PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI RAHAYU
Jln. Muara Teweh – Puruk Cahu Km. 52 Desa Sei Rahayu II Kec. Teweh Tengah 73811
NOTA PERTIMBANGAN
Kepada : Kepala UPT. Puskesmas Sei Rahayu
Dari : Koordinator KIA UPT Puskesmas Sei Rahayu
Nomor : 800/ /PKM – SR/X/2016
Tanggal : 14 Oktober 2016
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Mohon diterbitkan SPT Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka
Pelaksanaan Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi Ibu Hamil Resti a.n Ny. Desi Ratna Sari 17 tahun G6P5A0 hamil
30 minggu JTHIU Let–Lin di Desa Beringin Raya Km. 54
ISI PERTIMBANGAN
1. Peraturan Bupati Barito Utara No. 08 Tahun 2015 tentang Ketentuan Perjalanan Dinas
bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Daerah, Pegawai Negeri
Sipil dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Utara.
2. Berdasarkan DPA Program Upaya Kesehatan Masyarakat di Bidang PK Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara Tahun Anggaran 2016 dengan No. Rekening
[Link].[Link].[Link].01 maka akan dilakukan Perjalanan Dinas dalam rangka
Pelaksanaan Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi Ibu Hamil
Resti a.n Ny. Nurjanna 33 tahun G6P5A0 hamil 30 minggu JTHIU Let–Lin di Desa
Beringin Raya oleh petugas pada tanggal 21 Oktober 2016.
3. Sehubungan dengan poin 2, akan ditugaskan untuk kegiatan tersebut dengan nama
sebagai berikut :
1) Nama : DWI INDAH SAFITRI, [Link]
NIP : 19900306 201101 2 002
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I II/d
Jabatan : Bidan Pelaksana Pustu Beringin Raya
4. Berkaitan dengan hal tersebut di atas kami mohon bantuan Bapak agar berkenan
menandatangani SPT untuk yang bersangkutan.
5. Atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Koordinator KIA/KB
UPT Puskesmas Sei Rahayu,
RETNO ENDAH PURWANI, [Link]
NIP. 19851006 200903 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI RAHAYU
Jln. Muara Teweh – Puruk Cahu Km. 52 Desa Sei Rahayu II Kec. Teweh Tengah 73811
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094/ /SPT/DAK-NF/PKM – SR/X/2016
DASAR : 1. Peraturan bupati Barito Utara No 9 Tahun 2016 Tanggal 1 April 2016 Tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Utara.
2. Keputusan Bupati Barito Utara No. 188.44/106/2015 Tentang Standar Biaya
Perjalanan Dinas di Lingkup Pemerintah Kabupaten Barito Utara.
MEMERINTAHKAN :
KEPADA :
1. Nama : Dwi Indah Safitri, [Link]. Keb
NIP : 19900306 201101 2 002
Pangkat / Gol. : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Koordinator Gizi UPT Puskesmas Sei Rahayu
UNTUK : Melaksanakan Perintah Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan
Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi Ibu Hamil
Resti a.n Ny. Nurjanna 33 tahun G6P5A0 hamil 30 minggu JTHIU Let–Lin di
desa Beringin Raya Kecamatan Teweh Tengah Kabupaten Barito Utara.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lama penugasan selama 1 ( satu ) tanggal 21 Oktober 2016.
2. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas tersebut kepada Kepala UPT
Puskesmas Sei Rahayu.
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sei Rahayu II
Pada tanggal : 21 Oktober 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS SEI RAHAYU
KECAMATAN TEWEH TENGAH
RIZAL EFFENDI, [Link], MM
Penata (III/c)
NIP. 19760507 199502 1 002
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh.
2. Kepala Bagian TU/ Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara.
3. Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara.
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI RAHAYU
PUSKESMAS PEMBANTU BERINGIN RAYA
Jln. Muara Teweh – Puruk Cahu Km. 54 Desa Beringin Raya Kec. Teweh Tengah 73811
LAPORAN PERJALANAN DINAS
Beringin Raya, 21 Oktober 2016
Kepada
Nomor : Yth. Kepala UPT Puskesmas Sei Rahayu
Lampiran : 1 (satu) Eks
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas di –
Sei Rahayu II
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dwi Indah Safitri, [Link]
NIP : 19900306 201101 2002
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I II/d
Jabatan : Bidan Pelaksana Pustu Beringin Raya
Sesuai dengan SPT No. 094/ /SPT/DAK–NF/PKM – SR/X/2016 tanggal 21
Oktober 2016 ditugaskan melaksanakan Perintah Perjalanan Dinas dalam Daerah
dalam rangka Pelaksanaan Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi Ibu Hamil Resti a.n Ny. Nurjanna 33 tahun G6P5A0 hamil 30 minggu
JTHIU Let–Lin di desa Beringin Raya, selama 1 (satu) hari, dengan ini
menyampaikan Laporan Perjalanan Dinas sebagai berikut :
1. Telah dilaksanakannya Perjalanan Dinas sesuai SPT
2. Memberikan penjelasan terlengkap akan kondisi yang dihadapi oleh ibu,
mengajak ibu dan keluarga untuk melakukan P4K guna terperoleh ibu dan bayi
sehat selamat.
3. Fotocopy buku KIA dan stiker P4K terlampir.
Demikian laporan ini disampaikan kepada Bapak mohon mengetahui dan petunjuk
lebih lanjut.
PELAPOR
1. Dwi Indah Safitri, [Link] (............................................)