikan : D III Kebidanan
Lulusan : POLTEKES TASIKMALAYA
Tanggal dan Tahun Kelulusan : -
Nomor Registrasi (STR) : [Link].1.16-1191154
Masa Berlaku STR : 12 Februari 2021
Tanggal Penetapan STR : 08 Juni 2016
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh
Tanggal Mulai Bekerja / Praktik : -
Nomor Anggota IBI : 10.10.0171
Nomor Telephone / HP : 081221123769
Alamat Email : cicihs88@[Link]
Alamat Rumah : Blok Asem 2 RT 006 RW 003 Desa Cisetu
Kecamatan Rajagaluh Kabupaten Majalengka 45472

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) dengan
alamat tempat Praktik : Blok Asem 2 RT 006 RW 003 Desa Cisetu Kecamatan Rajagaluh Kabupaten Majalengka.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy ijazah Pendidikan Bidan yang dilegalisir

b. Fotocopy STR Yang masih berlaku
c. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki SIP
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat tugas dari pimpinan sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya.
e. Fotocopy sertifikat APN/Midwifefery Update (MU)
f. Fas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar
g. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBI)
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
i. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi bidan yang bekerja pada instansi / fasilitas
kesehatan lain secara purna waktu
j. Denah lokasi tempat praktik
k. Denah ruangan tempat praktik
l. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
m. Asli Surat izin Praktik Bidan (SIPB) yang sudah habis masa berlakunya

Demikian, atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih.

Majalengka, Maret 2018

Yang memohon

CICIH SUKAESIH, Amd. Keb

NIP. 19740212 200501 2 010
 Form. Rekomendasi SIP Bidan

Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada :

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Surat izin Praktik Bidan (SIPB) Kabupaten Majalengka
Di
Majalengka

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : NURHAYATI, Amd. Keb

NIP : 19761226 200801 2 006
NIK : 3210096612760001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Brebes, 26 Desember 1976
Pendidikan : D III Kebidanan
Lulusan : POLTEKES TASIKMALAYA
Tanggal dan Tahun Kelulusan : -
Nomor Registrasi (STR) : [Link].2.18-2200149
Masa Berlaku STR : 26 Desember 2023
Tanggal Penetapan STR : 03 Januari 2018
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh
Tanggal Mulai Bekerja / Praktik : -
Nomor Anggota IBI : 10.10.0493
Nomor Telephone / HP : 085318440904
Alamat Email : -
Alamat Rumah : Dusun Andansari RT 002 RW 002 Desa Singawada
Kecamatan Rajagaluh Kabupaten Majalengka 45472

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) dengan
alamat tempat Praktik : Dusun Andansari RT 002 RW 002 Desa Singawada Kecamatan Rajagaluh Kabupaten
Majalengka.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy ijazah Pendidikan Bidan yang dilegalisir

b. Fotocopy STR Yang masih berlaku
c. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki SIP
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat tugas dari pimpinan sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya.
e. Fotocopy sertifikat APN/Midwifefery Update (MU)
f. Fas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar
g. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBI)
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
i. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi bidan yang bekerja pada instansi / fasilitas
kesehatan lain secara purna waktu
j. Denah lokasi tempat praktik
k. Denah ruangan tempat praktik
l. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
m. Asli Surat izin Praktik Bidan (SIPB) yang sudah habis masa berlakunya

Demikian, atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih.

Majalengka, Maret 2018

Yang memohon

NURHAYATI, Amd. Keb

NIP. 19761226 200801 2 006
 Form. Rekomendasi SIP Bidan

Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada :

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Surat izin Praktik Bidan (SIPB) Kabupaten Majalengka
Di
Majalengka

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ANI SETYOWATI, Amd. Keb

NIP : 19841025 201704 2 001
NIK : 3210096510840041
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Lampung, 25 Oktober 1984
Pendidikan : D III Kebidanan
Lulusan : AKBID AL-IKHLAS
Tanggal dan Tahun Kelulusan : 21 November 2006
Nomor Registrasi (STR) : [Link].2.18-2200319
Masa Berlaku STR : 25 Oktober 2023
Tanggal Penetapan STR : 03 Januari 2018
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh
Tanggal Mulai Bekerja / Praktik : -
Nomor Anggota IBI : 10.10.0491
Nomor Telephone / HP : 085224071261
Alamat Email : asetiaselamanya@[Link]
Alamat Rumah : Blok Pon RT 005 RW 003 Desa Babakankareo
Kecamatan Rajagaluh Kabupaten Majalengka 45472

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) dengan
alamat tempat Praktik : Blok Pon RT 005 RW 003 Desa Babakankareo Kecamatan Rajagaluh Kabupaten
Majalengka.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy ijazah Pendidikan Bidan yang dilegalisir

b. Fotocopy STR Yang masih berlaku
c. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki SIP
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat tugas dari pimpinan sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya.
e. Fotocopy sertifikat APN/Midwifefery Update (MU)
f. Fas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar
g. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBI)
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
i. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi bidan yang bekerja pada instansi / fasilitas
kesehatan lain secara purna waktu
j. Denah lokasi tempat praktik
k. Denah ruangan tempat praktik
l. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
m. Asli Surat izin Praktik Bidan (SIPB) yang sudah habis masa berlakunya

Demikian, atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih.

Majalengka, Maret 2018

Yang memohon

ANI SETYOWATI, Amd. Keb

NIP. 19841025 201704 2 001
 Form. Rekomendasi SIP Bidan

Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada :

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Surat izin Praktik Bidan (SIPB) Kabupaten Majalengka
Di
Majalengka

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : MAMAH MAEMUNAH, Amd. Keb

NIP : 19850907 201704 2 001
NIK : 3210094709850041
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Majalengka, 07 September 1985
Pendidikan : D III Kebidanan
Lulusan : AKBID AL-IKHLAS
Tanggal dan Tahun Kelulusan : 21 November 2006
Nomor Registrasi (STR) : [Link].2.17-2142679
Masa Berlaku STR : 07 September 2022
Tanggal Penetapan STR : 08 Oktober 2017
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh
Tanggal Mulai Bekerja / Praktik : -
Nomor Anggota IBI : 10.10.0492
Nomor Telephone / HP : 081389955021
Alamat Email : Mamahp4labuan@[Link]
Alamat Rumah : Blok PON RT 010 RW 003 Desa Cipinang
Kecamatan Rajagaluh Kabupaten Majalengka 45472

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) dengan
alamat tempat Praktik : Blok Pon RT 010 RW 003 Desa Cipinang Kecamatan Rajagaluh Kabupaten Majalengka.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy ijazah Pendidikan Bidan yang dilegalisir

b. Fotocopy STR Yang masih berlaku
c. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki SIP
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat tugas dari pimpinan sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya.
e. Fotocopy sertifikat APN/Midwifefery Update (MU)
f. Fas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar
g. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBI)
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
i. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi bidan yang bekerja pada instansi / fasilitas
kesehatan lain secara purna waktu
j. Denah lokasi tempat praktik
k. Denah ruangan tempat praktik
l. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
m. Asli Surat izin Praktik Bidan (SIPB) yang sudah habis masa berlakunya

Demikian, atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih.

Majalengka, Maret 2018

Yang memohon

MAMAH MAEMUNAH, Amd. Keb

NIP. 19850907 201704 2 001
 Form. Rekomendasi SIP Bidan

Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada :

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Surat izin Praktik Bidan (SIPB) Kabupaten Majalengka
Di
Majalengka

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : FIZRI NUR FIZRIYANTI SHIDQOH, [Link]

NIP : 19851014 201704 2 002
NIK : 3210075410850001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Majalengka, 14 Oktober 1985
Pendidikan : D III Kebidanan
Lulusan : AKBID AL-IKHLAS
Tanggal dan Tahun Kelulusan : 21 November 2006
Nomor Registrasi (STR) : [Link].2.17-2142682
Masa Berlaku STR : 14 Oktober 2022
Tanggal Penetapan STR : 08 Oktober 2017
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh
Tanggal Mulai Bekerja / Praktik : -
Nomor Anggota IBI : 10.10.0509
Nomor Telephone / HP : 082318099220
Alamat Email : -
Alamat Rumah : Jalan [Link] Halim Gang Nurban No. 1538 RT 001 RW
012 Kelurahan Majalengka wetan Kecamatan Majalengka
Kabupaten Majalengka

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) dengan
alamat tempat Praktik : Blok A RT 001 RW 001 Desa Rajagaluh Lor Kecamatan Rajagaluh Kabupaten
Majalengka.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy ijazah Pendidikan Bidan yang dilegalisir

b. Fotocopy STR Yang masih berlaku
c. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki SIP
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat tugas dari pimpinan sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya.
e. Fotocopy sertifikat APN/Midwifefery Update (MU)
f. Fas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar
g. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBI)
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
i. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi bidan yang bekerja pada instansi / fasilitas
kesehatan lain secara purna waktu
j. Denah lokasi tempat praktik
k. Denah ruangan tempat praktik
l. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
m. Asli Surat izin Praktik Bidan (SIPB) yang sudah habis masa berlakunya

Demikian, atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih.

Majalengka, Maret 2018

Yang memohon

FIZRI NUR FIZRIYANTI SHIDQOH, [Link]

NIP. 19851014 201704 2 002
 Form. Rekomendasi SIP Bidan

Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada :

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Surat izin Praktik Bidan (SIPB) Kabupaten Majalengka
Di
Majalengka

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : FASHIHAH, [Link]

NIP : 19880129 201704 2 001
NIK : 3202276901880005
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Cirebon, 29 Januari 1988
Pendidikan : D III Kebidanan
Lulusan : STIKes Cirebon
Tanggal dan Tahun Kelulusan : 15 September 2008
Nomor Registrasi (STR) : [Link].2.17-1345166
Masa Berlaku STR : 29 Januari 2022
Tanggal Penetapan STR : 13 Juli 2017
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh
Tanggal Mulai Bekerja / Praktik : -
Nomor Anggota IBI : 10.10.0506
Nomor Telephone / HP : 085224111809
Alamat Email : af4-88cby@[Link]
Alamat Rumah : Blok 05 Rembes RT 006 RW 009 Desa Tegalgubug
Kecamatan Arjawingun - Cirebon

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) dengan
alamat tempat Praktik : Blok Pahing RT 002 RW 002 Desa Rajagaluh Kecamatan Rajagaluh Kabupaten
Majalengka.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy ijazah Pendidikan Bidan yang dilegalisir

b. Fotocopy STR Yang masih berlaku
c. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki SIP
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat tugas dari pimpinan sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya.
e. Fotocopy sertifikat APN/Midwifefery Update (MU)
f. Fas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar
g. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBI)
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
i. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi bidan yang bekerja pada instansi / fasilitas
kesehatan lain secara purna waktu
j. Denah lokasi tempat praktik
k. Denah ruangan tempat praktik
l. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
m. Asli Surat izin Praktik Bidan (SIPB) yang sudah habis masa berlakunya

Demikian, atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih.

Majalengka, Maret 2018

Yang memohon

FASHIHAH, [Link]
NIP. 19880129 201704 2 001
 Form. Rekomendasi SIP Bidan

Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada :

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Surat izin Praktik Bidan (SIPB) Kabupaten Majalengka
Di
Majalengka

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ADE MASRIPAH SCEHRINI, [Link]

NIP : 19640915 198412 2 003
NIK : -
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Majalengka, 15 September 1964
Pendidikan : D IV Kebidanan
Lulusan : POLTEKES TASIKMALAYA
Tanggal dan Tahun Kelulusan : -
Nomor Registrasi (STR) : -
Masa Berlaku STR : -
Tanggal Penetapan STR : -
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh
Tanggal Mulai Bekerja / Praktik : -
Nomor Anggota IBI : -
Nomor Telephone / HP : 085315233100
Alamat Email : -
Alamat Rumah : Jalan Nurkamal No.15 RT 003 RW 004 Desa Rajagaluh
Kecamatan Rajagaluh Kabupaten Majalengka

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) dengan
alamat tempat Praktik : Jalan Nurkamal No.15 RT 003 RW 004 Desa Rajagaluh Kecamatan Rajagaluh
Kabupaten Majalengka

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy ijazah Pendidikan Bidan yang dilegalisir

b. Fotocopy STR Yang masih berlaku
c. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki SIP
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat tugas dari pimpinan sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya.
e. Fotocopy sertifikat APN/Midwifefery Update (MU)
f. Fas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar
g. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBI)
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
i. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi bidan yang bekerja pada instansi / fasilitas
kesehatan lain secara purna waktu
j. Denah lokasi tempat praktik
k. Denah ruangan tempat praktik
l. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
m. Asli Surat izin Praktik Bidan (SIPB) yang sudah habis masa berlakunya

Demikian, atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih.

Majalengka, Maret 2018

Yang memohon

ADE MASRIPAH SCEHRINI, [Link]

NIP. 19640915 198412 2 003
 Form. Rekomendasi SIP Bidan

Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada :

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Surat izin Praktik Bidan (SIPB) Kabupaten Majalengka
Di
Majalengka

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : TATI, [Link]. Keb

NIP : 19700208 199103 2 008
NIK : -
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Majalengka, 08 Februari 1970
Pendidikan : D IV Kebidanan
Lulusan : POLTEKES BHAKTI PERTIWI HUSADA
Tanggal dan Tahun Kelulusan : -
Nomor Registrasi (STR) : -
Masa Berlaku STR : -
Tanggal Penetapan STR : -
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh
Tanggal Mulai Bekerja / Praktik : -
Nomor Anggota IBI : -
Nomor Telephone / HP : 085211525442
Alamat Email : -
Alamat Rumah : Blok sabtu Kamuningsari RT 004 RW 004 Desa Lame
Kecamatan Leuwimunding Kabupaten Majalengka

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) dengan
alamat tempat Praktik : Blok sabtu Kamuningsari RT 004 RW 004 Desa Lame Kecamatan Leuwimunding
Kabupaten Majalengka

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy ijazah Pendidikan Bidan yang dilegalisir

b. Fotocopy STR Yang masih berlaku
c. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki SIP
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat tugas dari pimpinan sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya.
e. Fotocopy sertifikat APN/Midwifefery Update (MU)
f. Fas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar
g. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBI)
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
i. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi bidan yang bekerja pada instansi / fasilitas
kesehatan lain secara purna waktu
j. Denah lokasi tempat praktik
k. Denah ruangan tempat praktik
l. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
m. Asli Surat izin Praktik Bidan (SIPB) yang sudah habis masa berlakunya

Demikian, atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih.

Majalengka, Maret 2018

Yang memohon

TATI, [Link]. Keb

NIP. 19700208 199103 2 008