PEMBANGUNAN JALUR GANDA ANTAR BRUMBUNG - TEGOWANU
LINTAS SEMARANG - BOJONEGORO
LEMBAR PENGAJUAN CONTOH BAHAN
KONTRAK NO : 231/SKPP J-TH/2012 CONTOH NO : PB/004/JB_Bs/JGSBj_5/ III/2012/ 001 TANGGAL : Friday, March 30, 2012
TANGGAL : Friday, March 30, 2012 KONTRAKTOR : PT. YASA POLA REMAJA KONSULTAN : [Link] YASA GUNA
SECTION : KODE : Bs
JENIS MATERIAL : Besi D 13, D16,D19,D22,D25,D32
LOKASI : JGSBj - 5
NAMA DAN ALAMAT PABRIK / SUPLIER :
PT. RIASARANA PUTRAJAYA
Jl. Tambak Aji Utara No. 4 Karang Anyar RT. 02 RW II
Tugu Semarang
SPESIFIKASI / STANDAR MATERIAL :
- SNI 07 - 2052-2002
LAMPIRAN DATA :
Certifikate of Quantity and Quality
- Spesifikasi Besi
DIAJUKAN KONTRAKTOR KOMENTAR KONSULTAN DISETUJUI SATKER
PT. YASA POLA REMAJA [Link] KONSULT KADIV TEKNIK
ARI TULUS EKO K,ST Ir. ARISTA GUNAWAN Ir. MUHAMMAD YANI
Site Maneger Team Leader NIPP. 47409
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
PEMBANGUNAN JALUR GANDA ANTAR BRUMBUNG - TEGOWANU
LINTAS SEMARANG - BOJONEGORO
LEMBAR PENGAJUAN CONTOH BAHAN
KONTRAK NO : 231/SKPP J-TH/2012 CONTOH NO : PB/003/SP_Sm/JGTJ_6/ X /2010/ 002 TANGGAL : Friday, March 30, 2012
TANGGAL : Friday, March 30, 2012 KONTRAKTOR : PT. YASA POLA REMAJA KONSULTAN : PT. DARDELA YASA GUNA
SECTION : KODE : Sm
JENIS MATERIAL : Semen
LOKASI : JGSBj - 5
NAMA DAN ALAMAT PABRIK / SUPLIER :
PT. HOLCIM INDONESIA Tbk
Jl. Gatot Subroto No. 38 Jakarta
SPESIFIKASI / STANDAR MATERIAL :
LAMPIRAN DATA :
- Material Certifikat Report
- Test data on Standar Requirements
DIAJUKAN KONTRAKTOR KOMENTAR KONSULTAN DISETUJUI SATKER
PT. YASA POLA REMAJA [Link] YASA GUNA KADIV TEKNIK
ARI TULUS EKO K,ST Ir. ARISTA GUNAWAN Ir. MUHAMMAD YANI
Site Maneger Team Leader NIPP. 47409
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
PEMBANGUNAN JALUR GANDA ANTAR BRUMBUNG - TEGOWANU
LINTAS SEMARANG - BOJONEGORO
LEMBAR PENGAJUAN CONTOH BAHAN
KONTRAK NO : 231/SKPP J-TH/2012 CONTOH NO : PB/003/SP_MDR/JGTJ_6/ X /2010/ 003 TANGGAL : Friday, March 30, 2012
TANGGAL : Friday, March 30, 2012 KONTRAKTOR : PT. YASA POLA REMAJA KONSULTAN : PT. DARDELA YASA GUNA
SECTION : KODE : MDR
JENIS MATERIAL : BETON READY MIX K -350
LOKASI : JGSBj - 5
NAMA DAN ALAMAT PABRIK / SUPLIER :
BACHING PLANT
PT. VARIA USAHA BETON , PLANT PURWOKERTO
BACHING PLANT
PT. SINAR MUTIARA SEJAHTERA
Sebelah Barat Desa Karang Jati , Kec. Tonjong Kab. Brebes , JATENG
SPESIFIKASI / STANDAR MATERIAL :
LAMPIRAN DATA :
- MIX DESIGN BETON K 300 ( SUPLAIYER)
- Hasil Uji Laboratorium
DIAJUKAN KONTRAKTOR KOMENTAR KONSULTAN DISETUJUI SATKER
PT. YASA POLA REMAJA [Link] YASA GUNA KADIV TEKNIK
ARI TULUS EKO K,ST Ir. ARISTA GUNAWAN Ir. MUHAMMAD YANI
Site Maneger Team Leader NIPP. 47409
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
PEMBANGUNAN JALUR GANDA ANTAR BRUMBUNG - TEGOWANU
LINTAS SEMARANG - BOJONEGORO
LEMBAR PENGAJUAN CONTOH BAHAN
KONTRAK NO : 231/SKPP J-TH/2012 CONTOH NO : PB/002/RB_MDR/JGTJ _6/ X /2010/ 004 TANGGAL : Friday, March 30, 2012
TANGGAL : Friday, March 30, 2012 KONTRAKTOR : PT. YASA POLA REMAJA KONSULTAN : PT. DARDELA YASA GUNA
SECTION : KODE : MDR
JENIS MATERIAL : TANAH URUG
LOKASI : BH. 1129
NAMA DAN ALAMAT PABRIK / SUPLIER :
Bukit Pandan Sari , Desa Kutamendala, Kec . Tonjong , Kab . Brebes , JATENG
SPESIFIKASI / STANDAR MATERIAL :
LAMPIRAN DATA :
- Hasil Uji Laboratorium
DIAJUKAN KONTRAKTOR KOMENTAR KONSULTAN DISETUJUI SATKER
PT. YASA POLA REMAJA [Link] YASA GUNA KADIV TEKNIK
ARI TULUS EKO K,ST Ir. ARISTA GUNAWAN Ir. MUHAMMAD YANI
Site Maneger Team Leader NIPP. 47409
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
PEMBANGUNAN JALUR GANDA ANTAR BRUMBUNG - TEGOWANU
LINTAS SEMARANG - BOJONEGORO
LEMBAR PENGAJUAN CONTOH BAHAN
KONTRAK NO : 231/SKPP J-TH/2012 CONTOH NO : PB/004/JB_GR/JGTJ_6/ X /2010/ 005 TANGGAL : Friday, March 30, 2012
TANGGAL : Friday, March 30, 2012 KONTRAKTOR : PT. YASA POLA REMAJA KONSULTAN : PT. DARDELA YASA GUNA
SECTION : KODE :
JENIS MATERIAL : PC GIRDER, TENDON , ELASTOMER BEARING
LOKASI : JGSBj - 5
NAMA DAN ALAMAT PABRIK / SUPLIER :
PT. WIJAYA KARYA BETON
PABRIK PRODUK BETON BOYOLALI
Jl. Raya Boyolali - Solo KM 4,5 Mojosongo - Boyolali
Phone : ( 0276 321138, Fax : ( 0276 ) 321136
SPESIFIKASI / STANDAR MATERIAL :
LAMPIRAN DATA :
- Sertifikat
- Hasil Uji Laboratorium
DIAJUKAN KONTRAKTOR KOMENTAR KONSULTAN DISETUJUI SATKER
PT. YASA POLA REMAJA [Link] YASA GUNA KADIV TEKNIK
ARI TULUS EKO K,ST Ir. ARISTA GUNAWAN Ir. MUHAMMAD YANI
Site Maneger Team Leader NIPP. 47409
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
PEMBANGUNAN JALUR GANDA ANTAR BRUMBUNG - TEGOWANU
LINTAS SEMARANG - BOJONEGORO
LEMBAR PENGAJUAN CONTOH BAHAN
KONTRAK NO : 231/SKPP J-TH/2012 CONTOH NO : PB/004/JB_SK/JGTJ _6/ X /2010/ 006 TANGGAL : Friday, March 30, 2012
TANGGAL : Friday, March 30, 2012 KONTRAKTOR : PT. YASA POLA REMAJA KONSULTAN : PT. DARDELA YASA GUNA
SECTION : KODE : -
JENIS MATERIAL : SIKAGROUTING
LOKASI : JGSBj - 5
NAMA DAN ALAMAT PABRIK / SUPLIER :
PT. SIKA INDONESIA
JL. Raya Cibinong - Bekasi km . 20
Limusnunggal - Cileungsi
BOGOR 16820 - Indonesia
SPESIFIKASI / STANDAR MATERIAL :
LAMPIRAN DATA :
DIAJUKAN KONTRAKTOR KOMENTAR KONSULTAN DISETUJI SATKER
PT. YASA POLA REMAJA [Link] YASA GUNA KADIV TEKNIK
ARI TULUS EKO K,ST Ir. ARISTA GUNAWAN Ir. MUHAMMAD YANI
Site Maneger Team Leader NIPP. 47409
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
PEMBANGUNAN JALUR GANDA ANTAR BRUMBUNG - TEGOWANU
LINTAS SEMARANG - BOJONEGORO
LEMBAR PENGAJUAN CONTOH BAHAN
KONTRAK NO : 231/SKPP J-TH/2012 CONTOH NO : PB/004/JB_KB/JGTJ _6/ X /2010/ 007 TANGGAL : Friday, March 30, 2012
TANGGAL : Friday, March 30, 2012 KONTRAKTOR : PT. YASA POLA REMAJA KONSULTAN : PT. DARDELA YASA GUNA
SECTION : KODE : KB
JENIS MATERIAL : Kawat Bronjong
LOKASI : BH. 1129
NAMA DAN ALAMAT PABRIK / SUPLIER :
PT. JONGKA INDONESIA
Jl. Modern Industri VIII Kav. I No. 8 Cikande , Serang , Banten
SPESIFIKASI / STANDAR MATERIAL :
LAMPIRAN DATA :
- Sertifikat Produk Penggunaan Tanda SNI
- Spesifikasi Teknik Bronjong Kawat Anyaman Mesin
DIAJUKAN KONTRAKTOR KOMENTAR KONSULTAN DISETUJI SATKER
PT. YASA POLA REMAJA [Link] YASA GUNA KADIV TEKNIK
ARI TULUS EKO K,ST Ir. ARISTA GUNAWAN Ir. MUHAMMAD YANI
Site Maneger Team Leader NIPP. 47409
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
PEMBANGUNAN JALUR GANDA ANTAR BRUMBUNG - TEGOWANU
LINTAS SEMARANG - BOJONEGORO
LEMBAR PENGAJUAN CONTOH BAHAN
KONTRAK NO : 231/SKPP J-TH/2012 CONTOH NO : PB/003/SP_MDR/JGTJ _6/ X /2010/ 008 TANGGAL : Friday, March 30, 2012
TANGGAL : Friday, March 30, 2012 KONTRAKTOR : PT. YASA POLA REMAJA KONSULTAN : PT. DARDELA YASA GUNA
SECTION : KODE : -
JENIS MATERIAL : BETON SET MIX K -175 DAN K. 350
LOKASI : BH. 1129
NAMA DAN ALAMAT PABRIK / SUPLIER :
SPESIFIKASI / STANDAR MATERIAL :
LAMPIRAN DATA :
- Hasil uji Laboratorium Teknik sipil Fakutas Teknik UNDIP Semarang
DIAJUKAN KONTRAKTOR KOMENTAR KONSULTAN DISETUJUI SATKER
PT. YASA POLA REMAJA [Link] YASA GUNA KADIV TEKNIK
ARI TULUS EKO K,ST Ir. ARISTA GUNAWAN Ir. MUHAMMAD YANI
Site Maneger Team Leader NIPP. 47409
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
PEMBANGUNAN JALUR GANDA ANTAR BRUMBUNG - TEGOWANU
LINTAS SEMARANG - BOJONEGORO
LEMBAR PENGAJUAN CONTOH BAHAN
KONTRAK NO : 231/SKPP J-TH/2012 CONTOH NO : PB/004/JB_Bb/JGTJ _6/ X /2010/ 009 TANGGAL : Friday, March 30, 2012
TANGGAL : Friday, March 30, 2012 KONTRAKTOR : PT. YASA POLA REMAJA KONSULTAN : PT. DARDELA YASA GUNA
SECTION : KODE : Bb
JENIS MATERIAL : Batu Belah
LOKASI : JGSBj - 5
NAMA DAN ALAMAT PABRIK / SUPLIER :
Desa Kebandungan , Kec . Bantar Kawung
Kab. Brebes Jawa Tengah
SPESIFIKASI / STANDAR MATERIAL :
LAMPIRAN DATA :
- Ijin Galian C
DIAJUKAN KONTRAKTOR KOMENTAR KONSULTAN DISETUJUI SATKER
PT. YASA POLA REMAJA [Link] YASA GUNA KADIV TEKNIK
ARI TULUS EKO K,ST Ir. ARISTA GUNAWAN Ir. MUHAMMAD YANI
Site Maneger Team Leader NIPP. 47409
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
PEMBANGUNAN JALUR GANDA ANTAR BRUMBUNG - TEGOWANU
LINTAS SEMARANG - BOJONEGORO
LEMBAR PENGAJUAN CONTOH BAHAN
KONTRAK NO : 231/SKPP J-TH/2012 CONTOH NO : PB/004/JB_Ps/JGTJ _6/ X /2010/ 010 TANGGAL : Friday, March 30, 2012
TANGGAL : Friday, March 30, 2012 KONTRAKTOR : PT. YASA POLA REMAJA KONSULTAN : PT. DARDELA YASA GUNA
SECTION : KODE : Ps
JENIS MATERIAL : Pasir
LOKASI : JGSBj - 5
NAMA DAN ALAMAT PABRIK / SUPLIER :
Desa Kebandungan , Kec . Bantar Kawung
Kab. Brebes Jawa Tengah
SPESIFIKASI / STANDAR MATERIAL :
LAMPIRAN DATA :
- Ijin Galian C
DIAJUKAN KONTRAKTOR KOMENTAR KONSULTAN DISETUJUI SATKER
PT. YASA POLA REMAJA [Link] YASA GUNA KADIV TEKNIK
ARI TULUS EKO K,ST Ir. ARISTA GUNAWAN Ir. MUHAMMAD YANI
Site Maneger TEAM LEADER NIPP. 47409
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
PEMBANGUNAN JALUR GANDA ANTAR BRUMBUNG - TEGOWANU
LINTAS SEMARANG - BOJONEGORO
LEMBAR PENGAJUAN CONTOH BAHAN
KONTRAK NO : 836/DTCK-TH/2010 CONTOH NO : PB/004/JB_SR/JGTJ _6/ X /2010/ 011 TANGGAL : Friday, October 29, 2010
TANGGAL : Friday, March 30, 2012 KONTRAKTOR : PT. YASA POLA REMAJA KONSULTAN : PT. DARDELA YASA GUNA
SECTION : KODE : SR
JENIS MATERIAL : SIRTU
LOKASI : JGSBj - 5
NAMA DAN ALAMAT PABRIK / SUPLIER :
Desa Kebandungan , Kec . Bantar Kawung
Kab. Brebes Jawa Tengah
SPESIFIKASI / STANDAR MATERIAL :
LAMPIRAN DATA :
- Ijin Galian C
- Hasil uji Laboratorium Teknik sipil Fakutas Teknik UNDIP Semarang
DIAJUKAN KONTRAKTOR KOMENTAR KONSULTAN DISETUJUI SATKER
PT. YASA POLA REMAJA [Link] YASA GUNA KADIV TEKNIK
ARI TULUS EKO K,ST Ir. ARISTA GUNAWAN Ir. MUHAMMAD YANI
Site Maneger Team Leader NIPP. 47409
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
PEMBANGUNAN JALUR GANDA ANTAR BRUMBUNG - TEGOWANU
LINTAS SEMARANG - BOJONEGORO
LEMBAR PENGAJUAN CONTOH BAHAN
KONTRAK NO : 836/DTCK-TH/2010 CONTOH NO : PB/004/JB_SP/JGTJ _6/ X /2010/ 012 TANGGAL : Friday, October 29, 2010
TANGGAL : Friday, March 30, 2012 KONTRAKTOR : PT. YASA POLA REMAJA KONSULTAN : PT. DARDELA YASA GUNA
SECTION : KODE : SP
JENIS MATERIAL : SPLIT
LOKASI : JGSBj - 5
NAMA DAN ALAMAT PABRIK / SUPLIER :
Desa Pangebatan, Kec . Bantar Kawung
Kab. Brebes Jawa Tengah
SPESIFIKASI / STANDAR MATERIAL :
LAMPIRAN DATA :
- Ijin Galian C
DIAJUKAN KONTRAKTOR KOMENTAR KONSULTAN DISETUJUI SATKER
PT. YASA POLA REMAJA [Link] YASA GUNA KADIV TEKNIK
ARI TULUS EKO K,ST Ir. ARISTA GUNAWAN Ir. MUHAMMAD YANI
Site Maneger Team Leader NIPP. 47409
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
PROYEK PENGEMBANGAN PERKERETAAPIAN JAWA TENGAH
REQUEST FOR INSPECTION (RFI) LOGO
(PERMOHONAN UNTUK PEMERIKSAAN)
KONTRAKTOR
NO. (Nomor RFI) TANGGAL (Tanggal Pengajuan RFI)
NO KONTRAK KONTRAKTOR ( Nama Kontraktor)
& TANGGAL
JENIS PEKERJAAN (Contoh : Pekerjaan Persiapan)
URAIAN (Contoh : Pembuatan Direksi Keet)
LOKASI (Nama Paket dan Kilometernya)
TANGGAL & WAKTU
PENGUKURAN
DIPERIKSA OLEH DISETUJUI OLEH
DIAJUKAN OLEH
INSPECTOR PROJECT ENGINEER PROJECT
(Nama Site Manager Kontraktor) (Nama Pengawas Paket) (……………………………) Ir. MUHAMMAD YANI
Site Manager Pengawas Lapangan Site Manager NIPP. 47409
URAIAN / KOMENTAR
PROYEK PENGEMBANGAN PERKERETAAPIAN JAWA TENGAH
REQUEST FOR MEASUREMENT(RFM) LOGO
(PERMOHONAN UNTUK PENGUKURAN) KONTRAKTOR
NO. (Nomor RFI) TANGGAL (Tanggal Pengajuan RFI)
NO KONTRAK KONTRAKTOR ( Nama Kontraktor)
& TANGGAL
JENIS PEKERJAAN (Contoh : Pekerjaan Persiapan)
No. Pembayaran
URAIAN (Contoh : Pembuatan Direksi Keet)
Jumlah (Satuan)
LOKASI (Nama Paket dan Kilometernya)
TANGGAL & WAKTU
PENGUKURAN
DIPERIKSA OLEH DISETUJUI OLEH
DIAJUKAN OLEH
ENGINEER PROJECT ENGINEER (QS) PROJECT
(Nama Site Manager Kontraktor) (Nama Pengawas Paket) (……………………………) Ir. MUHAMMAD YANI
Site Manager Pengawas Lapangan Site Manager NIPP. 47409
URAIAN / KOMENTAR