POLRI DAERAH SULAWESI SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMKIT BHAYANGKARA MAKASSAR

PROGRAM
PENINGKATAN MUTU
DAN
KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR

TAHUN 2018
 2

POLRI DAERAH SULAWESI SELATAN LAMPIRAN PERATURAN KARUMKIT

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN NOMOR TAHUN 2018
RUMKIT BHAYANGKARA MAKASSAR TANGGAL JANUARI 2018

PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR

A. Pendahuluan
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Setiap upaya
pelayanan medik, umumnya mengandung risiko, sebagian di antaranya berisiko
ringan atau hampir tidak berarti secara klinis. Namun tidak sedikit pula yang
memberikan konsekuensi medik yang cukup berat. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, meningkatnya tingkat pendidikan dan keadaan
sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun
mulai berubah, mutu pelayanan Rumah Sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis
medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian
pelayanannya, oleh karena itu upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien merupakan hal utama dalam manajemen Rumah Sakit.
Peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien adalah program yang
disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau, menilai dan memecahkan
masalah-masalah yang terjadi dalam pemberian asuhan kepada pasien.

B. Latar Belakang
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks padat
pakar dan padat moral. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah Sakit
menyangkut berbagai fungsi pelayanan pendidikan dan penelitian serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar pelayanan Rumah Sakit aman dan
bermutu, maka Rumah Sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional
baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu Rumah Sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses.
Pada kegiatan ini Rumah Sakit harus melakukan berbagai standar dan
prosedur yang telah ditetapkan. Oleh karena itu Rumah Sakit harus dapat menilai
 3

diri (self assessment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutannya untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang
lain, yaitu instrument mutu pelayanan Rumah Sakit yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit tidak dapat
diketahui apakah input dan proses yang dilakukan telah menghasilkan output yang
baik pula. Indikator Rumah Sakit disusun bertujuan mengukur kinerja Rumah Sakit
apakah sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan

C. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Sebagai konsep dasar dan prinsip untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.
2. Tujuan Khusus :
a. Tercapainya satu pengertian tentang upaya peningkatan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.
b. Mengetahui konsep dasar dan upaya peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar.
c. Mengetahui cara-cara atau langkah-langkah dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar.
d. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
minimal keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
e. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan di Rumah Sakit Bhayangkara
Makassar melalui indikator pelayanan Rumah Sakit

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

1. Kegiatan Pokok Program PMKP:
a. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien
b. Manajemen risiko klinis/keselamatan pasien
c. Sasaran Keselamatan Pasien
2. Rincian Kegiatan :
a. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien :
1) Penetapan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi
Penetapan prioritas kegiatan yang akan dievaluasi menggunakan
 4

metode brainstorming dengan memperhatikan faktor higk risk, high

cost dan problem prone.
2) Standarisasi asuhan klinis
Dalam standarisasi asuhan klinis berintegrasi dengan Komite Medis,
dimana dalam kegiatan standarisasi asuhan klinis ini meliputi
beberapa kegiatan, yaitu:
a) Pemilihan 5 area prioritas yang akan distandarisasi
b) Penyusunan Panduan Praktek Klinik(PPK)
c) Penyusunan panduan clinical pathway
d) Audit clinical pathway
3) Pengukuran mutu area klinis, area manajerial, international library
dan 6 sasaran keselamatan pasien.
Dalam pengukuran mutu ini meliputi beberapa kegiatan sebagai
berikut :
a) Identifikasi indikator mutu yang dimonitor oleh Rumah Sakit
b) Pemilihan indikator area klinis (IAK), indikator library measure
(ILM), indikator area manajemen (IAM) dan indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (ISKP)
c) Pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu area klinis,
manajemen dan sasaran keselamatan pasien
d) Validasi data indikator mutu klinik
e) Analisis data indikator mutu area klinis, manajemen dan
sasaran keselamatan pasien
f) Penyusunan laporan mutu ke Karumkit
4) Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang di outsourcingkan
Pengukuran unit kerja meliputi beberapa kegiatan sebagai berikut :
a) Penyusunan indikator mutu yang digunakan di unit kerja
b) Pemilihan dan penetapan indikator mutu unit kerja
c) Penyusunan prosedur pencatatan, pengumpulan danpelaporan:
(1) indikator mutu unit kerja
(2) sasaran keselamatan pasien
(3) insiden keselamatan pasien
(4) insiden lainnya(kecelakaan kerja)

d) Edukasi PIC/Penanggung jawab mutu unit kerja (pengumpul

data indikator)
 5

e) Pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu unit kerja

f) Analisis data indikator mutu unit kerja
g) Penyusunan Panduan Kontrak dan Perjanjian Kerjasama
h) Monitoring dan evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
i) Penyusunan laporan mutu unit kerja ke Karumkit
5) Penilaian kinerja staf medis (dokter, perawat/bidan dan staf klinis
yang lain) dan staf non medis.
Kegiatan penilaian kinerja ini terintegrasi dalam program kerja unit
personalia/Urmin, komite medis dan komite keperawatan. Kegiatan
yang dilakukan adalah penyusunan panduan penilaian kinerja yang
meliputi :
(1) Penilaian kinerja Rumah Sakit
(2) Penilaian kinerja Kepala Rumah Sakit
(3) Penilaian kinerja (praktik profesional) staf medis
(4) Penilaian kinerja perawat dan tenaga kesehatan lainnya
(5) Penilaian kinerja staf non medis
6) Pendidikan dan pelatihan PMKP
Kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP terintegrasi dengan bagian
Diklit Rumah Sakit Bhayangkara Makassar. Diklat PMKP
diperuntukkan untuk semua staf yang bekerja di Rumah Sakit mulai
dari pimpinan Rumah Sakit, komite PMKP, penanggung jawab
pengumpul data di unit kerja dan pengumpul data komite PMKP
serta validator.
7) Surveillance PPI
Kegiatan surveillance PPI ini terintegrasi dalam program PPI.
8) Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
9) Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
b. Manajemen Risiko Klinis/keselamatan pasien :
Kegiatan manajemen risiko sebagai berikut :
1) Penerapan manajemen risiko klinis.
2) Pelaporan dan analisis data insiden keselamatan pasien
3) Pelaksanaan dan Pendokumentasian FMEA dan rancang ulang.
4) Koordinasi kegiatan Peningkatan Mutu
5)
 6

c. Sasaran Keselamatan Pasien

1) Ketepatan Identifikasi Pasien
2) Peningkatan Komunikasi yang Efektif
3) Peningkatan Keamanan obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan risiko pasien jatuh

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

Pelaksanaan kegiatan program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar bertujuan meningkatkan mutu secara
keseluruhan dan mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses
klinis maupun lingkungan fisik. Adapun rangkaian kegiatan yang akan dilakukan
untuk pemantauan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien tersebut
adalah :
1. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien
a. Penetapan area prioritas yang dilakukan evaluasi
b. Melakukan pengumpulan indikator mutu unit
c. Melakukan pemilihan indikator mutu kunci dari indikator mutu unit yang
terkumpul dengan metode brain storming dan berdasarkan high risk, high
volume dan problem prone
d. Pengelompokan indikator mutu kunci ke dalam area Klinik, area
manajemen, sasaran keselamatan pasien
e. Pemilihan indikator International Library Measure
f. Standarisasi asuhan klinis
g. Pengukuran mutu area klinis, manajemen dan sasaran keselamatan pasien
h. Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang di outsoursingkan
i. Penilaian kinerja staf medis (dokter/perawat/bidan dan tenaga kesehatan
lainnya) dan staf non medis
j. Pendidikan dan pelatihan PMKP kepada seluruh staf
k. Surveilance PPI yang berkoordinasi dengan Komite PPI
l. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien serta sasaran keselamatan pasien
2. Manajemen risiko klinis/keselamatan pasien
a. Menegakkan Konteks
1) Membentuk organisasi manajemen risiko
 7

2) Membuat Program Manajemen risiko klinis

b. Asesmen Risiko
1) Identifikasi Risiko
2) Analisa Risiko
3) Evaluasi Risiko
c. Pengelolaan Risiko
1) Pengendalian Risiko
2) Pembiayaan Risiko
d. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
(IKP)
e. Penyusunan Panduan/kerangka kerja Risk Manajemen
f. Pelaporan dan analisis data insiden keselamatan pasien (analisa risk
grading dan FMEA)
g. Pelaksanaan dan Pendokumentasian FMEA dan rancang ulang
3. Sasaran Keselamatan Pasien
a. Ketepatan Identifikasi Pasien
1) Membuat kebijakan dan Penetapan identifikasi pasien :
Rumah Sakit Bhayangkara Makassar menggunakan 2 identitas, yaitu
nama pasien dan tanggal lahir, nama ibu kandung apabila lupa/tidak
tahu tanggal lahir
2) Sosialisasi kebijakan dan penetapan identifikasi pasien
3) Implementasi pemasangan gelang identitas sesuai kebijakan Rumah
Sakit
4) Monitoring prosedur pelaksanaan identifikasi pasien
5) Pasien dilakukan identifikasi pada saat:
a) Sebelum pemberian obat, darah atau produk darah
b) Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis
c) Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur
b. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
1) Membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon
2) Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan
telepon
3) Implementasi kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan
telepon
 8

4) Monitoring pelaksanaan kebijakan dan/atau prosedur komunikasi efektif

yaitu perintah lisan dan telepon
5) Prosedur komunikasi efektif sebagai berikut :
a) Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah
(Tulis)
b) Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan
dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah
(Baca/read back)
c) Mengkorfirmasi apa yang sudah ditulis dan dibaca ulang
d) Melakukan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melaluii
telpon kepada pemberi perintah dengan meminta tandatangan dan
nama terang pemberi perintah
c. Peningkatan Keamanan obat yang perlu diwaspadai
1) Membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk membuat daftar obat-obat
yang perlu diwaspadai
2) Membuat kebijakan dan/atau prosedur proses identifikasi, menetapkan
lokasi, pemberian label dan penyimpanan elektrolit konsentrat
3) Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur obat-obat yang perlu
diwaspadai
4) Implementasi kebijakan dan prosedur obat-obat yang perlu diwaspadai
5) Monitoring pelaksanaan kebijakan dan/atau prosedur daftar obat-obat
yang perlu diwaspadai
6) Kebijakan obat-obat yang perlu diwaspadai sebagai berikut:
a) Elektrolit konsentrat tidak boleh berada di unit pelayanan pasien
kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk
mencegah pemberian yang kurang hati-hati
b) Elekrolit konsentrat boleh berada di IGD, kamar operasi dan ruang
perinatologi
c) Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien
harus diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi
ketat (restricted)
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
1) Membuat kebijakan dan/atau prosedur tentang penandaan lokasi
operasi (site marking)
 9

2) Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur penandaan lokasi operasi (site

marking)
3) Implementasi kebijakan dan/atau prosedur penandaan lokasi operasi
(site marking)
4) Monitoring pelaksanaan penandaan lokasi operasi
5) Kebijakan penandaan lokasi operasi :
a) Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus termasuk
sisi (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau
mulitiple level (tulang belakang) kecuali lokasi operasi yang sudah
jelas lokasinya seperti Sectio Caecaria, luka yang sudah jelas,
organ dalam (jantung, usus dll)
b) Penandaan lokasi operasi dengan memberikan tanda O (lingkaran),
inisial nama dan tandatangan dokter operator didekat lokasi operasi
c) Membuat suatu form cecklist untuk memverifikasi penandaan lokasi
operasi saat preoperasi
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
1) Membuat kebijakan dan/atau prosedur tentang hand hygiene yang
mengadopsi/menyesuaikan dengan petunjuk hand hygiene dari WHO
2) Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur hand hygiene
3) Implementasi kebijakan dan/atau prosedur hand hygiene
4) Monitoring pelaksanaan hand hygiene
f. Pengurangan risiko pasien jatuh
1) Rumah Sakit menerapkan asesmen awal pasien risiko jatuh dan
asesmen ulang bila ada indikasi
2) Sosialisasi asesmen risiko jatuh
3) Implementasi asesmen risiko jatuh dengan memasang gelang
berwarna kuning dan memberi tanda risiko jatuh pada tempat tidur
pasien yang berisiko jatuh
4) Monitoring pelaksanaan asesmen risiko jatuh

F. Sasaran
Sasaran program Peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien yang
akan dicapai adalah sebagai berikut :
1. Hasil dari penetapan prioritas kegiatan yang akan dievaluasi adalah :
a. Indikator Area Klinis :
 10

1) Asesmen pasien :
 Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam
pasien di ruang Rawat Inap tercapai 0 %
2) Pelayanan Laboratorium :
Angka ketidaktepatan waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium
pemeriksaan darah rutin dan kimia darah dalam waktu bersamaan di
rawat jalan
3) Pelayanan Radiologi dan Diagnostic imaging :
 Angka kejadian kegagalan pemeriksaan foto Thorax tercapai,
kerusakan foto ≤ 2%
4) Prosedur Bedah
 Angka ketidaklengkapan pengisian formulir surgical safety
checklist tercapai 0%
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
 Angka ketidaktepatan waktu pemberian injeksi antibiotik di
ruang rawat inap tercapai 0%
6) Kesalahan medikasi (medication error) dan kejadian nyaris cedera
(KNC)
 Angka Ketidaktepatan peresepan obat tercapai 0%
7) Penggunaan Anaestesi dan sedasi
 Angka ketidaklengkapan pengisian informed concent anaestesi
tercapai 0%
8) Penggunaaan darah dan produk darah
 Angka Keterlambatan pelayanan darah tercapai ≤ 5%
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik
 Angka ketidaktepatan waktu penyediaan dokumen rekam
medis rawat jalan tercapai 0%
10) Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
 Angka capaian indikator PPI yang meliputi phlebitis, ISK, ILO,
VAP, HAP dan decubitus, masing-masing indikator tersebut
tercapai ≤ 1,5 %
b. Indikator Area manajemen
1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien
 Angka tidak terlayaninya resep obat Trihexyphenidyl (THD)
 11

pasien BPJS di klinik Psikiatri tercapai 0%

2) Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
 Angka ketidaktepatan waktu pelaporan surveilans dan KIA ke
dinas Kesehatan Kota Makassar 0%
3) Manajemen risiko
 Angka kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (APS)
tercapai ≤1%
4) Manajemen penggunaan sumberdaya
 Utilisasi ruang VVIP tercapai 90%
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
 Angka Ketidakpuasan pasien rawat inap terhadap pelayanan
administrasi pulang di ruang rawat inap VIP Merak, Maleo dan
Cendrawasih tercapai ≥ 20 %
6) Harapan dan kepuasan staff
 Angka ketidakpuasan perawat ICU tercapai ≤ 20%
7) Demografi pasien dan diagnosis klinis
 Demografi 10 penyakit terbanyak di Rawat Inap Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar
8) Manajemen keuangan
 Angka Ketidaktepatan waktu pemberian informasi tentang
tagihan pasien rawat inap VIP Merak, Maleo dan Cendrawasih
tercapai ≤ 20%
9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf
 Angka ketidakpatuhan pemakaian APD di instalasi laundry
tercapai 0%
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1) Ketepatan identifikasi pasien
 Angka ketidaktepatan pemasangan gelang identitas tercapai
0%
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
 Angka ketidaktepatan Verifikasi dan tandatangan dokter pada
verbal order dalam kurun waktu dalam 24 jam tercapai 0%
 12

3) Peningkatan Keamanan obat yang perlu diwaspadai

 Angka tidak dilaksanakannya double check pada obat golongan
elektrolit konsentrat tinggi tercapai 0%
4) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
 Angka ketidaktepatan penandaan lokasi operasi pada semua
kasus operasi termasuk sisi (laterality), multiple struktur atau
multiple level tercapai 0 %
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Angka ketidakpatuhan hand hygiene perawat Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar tercapai ≤ 20%
6) Pengurangan risiko jatuh
 Angka tidak terpasangnya gelang kuning pada pasien yang
berisiko jatuh tercapai 0%
2. Audit medis pelaksanaan PPK-CP di 5 area prioritas tercapai 80%
3. Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang di outsourcingkan
a. Adanya penetapan indikator mutu unit kerja
b. Adanya SPO tentang pencatatan, pengumpulan, analisis dan pelaporan
data indikator mutu unit kerja
c. Tercapainya target indikator mutu unit kerja sesuai profil indikator yang
ditetapkan
d. Adanya panduan kontrak dan perjanjian kerjasama
e. Terlaksana evaluasi kontrak dan perjanjian kerjasama secara berkala
setiap akan perpanjangan kontrak dan perpanjangan kerjasama
4. Penilaian kinerja staf klinis (dokter,perawat/bidan dan staf klinis yang lain) dan
staf non klinis
a. Adanya panduan penilaian kinerja
b. Monitoring penilaian kinerja staf klinis dan non klinis di Rumah Sakit
terlaksana tiap tahun
5. Pendidikan dan pelatihan PMKP
a. Adanya Program diklat PMKP
b. Terlaksananya diklat PMKP
6. Surveillance PPI
 Terlaksananya surveillance PPI sesuai target pencapaian program Komite
PPI
 13

7. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 Terlaksananya pencatatan dan pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu
Pelayanan dan Keselamatan Pasien secara kontinyu setiap bulan dari tiap
unit yang ada di Rumah Sakit
8. Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 Terlaksananya monitoring dan evaluasi kegiatan Peningkatan Mutu
Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit tiap 3 bulan, 6 bulan
dan 1 tahunan.

G. Scedule (jadwal) Pelaksanaan kegiatan

TAHUN 2018
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Rapat Komite Mutu dan
1. X X X X X X X X X X X X
Keselamatan Pasien
Penetapan SK Mutu dan
3. X
Keselamatan Pasien
Penyusunan Program
6. Komite Mutu dan X
Keselamatan Pasien
Pelaksanaan/Implementasi
seluruh kegiatan program
7. X X X X X X X X X
Mutu dan Keselamatan
Pasien di unit
Pengumpulan data
9. X X X X X X X X X
indikator mutu unit
Pengumpulan Insiden
10. Keselamatan Pasien X X X X X X X X X X
Rumah Sakit
Pengumpulan data
11. indikator mutu Rumah X X X X X X X X X X
Sakit
Validasi data indikator
12. X X X X
mutu Rumah Sakit
Analisa capaian indikator
13. mutu unit dan indikator X
mutu Rumah Sakit
Analisa Insiden
14. Keselamatan Pasien X X
Rumah Sakit
Evaluasi Mutu dan Insiden
15. X
Keselamatan Pasien
Tindak Lanjut Terhadap
16. X X X X X X X X X X X
Insiden Keselamatan
 14

TAHUN 2018
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pasien

Pembuatan laporan
pelaksanaan program
17. X X X X
Mutu dan Keselamatan
Pasien ke Karumkit
Pembuatan laporan
pelaksanaan program
18. Mutudan Keselamatan X X
Pasien kepada
Kabiddokkes

H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya

1. Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.
a. Harian (laporan dari Unit).
b. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien)
c. Triwulan (laporan dari unit kerja, komite Mutu dan Keselamatan Pasien
kepada Kepala Rumah Sakit)
d. Tahunan (laporan dari unit kerja, komite Mutu dan Keselamatan Pasien
kepada Kepala Rumah Sakit)
2. Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :
a. Laporan langsung kepada Sub Komite Mutu / Karumkit (secara teratur
dan insidentil).
b. Rapat kerja unit
c. Rapat kerja bulanan
d. Rapat komite-komite
e. Rapat koordinasi

I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar ini tentunya diharapkan menjadi program yang
berkesinambungan dan memberikan kontribusi positif terhadap kinerja Rumah Sakit.
Untuk itu diperlukan kegiatan pelaporan dan evaluasi yang dimotori oleh komite mutu
pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Pelaporan dan Evaluasi indikator mutu dan keselamatan pasien adalah untuk
menilai indikator mutu dan keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan dapat
meningkat.
 15

1) Petugas pencatatan dan pengumpul data adalah penanggungjawab pengumpul

data pada unit pelayanan yang sudah ditunjuk
2) Pada akhir bulan penanggungjawab pada unit rawat inap & kebidanan
menyerahkan hasil Formulir Sensus Harian dan memasukkan data indikator
mutu unit/Rumah Sakit kepada Kepala Bagian Unit yang kemudian diteruskan
ke Sekretaris/PIC Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
3) Data dikumpulkan dan hasil rekapitulasi dilaporkan kepada Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit membuat
analisa dan memberikan rekomendasi-rekomendasi. Selanjutnya melaporkan
hasil rekapitulasi tersebut berikut analisanya kepada Kepala Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar
5) Agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat melihat
kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk
tabel dan grafik

Menyetujui,

KEPALA PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

dr. ARTHUR TAMPI

BRIGADIR JENDERAL POLISI