RUMAH SAKIT RIZANI PAITON
Jl. Raya Surabaya – Situbondo KM. 135 Sumberejo,
Paiton - Probolinggo
Telp. (0335) 773444. Fax (0335) 774556 Email : [Link]@[Link]
LEMBAR OBSERVASI PASIEN SELAMA DIRUJUK
Nama pasien :
Tempat,tanggal lahir :
No. RM :
Alamat :
Cairan
Tgl/ jam Kesadaran Tensi Nadi RR Suhu Keterangan
Masuk Keluar Total
Probolinggo,
Petugas yang merujuk
(................................)