R/I/PUS/13

REGISTER PEMBINAAN PUS DAN PESERTA KB BAGI SELURUH KELUARGA

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA

1. NAMA KELOMPOK KB : ……………………………………

2. NAMA KETUA KELOMPOK KB : ……………………………………
3. NAMA PLKB : ……………………………………
4. TAHUN : ……………………………………

PASANGAN USIA SUBUR

NAMA JAN FEB MAR APR MEI

PESERTA Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta
NO
UMUR ANAK JAMINAN KESERTAAN
UMUR ISTERI JUMLAH ANAK TAHAPAN KS
TERKECIL KESEHATAN BER-KB
ISTERI SUAMI NASIONAL
Selu- ruh Taha- pan Selu- ruh Taha- pan Selu- ruh Taha- pan Selu- ruh Taha- pan Selu- ruh Taha- pan
KPS & KS I PBI Bukan PBI KPS & KS I PBI Bukan PBI KPS & KS I PBI Bukan PBI KPS & KS I PBI Bukan PBI KPS & KS I PBI
KS KS KS KS KS

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)

1. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)

2. Jumlah Peserta KB Aktif
a. IUD (I) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
b. MOW (MOW) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
c. MOP (MOP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
d. KONDOM (K) Pemerintah
Swasta
 Total (Pemerintah+Swasta)
e. IMPLAN (IP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
f. SUNTIK (S) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
g. PIL (P) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
3. Jumlah Pasangan Usia Subur bukan Peserta KB
a. Hamil (H)
b. Ingin Anak Segera (IAS)
c. Ingin Anak Ditunda (IAT)
d. Tidak Ingin Anak Lagi (TIAL)

PARAF KETUA KELOMPOK KB

PARAF PLKB
 1. PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD
2. ARSIP

Kode Wilayah
Propinsi : ..................

Kab/Kota : ..................

Kecamatan : ..................

Desa/Kelurahan : ..................

Dusun/RW : ....

RT : ....

HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELAYANAN

JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DE

rta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS

Selu- ruh Taha- pan Selu- ruh Taha- pan Selu- ruh Taha- pan Selu- ruh Taha- pan Selu- ruh Taha- pan Selu- ruh Taha- pan Selu- ruh Taha- pan
Bukan PBI KPS & KS I PBI Bukan PBI KPS & KS I PBI Bukan PBI KPS & KS I PBI Bukan PBI KPS & KS I PBI Bukan PBI KPS & KS I PBI Bukan PBI KPS & KS I PBI Bukan PBI KPS & KS I
KS KS KS KS KS KS KS

(29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55)
1. PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD
2. ARSIP

DES

Peserta JKN

PBI Bukan PBI

(56) (57)
 1. PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD
R/I/PUS/13 2. ARSIP

REGISTER PEMBINAAN PUS DAN PESERTA KB BAGI SELURUH KELUARGA

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA
Kode Wilayah
1. NAMA KELOMPOK KB : MAWAR Propinsi : Sumatera Selatan 1 6
2. NAMA KETUA KELOMPOK KB : Suharni Kab/Kota : Palembang 1 6 7 1
3. NAMA PLKB : Nining Kecamatan : Ilir Timur I 1 6 7 1 0 5

4. TAHUN : 2013 Desa/Kelurahan : Sungai Pangeran 1 6 7 1 0 5 1 0 1 1

Dusun/RW : 001 0 0 1

RT : 001 0 0 1

PASANGAN USIA SUBUR HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS, TEMPAT PELAYANAN DAN STATUS PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

NAMA JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES

PESERTA Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN
NO
UMUR ANAK JAMINAN KESERTAAN
UMUR ISTERI JUMLAH ANAK TAHAPAN KS
TERKECIL KESEHATAN BER-KB
ISTERI SUAMI NASIONAL Selu- Selu- Selu- Selu- Selu- Selu- Selu- Selu- Selu- Selu- Selu- Selu-
ruh KPS & Bukan ruh KPS & Bukan ruh KPS & Bukan ruh KPS & Bukan ruh KPS & Bukan ruh KPS & Bukan ruh KPS & Bukan ruh KPS & Bukan ruh KPS & Bukan ruh KPS & Bukan ruh KPS & Bukan ruh KPS & Bukan
PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI
Taha- KS I PBI Taha- KS I PBI Taha- KS I PBI Taha- KS I PBI Taha- KS I PBI Taha- KS I PBI Taha- KS I PBI Taha- KS I PBI Taha- KS I PBI Taha- KS I PBI Taha- KS I PBI Taha- KS I PBI
pan KS pan KS pan KS pan KS pan KS pan KS pan KS pan KS pan KS pan KS pan KS pan KS

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (22) (23) (24) (25) (22) (23) (24) (25) (22) (23) (24) (25) (22) (23) (24) (25) (22) (23) (24) (25) (22) (23) (24) (25) (22) (23) (24) (25) (22) (23) (24) (25)

1 Irce Cenrana Anton Taning 39 2 5 KS 3 x TIAL TIAL _ _ _ TIAL _ _ _ TIAL _ _ _

2 Erni Rocky Koesbin 49 3 7 KS 3 x P _ _ _ _ _ _ _ _ _

3 Ellyana Ardy Koesbin 31 2 4 KS 3 Bukan PBI _ _ _ _ _ _

4 Yanti Kurnia 46 3 8 KS 1 PBI S IP IP IP _ IP IP IP _ IP IP IP _

5 Murniati Irwan. K 23 1 2 KS 1 PBI IAS H H H _ H H H _ H H H _

6 Lusian Chananta Tjong Tjeng Jep 41 3 6 KS 1 PBI P P P P _ P P P _ P P P _

7 Dharmawati Muh. Indra 37 2 2 KPS PBI S S S S _ S S S _ S S S _

8 Hj. Seniwati Drs. H. Hatta. PR 44 3 8 KS 2 Bukan PBI _ _ _ _ _ _

9 Tjiang Fui Tjie Ming Cung (Rusli) 46 3 8 KS 2 Bukan PBI _ _ _ _ _ _

10 St. Alang Irwan 40 3 7 KPS PBI P S S S _ S S S _ S S S _

11 Siah Siong 40 3 6 KPS PBI IP IP IP IP _ IP IP IP _ IP IP IP _

12 Ulfah Syamsul Bahri 38 2 7 KS 2 x _ _ _ _ _ _ _ _ _

13 Warsih Wardi 34 3 5 KS 2 Bukan PBI _ _ _ _ _ _

14 Minahukas Baharuddin. S 40 3 9 KS 2 x _ _ _ _ _ _ _ _ _

15 Rosnawati Kamaruddin. S 29 2 3 KS 2 Bukan PBI _ _ _ _ _ _

16 Indriana Aras 28 2 5 KS 2 Bukan PBI _ _ _ _ _ _

17 Rukiyah Muh. Ridwan 38 3 6 KS 2 PBI IAT IAT _ _ IAT IAT IAT IAT _ IAT IAT IAT _

18 Uzye Herawati Nasaruddin 31 2 5 KS 2 x IAT IAT _ _ _ IAT _ _ _ IAT _ _ _

19 Zaenab Syaripuddin 40 3 6 KS 2 PBI IAS IAS _ _ IAS IAS IAS IAS _ IAS IAS IAS _

20 Sabina Hasrul Halman 42 3 7 KS 2 PBI TIAL TIAL _ _ TIAL TIAL TIAL TIAL _ TIAL TIAL TIAL _

21 Naiman Sunarjo 25 2 3 KS 2 x _ _ _ _ _ _ _ _ _

22 Unda Nuramin 29 2 4 KS 2 x _ _ _ _ _ _ _ _ _

23 Suria Najamuddin 33 2 5 KS 2 x _ _ _ _ _ _ _ _ _

24 Jasita Sensus Arip 44 3 8 KS 2 x _ _ _ _ _ _ _ _ _

1. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) 24 6 6 9 24 6 6 9 24 6 6 9

2. Jumlah Peserta KB Aktif 18 5 5 6 18 5 5 6 18 5 5 6
a. IUD (I) Pemerintah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 5 0 0 3 5 0 0 3 5 0 0 3
Total (Pemerintah+Swasta) 5 0 0 3 5 0 0 3 5 0 0 3
b. MOW (MOW) Pemerintah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
Total (Pemerintah+Swasta) 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
c. MOP (MOP) Pemerintah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total (Pemerintah+Swasta) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. KONDOM (K) Pemerintah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
Total (Pemerintah+Swasta) 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
e. IMPLAN (IP) Pemerintah 2 2 2 0 2 2 2 0 2 2 2 0
Swasta 2 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0
Total (Pemerintah+Swasta) 4 2 2 0 4 2 2 0 4 2 2 0
f. SUNTIK (S) Pemerintah 2 2 2 0 2 2 2 0 2 2 2 0
Swasta 3 0 0 2 3 0 0 2 3 0 0 2
Total (Pemerintah+Swasta) 5 2 2 2 5 2 2 2 5 2 2 2
g. PIL (P) Pemerintah 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
Swasta 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Total (Pemerintah+Swasta) 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1
3. Jumlah Pasangan Usia Subur bukan Peserta KB 6 1 1 3 6 1 1 3 6 1 1 3
a. Hamil (H) 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0
b. Ingin Anak Segera (IAS) 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1
c. Ingin Anak Ditunda (IAT) 2 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0 1
d. Tidak Ingin Anak Lagi (TIAL) 2 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0 1

PARAF KETUA KELOMPOK KB Harni Harni Harni

PARAF PLKB Nining Nining Nining

 1. PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD
R/I/PUS/13 2. ARSIP

REGISTER PEMBINAAN PUS DAN PESERTA KB BAGI SELURUH KELUARGA

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA
Kode Wilayah
1. NAMA KELOMPOK KB : …………………………………… Propinsi : ..................

2. NAMA KETUA KELOMPOK KB : …………………………………… Kab/Kota : ..................

3. NAMA PLKB : …………………………………… Kecamatan : ..................

4. TAHUN : …………………………………… Desa/Kelurahan : ..................

Dusun/RW : ....

RT : ....

PASANGAN USIA SUBUR HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELAYANAN

NAMA JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES

PESERTA Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN
NO
UMUR ANAK JAMINAN KESERTAAN
UMUR ISTERI JUMLAH ANAK TAHAPAN KS
TERKECIL KESEHATAN BER-KB
ISTERI SUAMI NASIONAL Selu- Selu- Selu- Selu- Selu- Selu- Selu- Selu- Selu- Selu- Selu- Selu-
ruh KPS & Bukan ruh KPS & Bukan ruh KPS & Bukan ruh KPS & Bukan ruh KPS & Bukan ruh KPS & Bukan ruh KPS & Bukan ruh KPS & Bukan ruh KPS & Bukan ruh KPS & Bukan ruh KPS & Bukan ruh KPS & Bukan
PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI
Taha- KS I PBI Taha- KS I PBI Taha- KS I PBI Taha- KS I PBI Taha- KS I PBI Taha- KS I PBI Taha- KS I PBI Taha- KS I PBI Taha- KS I PBI Taha- KS I PBI Taha- KS I PBI Taha- KS I PBI
pan pan pan pan pan pan pan pan pan pan pan pan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57)

1. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)

2. Jumlah Peserta KB Aktif
a. IUD (I) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
b. MOW (MOW) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
c. MOP (MOP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
d. KONDOM (K) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
e. IMPLAN (IP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
f. SUNTIK (S) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
g. PIL (P) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
3. Jumlah Pasangan Usia Subur bukan Peserta KB
a. Hamil (H)
b. Ingin Anak Segera (IAS)
c. Ingin Anak Ditunda (IAT)
d. Tidak Ingin Anak Lagi (TIAL)

PARAF KETUA KELOMPOK KB

PARAF PLKB
 1. PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD
R/I/PUS/13 2. ARSIP

REGISTER PEMBINAAN PUS DAN PESERTA KB BAGI SELURUH KELUARGA

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA
Kode Wilayah
1. NAMA KELOMPOK KB : …………………………………… Propinsi : ..................

2. NAMA KETUA KELOMPOK KB : …………………………………… Kab/Kota : ..................

3. NAMA PLKB : …………………………………… Kecamatan : I. . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. TAHUN : …………………………………… Desa/Kelurahan : ..................

Dusun/RW : ....

RT : ....

PASANGAN USIA SUBUR HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELAYANAN

NAMA JAN FEB MAR APR MEI JUNI

BUKAN
PESERTA KESERTAAN
NO PESERTA
UMUR ANAK JAMINAN BER-KB
UMUR ISTERI JUMLAH ANAK TAHAPAN KS JAMINAN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN
TERKECIL KESEHATAN
KESEHATAN
ISTERI SUAMI NASIONAL Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh
NASIONAL KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS &
Tahapan PBI Bukan PBI Tahapan PBI Bukan PBI Tahapan PBI Bukan PBI Tahapan PBI Bukan PBI Tahapan PBI Bukan PBI Tahapan PBI Bukan PBI
KS I KS I KS I KS I KS I KS I
KS KS KS KS KS KS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (12) (14) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39)

1. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)

2. Jumlah Peserta KB Aktif
a. IUD (I) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
b. MOW (MOW) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
c. MOP (MOP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
d. KONDOM (K) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
e. IMPLAN (IP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
f. SUNTIK (S) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
g. PIL (P) Pemerintah
P Swasta
A Total (Pemerintah+Swasta)
R
3. Jumlah Pasangan Usia Subur bukan Peserta KB
A
F a. Hamil (H)
K
b. Ingin Anak Segera (IAS)
E
T c. Ingin Anak Ditunda (IAT)
U d. Tidak Ingin Anak Lagi (TIAL)
A
K
E
L
PARAF PLKB
O
M
P
O
K
K
B
 REGISTER PEMBINAAN PUS DAN PESERTA KB BAGI SELURUH KELUARGA (Sambungan)

PASANGAN USIA SUBUR HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELAYANAN

NAMA JULI AGT SEPT OKT NOV DES

NO
Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN Tahapan KS Peserta JKN

ISTERI SUAMI Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh

KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS &
Tahapan PBI Bukan PBI Tahapan PBI Bukan PBI Tahapan PBI Bukan PBI Tahapan PBI Bukan PBI Tahapan PBI Bukan PBI Tahapan PBI Bukan PBI
KS I KS I KS I KS I KS I KS I
KS KS KS KS KS KS
(1) (2) (3) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (36) (37) (38) (39)

1. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)

2. Jumlah Peserta KB Aktif
a. IUD (I) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
b. MOW (MOW) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
c. MOP (MOP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
d. KONDOM (K) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
e. IMPLAN (IP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
f. SUNTIK (S) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
g. PIL (P) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
3. Jumlah Pasangan Usia Subur bukan Peserta KB
a. Hamil (H)
b. Ingin Anak Segera (IAS)
c. Ingin Anak Ditunda (IAT)
d. Tidak Ingin Anak Lagi (TIAL)

PARAF KETUA KELOMPOK KB

PARAF PLKB
 1. PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD
R/I/PUS/13 2. ARSIP

REGISTER PEMBINAAN PUS DAN PESERTA KB BAGI SELURUH KELUARGA

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA (SIDUGA)
Kode Wilayah
1. NAMA KELOMPOK KB : …………………………………… Propinsi : Sumatera Selatan
2. NAMA KETUA KELOMPOK KB : …………………………………… Kab/Kota : Palembang
3. NAMA PLKB : …………………………………… Kecamatan : Ilir Timur I
4. TAHUN :… Desa/Kelurahan : Sungai Pangeran
Dusun/RW : 001
RT : 001

PASANGAN USIA SUBUR HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELAYANAN
METODE KONTRASEPSI
BUKAN PESERTA
YANG DIPAKAI
NAMA PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL JAMINAN KESEHATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES
NO NASIONAL
UMUR JUMLAH UMUR ANAK TAHAPAN PENERIMA BANTUAN BUKAN PENERIMA
ISTERI ANAK TERKECIL KS Seluruh Tahapan KS Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN
IURAN BANTUAN IURAN BUKAN PEME KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS &
ISTERI SUAMI PESERTA KB SWASTA Seluruh Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan
BUKAN BUKAN PESERTA KB RINTAH KPS & Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan
PESERTA KB PESERTA KB Tahapan PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI
PESERTA KB PESERTA KB KS I PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI
KS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (7) (9) (10) (11) (12) (11) (12) (13) (14) (11) (12) (15) (16) (11) (12) (17) (18) (11) (12) (19) (20) (11) (12) (21) (22) (11) (12) (23) (24) (11) (12) (25) (26) (11) (12) (27) (28) (11) (12) (29) (30) (11) (12) (31) (32) (11) (12) (11) (12) (33) (34)
 PASANGAN USIA SUBUR HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELAYANAN
METODE KONTRASEPSI
BUKAN PESERTA
YANG DIPAKAI
NAMA PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL JAMINAN KESEHATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES
NO NASIONAL
UMUR JUMLAH UMUR ANAK TAHAPAN PENERIMA BANTUAN BUKAN PENERIMA
ISTERI ANAK TERKECIL KS Seluruh Tahapan KS Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN Seluruh Peserta JKN
IURAN BANTUAN IURAN BUKAN PEME KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS &
ISTERI SUAMI PESERTA KB SWASTA Seluruh Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan
BUKAN BUKAN PESERTA KB RINTAH KPS & Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan KS I Bukan
PESERTA KB PESERTA KB Tahapan PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI
PESERTA KB PESERTA KB KS I PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI
KS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (7) (9) (10) (11) (12) (11) (12) (13) (14) (11) (12) (15) (16) (11) (12) (17) (18) (11) (12) (19) (20) (11) (12) (21) (22) (11) (12) (23) (24) (11) (12) (25) (26) (11) (12) (27) (28) (11) (12) (29) (30) (11) (12) (31) (32) (11) (12) (11) (12) (33) (34)

1. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)

2. Jumlah Peserta KB Aktif
a. IUD (I) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
b. MOW (MOW) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
c. MOP (MOP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
d. KONDOM (K) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
e. IMPLAN (IP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
f. SUNTIK (S) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
g. PIL (P) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
3. Jumlah Pasangan Usia Subur bukan Peserta KB
a. Hamil (H) (H)
b. Ingin Anak Segera (IAS) (IAS)
c. Ingin Anak Ditunda (IAT) (IAT)
d. Tidak Ingin Anak Lagi (TIAL) (TIAL)

PARAF KETUA KELOMPOK KB

PARAF PLKB
 R/I/PUS/13 1. PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPK
2. ARSIP

REGISTER PEMBINAAN PUS DAN PESERTA KB BAGI SELURUH KELUARGA

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA (SIDUGA)
Kode Wilayah
1. NAMA KELOMPOK KB : …………………………………… Propinsi : Sumatera Selatan
2. NAMA KETUA KELOMPOK KB : …………………………………… Kab/Kota : Palembang
3. NAMA PLKB : …………………………………… Kecamatan : Ilir Timur I
4. TAHUN :… Desa/Kelurahan : Sungai Pangeran
Dusun/RW : 001
RT : 001

PASANGAN USIA SUBUR HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELAYANAN
METODE
KONTRASEPSI YANG
BUKAN PESERTA JAMINAN
NAMA PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DIPAKAI JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT N
KESEHATAN NASIONAL
NO
UMUR JUMLAH UMUR ANAK TAHAPAN PENERIMA BANTUAN BUKAN PENERIMA
ISTERI ANAK TERKECIL KS IURAN BANTUAN IURAN Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh
BUKAN PEME Seluruh Seluruh KPS & Seluruh KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS &
ISTERI SUAMI PESERTA KB SWASTA KPS & KS I Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan
BUKAN BUKAN PESERTA KB RINTAH Tahapan KS Tahapan KS KS I Tahapan KS KS I KS I KS I KS I KS I KS I KS I KS I
PESERTA KB PESERTA KB KS KS KS KS KS KS KS KS
PESERTA KB PESERTA KB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (7) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
 PASANGAN USIA SUBUR HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELAYANAN
METODE
KONTRASEPSI YANG
BUKAN PESERTA JAMINAN
NAMA PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DIPAKAI JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT N
KESEHATAN NASIONAL
NO
UMUR JUMLAH UMUR ANAK TAHAPAN PENERIMA BANTUAN BUKAN PENERIMA
ISTERI ANAK TERKECIL KS IURAN BANTUAN IURAN Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh Seluruh
BUKAN PEME Seluruh Seluruh KPS & Seluruh KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS & KPS &
ISTERI SUAMI PESERTA KB SWASTA KPS & KS I Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan
BUKAN BUKAN PESERTA KB RINTAH Tahapan KS Tahapan KS KS I Tahapan KS KS I KS I KS I KS I KS I KS I KS I KS I
PESERTA KB PESERTA KB KS KS KS KS KS KS KS KS
PESERTA KB PESERTA KB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (7) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)

1. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)

2. Jumlah Peserta KB Aktif
a. IUD (I) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
b. MOW (MOW) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
c. MOP (MOP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
d. KONDOM (K) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
e. IMPLAN (IP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
f. SUNTIK (S) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
g. PIL (P) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
3. Jumlah Pasangan Usia Subur bukan Peserta KB
a. Hamil (H) (H)
b. Ingin Anak Segera (IAS) (IAS)
c. Ingin Anak Ditunda (IAT) (IAT)
d. Tidak Ingin Anak Lagi (TIAL) (TIAL)

PARAF KETUA KELOMPOK KB

PARAF PLKB
 1. PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD
2. ARSIP

ESERTA KB BAGI SELURUH KELUARGA

DUKAN DAN KELUARGA (SIDUGA)

HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELAYANAN

NOV DES

Seluruh Seluruh
KPS &
Tahapan Tahapan
KS I
KS KS

(31) (32) (33)

HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELAYANAN

NOV DES

Seluruh Seluruh
KPS &
Tahapan Tahapan
KS I
KS KS

(31) (32) (33)

Keterangan Cara Pengisian Formulir : R/I/PUS/13

A. Data Kelompok
1 Nama Kelompok KB : Diisi dengan nama kelompok KB dengan huruf cetak

2 Nama Ketua Kelompok KB : Diisi dengan nama ketua kelompok KB dengan huruf cetak

3 Nama PLKB : Diisi dengan nama PLKB dengan huruf cetak

4 Tahun : Diisi dengan tahun saat mengisi R/I/PUS/13

5 Provinsi : Diisi nama Provinsi dengan huruf cetak dan untuk kode Provinsi diisi oleh PLKB sesuai
dengan kode Kemendagri

6 Kabupaten/Kota : Diisi nama Kabupaten/Kota dengan huruf cetak dan untuk kode Kabupaten/Kota diisi oleh
PLKB sesuai dengan kode Kemendagri

7 Kecamatan : Diisi nama Kecamatan dengan huruf cetak dan untuk kode Kecamatan diisi oleh PLKB
sesuai dengan kode Kemendagri

8 Desa/Kelurahan : Diisi nama Desa/Kelurahan dengan huruf cetak dan untuk kode Desa/Kelurahan diisi oleh
PLKB sesuai dengan kode Kemendagri

9 RW/Dusun : Diisi dengan RW/Dusun tempat pembinaan PUS dan Peserta KB

10 RT : Diisi dengan RT tempat pembinaan PUS dan Peserta KB

B. Data Tabel
1 Nomor Kolom 1 : Diisi dengan angka yang menunjukkan nomor urut PUS yang ada di wilayah Kelompok KB
yang bersangkutan, dimulai dengan nomor urut 1 sampai dengan jumlah terakhir, baik yang
menjadi peserta KB maupun yang bukan Peserta KB

2 Nama Istri Kolom 2 : Diisi dengan nama istri yang bersangkutan

3 Nama Suami Kolom 3 : Diisi dengan nama suami dari istri yang bersangkutan

4 Umur Istri Kolom 4 : Diisi dengan angka yang menunjukkan umur istri yang bersangkutan.

5 Jumlah Anak Kolom 5 : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah anak yang bersangkutan

6 Umur Anak Terkecil Kolom 6 : Diisi dengan angka yang menunjukkan umur anak terkecil dari yang bersangkutan

7 Tahapan KS Kolom 7 : Diisi dengan Tahapan Keluarga Sejahtera yang sesuai untuk masing-masing PUS (KPS, KS
I, KS II, KS III dan KS III+)
8 Peserta Jaminan Kesehatan Nasional Kolom 8 : Diisi dengan tulisan PBI apabila PUS yang bersangkutan merupakan peserta Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) dan Penerima Bantuan Iuran (PBI), diisi dengan tulisan Bukan
PBI apabila PUS yang bersangkutan merupakan peserta Jaminan Kesehatan nasional
(JKN) dan Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) serta diisi dengan tanda silang (X) apabila
PUS yang bersangkutan bukan peserta Jaminan Kesehatan nasional (JKN)

9 Kesertaan Ber-KB Kolom 9 : Diisi dengan status kesertaan ber-KB, jika PUS yang bersangkutan peserta KB diisi kode
metode kontrasepsi sesuai dengan metode kontrasepsi yang digunakan oleh PUS
bersangkutan (IUD = I, MOW= OW, MOP= OP, Kondom= K, Implan= IP, Suntik= S, Pil=P)
dan sesuai kode tempat pelayanannya (jika tempat pelayanan di swasta kode metode
kontrasepsinya dilingkari dan jika di pemerintah kode metode kontrasepsinya tidak
dilingkari). Bagi PUS yang tidak ber-KB diisi dengan kode sesuai dengan kondisinya
(Hamil=H, Ingin Anak Segera=IAS, Ingin Anak Ditunda=IAT, Tidak Ingin Anak Lagi=TIAL)
pada kolom seluruh tahapan keluarga. Diisi tanda silang (x) apabila PUS yang
bersangkutan bukan peserta Jaminan Kesehatan nasional (JKN)

10 Hasil Pembinaan Kesertaan Ber KB Kolom 10-57 Diisi dengan kode metode kontrasepsi sesuai dengan metode kontrasepsi yang digunakan
oleh PUS bersangkutan (IUD = I, MOW= OW, MOP= OP, Kondom= K, Implan= IP, Suntik=
S, Pil=P), Bagi PUS yang tidak ber-KB diisi dengan kode sesuai dengan kondisinya
(Hamil=H, Ingin Anak Segera=IAS, Ingin Anak Ditunda=IAT, Tidak Ingin Anak Lagi=TIAL)
pada kolom seluruh tahapan keluarga. Apabila keluarga tersebut dari tahapan KPS dan KS
I, kolom KPS & KS I juga diisi sesuai dengan bulan yang bersangkutan. Pada kolom
peserta Jaminan Kesehatan Nasional.

Apabila PUS yang bersangkutan merupakan peserta Jaminan Kesehatan Nasional, maka
kode metode kontrasepsi diisi juga pada kolom sesuai dengan status penerima bantuan
iuran atau bukan penerima bantuan iuran.
10 Baris Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) Kolom 10-57 : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah Pasangan Usia Subur yang ada di wilayah
binaan Kelompok KB

11 Baris Jumlah Peserta KB Aktif Kolom 10-57 : Diisi dengan angka jumlah Peserta KB Aktif di wilayah binaan Kelompok KB

12 Baris Jumlah Peserta KB Aktif (IUD, Pemerintah Kolom 10-57 :

Mow, MOP, Kondom, Implant, Suntik Diisi dengan angka yang menunjukan jumlah peserta KB Aktif IUD, MOW, MOP, Kondom,
dan Pil) Implant, Suntik, dan Pil melalui jalur pelayanan Pemerintah
Swasta Kolom 10-57 : Diisi dengan angka yang menujukan jumlah peserta KB Aktif IUD, MOW, MOP, Kondom,
Implant, Suntik, dan Pil melalui jalur pelayanan Swasta
Total Kolom 10-57 : Diisi dengan angka yang menunjukan jumlah total peserta KB Aktif IUD, MOW, MOP,
Kondom, Implant, Suntik dan Pil
13 Baris Jumlah Pasangan Usia Subur Hamil Kolom 10-57 : Diisi dengan yang menunjukan angka jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) Hamil
(PUS) bukan Peserta KB
Ingin Anak Segera (IAS) Kolom 10-57 : Diisi dengan angka yang menunjukan jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) Ingin Anak
Segera (IAS)

Ingin Anak Ditunda (IAT) Kolom 10-57 : Diisi dengan angka yang menunjukan jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) Ingin Anak
Ditunda (IAT)
Tidak Ingin Anak Lagi (TIAL) Kolom 10-57 : Diisi dengan angka yang menunjukan jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) Tidak Ingin Anak
Lagi (TIAL)

14 Paraf Ketua Kelompok Kolom 10-57 : Diisi dengan paraf ketua Kelompok KB setelah selesai mengisi formulir ini setiap bulan

15 Paraf Sub PPKBD Kolom 10-57 : Diisi dengan paraf Ketua Sub PPKBD diwilayah yang bersangkutan setelah selesai
memindahkan data setiap bulan