PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
KECAMATAN TOROH KECAMATAN TOROH
DESA SINDUREJO DESA SINDUREJO
DUSUN KEDUNGMULYO DUSUN KEDUNGMULYO
KETERANGAN KETERANGAN
SURAT ----------------------- SURAT -----------------------
PENGANTAR PENGANTAR
Nomer: 145 / / / 201 Nomer: 145 / / / 201
Yang bertandatangan di bawah ini Kami Ketua RT.07, RW:04 Menerangkan Yang bertandatangan di bawah ini Kami Ketua RT.07, RW:04 Menerangkan
bahwa : bahwa :
Nama : ......................................................................Lk/Pr Nama : ......................................................................Lk/Pr
Tempat / Tgl. Lahir : ................................................................................. Tempat / Tgl. Lahir : .................................................................................
Kewarganegaraan & Agama : Indonesia / Islam / Kristen .................................... Kewarganegaraan & Agama : Indonesia / Islam / Kristen ....................................
Pekerjaan : ............................................................................... Pekerjaan : ...............................................................................
Tempat Tinggal : Dusun Kedungmulyo RT.07/RW04 [Link] Tempat Tinggal : Dusun Kedungmulyo RT.07/RW04 [Link]
Kabupaten : Grobogan Propinsi : Jawa Tengah Kabupaten : Grobogan Propinsi : Jawa Tengah
Surat bukti diri: KTP : ....................................................................... Surat bukti diri: KTP : .......................................................................
Maksud / keperluan : ............................................................................ Maksud / keperluan : ............................................................................
................................................................................... ...................................................................................
................................................................................... ...................................................................................
Berlaku mulai : .....................................s/d..................................... Berlaku mulai : .....................................s/d.....................................
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkempetingan. Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkempetingan.
Sindurejo,tgl .........................201 Sindurejo,tgl .........................201
Tanda Tangan Pemegang Ketua RT 07 Tanda Tangan Pemegang Ketua RT 07
(....................................) (.....................................) (....................................) (.....................................)
MENGETAHUI MENGETAHUI
Ketua RW 04 Kepala Dusun Kedungmulyo Ketua RW 04 Kepala Dusun Kedungmulyo
(....................................) (.......................................) (....................................) (.......................................)